3.1.2　主动脉夹层手术治疗及临床问题

根据主动脉夹层病发状况，选择相对应的治疗方法。急性Stanford A型夹层目前主要是以传统开放手术治疗为主，腔内治疗为辅，而急性非复杂性Stanford B型夹层则一般情况下以药物保守治疗为主。若是夹层进展导致病情演变为复杂性主动脉夹层时，则应考虑尽早手术治疗［4］。具体情况还要根据患者的年龄、手术方法的难易、手术并发症情况及手术生存率与生存率来进行选择。新的治疗方法为近些年发展起来的腔内介入治疗即支架植入术，它具有创伤小的优点，术后3 d内未出现明显并发症即可出院，较开放手术具有恢复周期短、术后并发症概率低、疗效确切、便于开展等优点。

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）通过覆盖主动脉夹层近心端破口，即封堵夹层内膜破裂口，防止血液继续流向假腔，扩张主动脉真腔，从而达到恢复真腔血供、促使假腔血栓化及主动脉重塑的作用［5-6］。TEVAR自1999年首次用于治疗主动脉夹层以来，因其较传统开放手术具有微创、并发症少、早期疗效安全有效等优点，目前已被推荐成为治疗B型主动脉夹层的主要治疗方法［7］，其治疗过程如图3-2所示。从图3-2a可见，腹主动脉造影显示真腔狭小，腹腔干及右肾动脉起自假腔，肠系膜上动脉起自真假两腔，左肾动脉起自真腔；从图3-2b可见，主动脉弓正位造影显示弓上三分支血流通畅，双侧椎动脉对称显影；从图3-2c可见，主动脉弓侧位45°造影显示假腔紧贴左锁骨下动脉，并向下降胸主动脉累及；从图3-2d可见，标记左颈总动脉、左锁骨下动脉开口及主动脉弓小弯侧拐点，导入Gore c-TAG人工血管内支架，支架覆膜部分定位于左锁骨下动脉开口中点处释放；从图3-2e可见，再次主动脉弓侧位45°造影显示支架定位良好，血流通畅，假腔消失，未见明显内漏；从图3-2f可见，再次腹主动脉T12造影显示腹主动脉血流通畅，假腔显影较前明显变缓。

图3-2　B型夹层胸主动脉腔内修复术手术过程(https://www.daowen.com)

然而具有显著优势的同时，覆膜支架在植入使用过程中也常出现一些问题，如支架未能完全释放或者支架强行撑开血管，撕裂划伤血管壁出现新发破口；支架弯曲变形使覆膜褶皱无法完全贴附血管壁或者因过度褶皱产生裂缝而形成内漏；部分患者在术后出现逆行性A型夹层等［89］，如图3-3所示。

图3-3　覆膜支架植入后出现逆行性A型夹层