五、治疗
PHN的治疗及效果非常复杂和多变，到目前仍然没有任何一种方法能够缓解一些非常顽固的带状疱疹后遗神经痛，只有采用合理的综合治疗方法，才能有效地缓解患者的剧烈疼痛，改善患者的生存质量。
（一）药物治疗
药物治疗是基本、常用的方法。选择用药应根据具体患者的病情特点，合理搭配，联合用药，以减少不良反应，并依据治疗反应及时调整给药方案。
1.局部药物治疗
（1）利多卡因贴剂：5%的利多卡因贴剂能相对快速地缓解疼痛，且其全身吸收少，不需增加剂量，无严格的禁忌证和相互作用。Rowbotham等对PHN患者局部使用利多卡因，发现其可使PHN患者有中度以上的疼痛缓解。Davies等总结了5%的利多卡因贴剂用于治疗疱疹疼痛的疗效认为：5%的利多卡因贴剂能够有效地缓解带状疱疹后遗痛尤其是痛觉超敏，且具有较少的全身不良反应和其他药物的相互作用。因其良好的安全性和有效性已经成为治疗带状疱疹后遗痛的一线药物。
（2）辣椒碱制剂：辣椒碱的化学名称为香草壬酰胺，是由茄科植物辣椒的成熟果实中提取的天然生物碱，与初级神经末梢细胞膜上的香草醛受体结合，拮抗神经肽P物质，影响神经肽P物质的合成、释放和储藏，影响疼痛刺激的传递。此外，辣椒碱尚有促进局部血液循环的作用，改善外周神经的组织代谢和营养供给，从而减轻局部的病理反应。辣椒碱在治疗PHN中尤为重要，因为C纤维通过释放P物质，从而引起了神经源性炎症和化学性疼痛，因此辣椒碱通过抑制P物质的产生而抑制神经源性炎症和减轻化学性疼痛，此外，在大剂量时辣椒碱还可使这些神经元脱敏。临床研究也证实了辣椒碱较安慰剂可暂时减轻PHN的疼痛。
2.抗抑郁药
目前，被用于治疗PHN的抗抑郁药主要包括三环类抗抑郁药和新型的抗抑郁药。三环类抗抑郁药可分为仲胺类和叔胺类。仲胺类是相对选择地抑制去甲肾上腺素再摄取，药物主要是去甲替林和地昔帕明。叔胺类是通过对去甲肾上腺素和5-羟色胺平衡的抑制，常用的为阿米替林和丙咪嗪，它们有抗胆碱的不良反应。新型的抗抑郁药也是通过对去甲肾上腺素和5-羟色胺平衡的抑制，但无典型的三环类药物的抗胆碱的不良反应，主要包括文拉法辛和度洛西汀。有研究显示，对去甲肾上腺素和5-羟色胺都有作用的抗抑郁药似乎对PHN的效果更好。阿米替林仍是治疗PHN最有效的药物。有研究表明，三环类抗抑郁药的镇痛作用并不依赖于它们的抗抑郁作用，它们的有效剂量也小于治疗抑郁时的剂量。
Hempenstall等对抗抑郁药治疗PHN的系统性回顾性研究发现，对于三环类抗抑郁药，其不良反应较轻微，主要是头晕、镇静和抗胆碱作用（口干、便秘），且其更容易出现在上调剂量时。地昔帕明还有出现左束支传导阻滞的报道。
3.抗癫痫药（或抗惊厥药）
抗癫痫药能够增加抑制性神经递质，减少兴奋性神经递质，调节阳离子通道的传导，目前，最常用于治疗PHN的抗癫痫药主要是加巴喷丁和普瑞巴林。
加巴喷丁是最早用于神经源性疼痛的抗癫痫药，它在结构上类似GABA，是一种参与疼痛调节和传导的神经递质，其确切作用机制尚未明确。目前认为主要是结合到电压门控Ca2+通道的α28亚单位，从而抑制脊髓背角神经元谷氨酸的释放而发挥作用。加巴喷丁不在肝内代谢，未发现与其他药物之间有相互作用，因此被认为是一种相当安全的药物。其镇痛效果呈剂量依赖性。Rowbotham在一项历时8周的多中心、随机、双盲研究中，对229例带状疱疹后遗痛患者进行治疗，结果显示加巴喷丁治疗带状疱疹后遗痛有效。患者加巴喷丁最大量达3600 mg/d，疼痛评分（11分Likert标度）明显下降（从6.3下降到4.2）（P＜0.001）（而对照组从6.5下降到6.0），睡眠质量得到改善，第二次疼痛评分也明显降低（P＜0.001）。大多数患者对加巴喷丁耐受，常见不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调、水肿。
普瑞巴林是最近在中国获准上市的新药，性质与加巴喷丁相似，治疗带状疱疹后遗痛效果优于加巴喷丁，血药浓度较快达到目标水平，而不良反应较少。其确切机制尚不明确，应该与加巴喷丁类似。
