2.1.2　脑动脉瘤手术治疗及临床问题

对于已破裂的动脉瘤，临床上通常采用动脉瘤夹闭术和血管内介入疗法对患者进行救治。动脉瘤夹闭术是外科医生在显微设备的帮助下，打开患者颅骨，使用动脉瘤夹在瘤颈口进行夹闭［5］。血管内介入疗法是从股动脉或桡动脉入路，借助导管、微导管和导丝，在DSA的指引下，将弹簧圈、支架或血流导向装置等栓塞装置，输送到动脉瘤处，以促进动脉瘤内血栓形成，减少血流对动脉瘤内壁的冲击，进而达到治疗的目的。如图2-1所示，脑动脉瘤的手术治疗方案除外科显微手术外，现在流行的血管内介入治疗方案大致可以分为三种模式：①弹簧圈栓塞：单纯使用弹簧圈填充动脉瘤内腔，适用于小型的、动脉瘤颈部狭窄的动脉瘤。②支架辅助弹簧圈栓塞：在动脉瘤内腔内填充弹簧圈的基础上，再在动脉瘤载瘤动脉中释放一个支架，覆盖动脉瘤瘤颈处，主要作用是防止弹簧圈逃逸到动脉中阻塞血管。③血流导向装置：在动脉瘤载瘤动脉中释放一个密网孔型的支架，减缓动脉瘤内部的血流速度，促进动脉瘤内部血栓化及瘤颈口的内皮化。其他的治疗方案还有WEB球笼等［6］。

图2-1　脑动脉瘤的四种常见治疗方案［7］(https://www.daowen.com)

对于未破裂的动脉瘤，医生也可视其危险程度等因素综合考虑，判断是否进行干预，通常的干预手段与破裂动脉瘤的方式类似。开颅手术治愈率高，且复发率低，但创伤大、恢复慢，很多患者尤其是高龄患者由于自身患有其他疾病、健康状况较差等问题，并不适合开颅手术［1］，随着血管内介入治疗技术的普及，以及相关介入器械的进步，创伤小、恢复快，同时治愈率也较高的血管内介入治疗在临床上得到了更加广泛的应用。

自1990年代初Guglielmi推出电解脱的铂金弹簧圈系统［8］以来，脑动脉瘤的血管内介入疗法已经得到了长足的发展，发展出了弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置三种主要的手术模式，也有很多新的器械被应用到临床上［7］。然而血管内介入疗法依然存在一定的问题和局限性：首先，血管内介入治疗存在一定的复发风险，具体表现为动脉瘤再生长或再出血［9］，栓塞不完全和动脉瘤颈部较宽是复发的重要风险因素［10］。对于最大径大于15 mm的大型动脉瘤（15～25 mm）和巨型动脉瘤（大于25 mm），常伴随有瘤内血栓和瘤颈口钙化等问题，显微手术夹闭很难直接封闭瘤颈口［11］，弹簧圈栓塞和支架辅助弹簧圈栓塞都需要填充大量的弹簧圈，带来医疗成本和手术时间的明显增加，且填充物会有长期的占位效应，压迫脑组织，可能带来头晕、头疼等后遗症［12］。采用网孔较密的血流导向装置可以提高动脉瘤栓塞效果，但由于囊状动脉瘤常出现在动脉分叉处，过密的网孔又有可能会阻塞侧支血管，影响大脑部分功能［13］。在弯曲复杂的血管中，支架的植入可能会存在贴壁不良的问题，即支架丝未能紧贴血管内壁，而是悬在血管中间，一方面贴壁不良会使得支架难以内皮化——被内皮细胞覆盖成为人体血管的一部分。作为一种人体血液内环境的外来物，未能完成内皮化的支架丝，会持续与血液接触，引发凝血和再狭窄等问题；另外，在支架丝与血管壁之间的狭小空间内，血液流速慢、流场复杂，可能会形成细小的血栓，流入下游更细小的血管，引发脑梗。

因此，如何优化手术方案、提高动脉瘤栓塞成功率、降低复发率，以及寻找到能够平衡或兼顾动脉瘤栓塞效果和侧支血管供血的支架网孔密度，是临床上亟待解决的问题，也是脑动脉瘤介入器械开发研究的重点。受试验和观察手段的限制，这些问题单纯从临床角度难以进行深入的探究，计算机仿真的快速发展为解决这些问题带来了新的可能。