癌性疼痛的神经破坏性阻滞疗法
（一）基本问题
大多数癌性疼痛患者经三阶梯方案治疗原则，疼痛缓解率更加提高；但是，临床上仍有癌性疼痛患者镇痛效果不满意，而不得不考虑其他控制癌性疼痛的方法。另外，有部分癌性疼痛患者在严格应用“三阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食、有药物禁忌；不能耐受镇痛药物等原因，无法充分接受“三阶梯方案”的治疗，迫切需要缓解癌性疼痛的其他方法。这类无法接受“三阶梯方案”或用“三阶梯方案”治疗无效的癌性疼痛称为顽固性癌性疼痛或难治性癌性疼痛，占癌性疼痛患者的10%～20%。由于对顽固性癌性疼痛治疗的多方面进展，如癌症疼痛治疗的三阶梯方案的推广，口服阿片类药物剂型的改进，椎管内镇痛和脊髓镇痛技术的应用增多，目前需要采用神经破坏性治疗的病例已减少。对镇痛药物反应相当好的患者中，没有必要考虑应用神经破坏治疗技术。
神经破坏性阻滞的需求，在没有上述诸方面条件的地方，如广大农村地区，顽固性癌性疼痛患者难以获得口服阿片类药物，而且药物价格也很高，破坏性神经治疗经常会更需要。
一个局限性的破坏性措施总比全身应用阿片类药物要好些。患者会发现，少用吗啡而多用阻滞药物的好处多些，因为阻滞药物的镇痛质量要比吗啡好得多，患者使用阿片类药物后，一方面难以承受药物的不良反应；另一方面由于行动受到限制，生活质量也很低。
由于某些原因，阿片类药物的作用被夸大了，许多治疗医师认为阿片类药物可以治疗一切癌性疼痛，甚至有人把“三阶梯方案”神仙化。事实上，癌性疼痛是非常复杂的，不是单一性质的简单痛，而是由多种不同性质疼痛组成的复杂痛。阿片类药物对癌性疼痛中的某些成分是难以控制的。例如，阿片类药物对于癌性疼痛引起的神经病性疼痛无效。这也是世界卫生组织提出的通过推广“三阶梯方案”，“在2000年实现癌症患者无痛”的目标难以成功的原因之一。
当患者可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可挡时，在疼痛明显缓解后，中等程度的焦虑通常亦会明显减轻，而且患者可讲出恐惧和担心。癌症对患者的影响通常是破坏性的，痛苦既可由疾病引起，也可由其治疗引起，而且痛苦不仅局限于躯体征状。为了确定痛苦的根源，需要从心理学上来评价患者，并询问未解决的问题。癌性疼痛可扩展到对社会及私人生活各方面的威胁，患者不仅承受着疾病和治疗对其外貌及各种能力的影响，而且患者对未来的理解也是痛苦的。当无法迅速缓解疼痛时，患者的病情可急剧恶化。此时，一个局限性的神经破坏性措施会比全身痛使用阿片类药物效果更佳。
放射治疗引起的急性神经痛对阿片类药物治疗无效，属阿片类药物不反应性疼痛。对于此类患者，采用神经破坏性措施就显得非常重要。
神经病性疼痛是由周围神经系统（PNS）或中枢神经系统（CNS）的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎均伴有感觉的改变。根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。神经病性痛是目前为大家所接受的术语。如前所述，神经病的定义是神经功能障碍或病理改变，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性痛是一种神经病性痛。神经压迫性痛在肿瘤患者中十分常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。如果一个患者存活时间足够长，可逆性神经压迫性病变会转变为不可逆的神经损伤。
神经压迫性痛是按神经支配的皮区分布的，可能还有其他一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。神经压迫性痛对阿片类药物治疗不敏感，在使用神经破坏性措施的同时，可以应用糖皮质激素作为辅助镇痛药物。
交感神经持续性痛（SMP）是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。在肿瘤患者中，SMP在下肢更为常见。典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴结肿大，并经常与颈部或直肠肿瘤有关。除寒冷可以加重疼痛外，患者还可能会有肌肉疲劳和无力的病史。在疾病晚期，常常可以看到一侧下肢疼痛、皮肤冰凉，并伴有交感神经过度活动的其他现象，这比自主交感神经切断术后所致的“热足”更为常见。