4.镇痛药
中枢性镇痛药如曲马朵，可用于治疗轻中度的PHN。一项随机对照研究证实口服曲马朵控释片（平均滴定剂量275.5 mg/d）对PHN有明显的疗效。
对于重度疼痛的患者，可使用麻醉性镇痛药。有人推荐在需要时可每6小时予以30～60 mg可待因。在控制PHN时，一些研究显示阿片类药物如羟考酮和吗啡，与安慰剂比较可明显地减轻疼痛，不良反应主要包括恶心、便秘、镇静和食欲下降。
5.NMDA受体阻滞剂
NMDA是一种涉及中枢和外周疼痛通路有关的复杂性受体，可维持神经元的兴奋性，对神经损伤后疼痛的发生和维持有促进作用。氯氨酮可部分阻滞NMDA受体，对PHN起到止痛效果，但它可能产生比较严重的不良反应，如疲劳、眩晕等；右美沙芬有止痛作用，但小剂量产生的止痛作用不能持久；美沙酮既可阻滞NMDA受体，也具有阿片样止痛作用，是一种具有潜在治疗价值的药物。
6.其他药物
（1）糖皮质激素：早期小剂量应用糖皮质激素可减少PHN的发生，但对病程较长者疗效欠佳，且糖皮质激素的禁忌证和不良反应较多。
（2）利多卡因：被提倡用于治疗许多类型的慢性神经源性疼痛，包括PHN，结果令人兴奋。然而，还缺乏口服抗心律失常药治疗带状疱疹后神经痛的疗效的权威性研究。
（3）神经妥乐平：可通过激活疼痛的下行抑制系统、抑制缓激肽的游离等达到止痛效果，还可通过扩张外周血管，加速神经损伤修复。赵华等的研究发现神经妥乐平10.8 U/d使PHN明显改善，并具有快速起效、长时间止痛的作用。
（二）神经阻滞治疗
1.脊神经阻滞
神经根受累是带状疱疹后神经痛的一个典型特点，在早期使用感觉神经阻滞可减轻疼痛。神经阻滞主要用于带状疱疹后神经痛的诊断和预后的判断，尤其是在神经毁损前作为一种判断预后的方法。
2.交感神经阻滞
交感神经阻滞可减轻疼痛，尽管效果是暂时的，可能在短于2个月的神经痛患者中获得较好的疗效。星状神经节和三叉神经干的阻滞常用于治疗三叉神经带状疱疹。
3.硬膜外阻滞
硬膜外注入皮质醇对各种腰骶PHN有效。硬膜外阻滞可用于治疗C5节段以下的带状疱疹。
（三）神经毁损治疗(https://www.daowen.com)
对于PHN患者，神经毁损主要是针对周围神经、脊神经、脊神经后根和半月神经节及交感神经节，常在预测性阻滞显示有效时才进行神经毁损。常用的毁损方法可分为物理性毁损和化学性毁损。
1.化学性毁损
化学性毁损包括50%的乙醇、95%的乙醇和6%的苯酚。应用乙醇发生神经炎的可能性高于苯酚，这与穿刺针位置不正确或药物泄漏在感觉神经周围有关。作用的时间可从几天到几年，通常为2～6个月。
2.物理性毁损
目前，国外使用最为广泛的一种物理毁损方法是射频毁损，通过电流致神经纤维治疗性热损伤，破坏神经纤维而阻断神经冲动的传导。很多学者认为射频毁损比化学性神经毁损要优越，因为后者的扩散不易预测，阻滞范围不易控制，而射频损伤面积较小，易于控制。脉冲射频的射频针尖的温度控制在38～42℃，不仅避免了高温对神经的热损伤，而且不影响神经信号的传导，具有微创、镇痛迅速、疗效确切、不良反应少等其他传统治疗方法无法比拟的优点，为疼痛治疗开辟了广阔的应用前景。射频毁损不仅可用于外周神经，还可用于脊髓中的传导束（如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团）来治疗某些顽固性疼痛。
（四）物理治疗
1.微波治疗
微波具有增加局部血液循环，加速新陈代谢，降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛。
2.激光治疗
常用氦-氖亚激光治疗，早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生。氦-氖亚激光可增强机体细胞和体液免疫功能，激活单核巨噬细胞系统，增强白细胞吞噬功能，具有抗感染消肿等作用；使激肽、5-HT等致炎致痛物质活性降低，激活内源性吗啡样抗痛物质，整合中枢神经的痛觉信号起到镇痛作用。
