原始病案记录质量评价

一、原始病案记录质量评价

原始病案记录可采用抽查方式，现场抽取10～15份病案进行以下相关核查。

1.完整性

原始资料应符合国家规划要求的数据资料登记或录入完整，没有缺漏项。

内容：参照第二章第三节。

评价指标：空漏项占应填项比例超过5％，则视为不合格病案。

2.准确性

原始资料填报的数据应符合《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》填写要求，数据间符合逻辑关系。如：身份证号是否为18位，第7～14位数是否与出生年月日相符；手机号码是否为11位；治疗方案是否记录正确。

评价指标：不准确项≥1项则视为不合格病案。

3.一致性

核查原始资料与网络登记资料是否一致，将现场抽取的纸质病案与网络登记资料核对。(https://www.daowen.com)

内容：病案号、诊断结果、治疗方案、基本信息等所有内容需一致，若出现不一致情况，及时核查并修改为正确信息，保证原始资料与网络登记资料一致。

评价指标：纸质病案与网络病案中不一致项≥1项则视为不合格病案。

4.真实性

核查原始资料是否真实，现场抽取纸质病案5份，入户或电话随访核查患者检查情况、服药情况、入户随访情况等信息的真实性。

内容：

（1）检查情况：需核实患者就诊时是否进行过痰检和胸部影像学检查，治疗2月末、5月末、疗程结束时是否进行随访检查，随访检查项目、随访检查结果是否与病案记录一致。

（2）服药情况：核实患者服药是否与治疗方案相符；询问上一次取药日期、服药的天数、现在药品的余量，并与原始记录中取药服药记录比对查看是否一致；服药中出现过不良反应或停药情况是否与病案记录一致。

（3）随访情况：询问患者是否接受过村医入户或电话随访，了解随访频率，是否与随访表记录信息一致。

评价指标：真实情况与病案记录不符≥1项则视为不合格病案。