物理治疗无痛苦，方法简便，患者顺应性强。
（五）神经调控治疗
1.经皮神经电刺激（TENS）用小波宽、低强度电刺激，兴奋初级有髓传入神经纤维（A纤维），在脊髓背角激活抑制环路，减少C纤维的伤害感受性冲动的传导。对PHN有一定的疗效。
2.脊髓电刺激（SCS）对PHN也有一定的疗效。若疼痛位于肢体，疗效较好；若疼痛位于躯干，疗效较差。
3.运动皮层刺激可用于治疗颜面部PHN，有效率为60%～70%。
4.中枢靶控输注系统植入术对PHN也有一定的疗效，尤其是随着可乐定、罗哌卡因等对神经源性疼痛有效的药物的使用，该治疗在PHN中的应用将有更广阔的前景。
（六）心理治疗
PHN患者均可伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，而这些心理障碍又会在不同程度上加重患者的疼痛，只有进行有效的心理治疗，才能减轻患者的疼痛。心理治疗方法包括认知行为治疗、松弛治疗、操作行为治疗、生物反馈治疗。对于疼痛所导致的复杂性心理问题，近年来，许多临床研究表明，认知行为治疗对慢性疼痛有较好的治疗效果。
认知行为疗法的目的不仅局限于减轻患者的疼痛，同时通过改变患者对己、对人或对事的看法来改变疼痛造成的心理问题，提高患者的生命质量。
目前，临床常用的认知行为疗法的技能训练主要有解决问题、放松练习、注意力训练等。
1.解决问题
让患者把生活中的各种问题按急缓程度排序，家庭、职业、人际关系、娱乐、经济状况、身体健康。这样患者就会意识到疼痛只是生命中需要解决的一个问题而不是生命的决定因素，从而降低患者对疼痛的恐惧和焦虑，进而增强了康复信心。
2.放松练习
这是一种通过自我调整训练，由身体放松而引起整个身心放松，从而消除紧张的行为训练技术。要求患者交替收缩或放松自己的骨骼肌，同时体验自身肌肉的紧张和松弛程度及有意识地去感受四肢和躯体的松紧、轻重、冷暖的程度，从而取得放松的效果。目前，放松疗法种类繁多，学习放松术的途径也不是唯一的，要根据不同患者的不同需要选择一种更行之有效的放松疗法。
3.注意力训练
对刺激的注意程度同样是影响疼痛的重要因素。当注意力高度集中于某事时，意识对疼痛的警觉减少，疼痛也随之降低。因此，注意力转移可以减轻疼痛。首先，告诉患者：可以在某一段时间把注意力集中在某一特定事件上（可以举“选择电视频道”的例子；我们一次只能关注一个频道，注意力好比遥控器）。其次，当患者能够很好地控制注意力时，接下来就要指导患者进行注意力转移训练：想象自己处于一个美丽安静的环境中或鼓励其描述过去的成功经历，并与患者一同分享成功的快乐，分散其对于疼痛的关注从而减轻疼痛。
PHN的治疗到目前为止不甚满意，患者异常痛苦，目前许多学者将目光投向对PHN的预防。
目前，值得肯定的是早期应用抗病毒药物可抑制病毒控制炎症的发展，缩短疗程，降低PHN的发病率。常用药物包括阿昔洛韦、万乃洛韦和泛昔洛韦。阿昔洛韦能降低新皮损的形成，加速旧皮损的愈合，并且多数研究表明其益于降低PHN的发生率。新近更多的Meta分析证明阿昔洛韦能够显著缓解带状疱疹急性期疼痛。万乃洛韦和泛昔洛韦亦有相似的研究，均证实能够加速皮损的愈合，明显减轻带状疱疹急性期疼痛，能够减少PHN的发生率，缩短PHN的病程。抗病毒药物原则应在皮疹出现的72小时内给药，在前驱期或皮疹出现48小时内给药效果更佳。亦有研究认为早期应用抗病毒药物能降低疱疹急性期疼痛、缩短疱疹急性期，但并不能预防疱疹。
此外，还有研究显示VZV疫苗对PHN有一定的预防作用。2005年Oxman等研究认为Oka/Merck疫苗不但能够减少疱疹急性期症状，而且还能显著降低PHN的发生，提示疫苗可能预防PHN的发生。另外，急性带状疱疹康复期患者的血清抗体可有效抑制VZV的增生，缓解病情，并可能降低PHN的发生。
（王 鑫）