如果怀疑为交感神经持续性痛，就应采用局部麻醉药进行交感神经阻滞，这不仅能够明确诊断，而且能够缓解症状，使局部麻醉药的维持时间更长久。如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且不良反应较小的治疗方法。
癌骨转移是骨痛的常见原因，肺癌、乳腺癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械压迫变形或化学递质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。由于骨痛是阿片类药物半反应性疼痛，神经破坏性治疗更为必要。
由于晚期癌症患者忍受着剧烈的疼痛，身心状况恶化，甚至自杀或寻求“安乐死”。这种临床现状，呼唤在“三阶梯方案”之上构筑另一个有效的治疗“阶梯”，使顽固性癌性疼痛患者平静地走向生命的终点。神经破坏性措施应能有效地治疗顽固性癌性疼痛，能为衰弱的晚期癌性疼痛患者所接受，可作为“三阶梯方案”的有效补充。一般来讲，10%以上的癌性疼痛患者需要采用神经破坏措施。
由于大量口服阿片类药物和硬膜外间隙置管反复注入局部麻醉药和阿片类药存在许多缺点，治疗癌性疼痛的神经破坏性措施以破坏作用长久的神经阻滞为主要方法，即采用化学药物使与疼痛有关的神经组织变性，以获得较长时间的持续性镇痛效应。对于生存时间较长的患者，疼痛复发时可再次治疗。使用的方法主要有周围神经阻滞，神经根阻滞、蛛网膜下隙阻滞、交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞、垂体破坏术、神经外科手术控制癌性疼痛等方法，基本上可满足顽固性癌性疼痛患者的镇痛需求。
当应用药物治疗效果不佳时，神经破坏性阻滞几乎是患者的唯一选择。神经破坏性阻滞的方法多种多样，应根据患者的具体情况来加以选择。在X线透视引导下穿刺并造影确认穿刺针的位置，可使神经破坏性阻滞的安全性大大提高。在治疗前应充分向患者及其家属说明有关事项，取得理解并办理手术前签字手续，以避免纠纷。在应用神经破坏性阻滞治疗后效果不佳时，多与选择方法不妥和操作技术不熟练有关，疼痛治疗医师不应该一遇到困难就抱怨这种方法不好。熟练掌握有关知识和操作技术需要长时间的努力和训练。
（二）周围神经破坏性阻滞
癌症引发的疼痛较局限，应用药物治疗效果不佳时，使用不同浓度的酚、乙醇、多柔比星和丝裂霉素溶液阻滞周围神经，常可获得满意的治疗效果。该治疗可在门诊或患者的家中进行，主要适用于疼痛较为局限或采用其他方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经阻滞等。具体的神经阻滞操作方法请参见有关书籍。周围神经破坏性阻滞的操作方法与一般性周围神经阻滞相同，只是在应用局部麻醉药试验性阻滞后，确定好部位及阻滞的范围，再给予神经破坏性药物，以获得长时间的周围神经阻滞。周围神经单次破坏性阻滞的有效镇痛时间为16～94天，平均镇痛时间为30.4天。其中许多患者临终时无疼痛。主要不良反应为注射部位肿胀、阻滞区麻木及乏力。
对于范围较为局限的癌性疼痛患者，可应用神经破坏药物选择性阻滞与癌性疼痛有关的周围神经，从而缓解癌性疼痛。优点是操作简单，除少数复杂的周围神经阻滞需要在X线透视引导下穿刺，并造影确认穿刺针的位置，大多数治疗在门诊或患者家中即可进行。缺点是镇痛作用时间较其他神经破坏性阻滞方法短。
（三）神经根破坏性阻滞
主要是使用乙醇和酚制剂进行神经根破坏性阻滞。少数病例可使用多柔比星（阿霉素）和丝裂霉素溶液，这些病例是指疼痛的部位有肿瘤侵蚀，使用多柔比星和丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。
注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。大多需要在X线透视引导下穿刺并造影，确认椎间孔位置后，再注入药液。操作技术熟练后多可在门诊或患者家中进行。在椎旁注射的对比剂，可经椎间孔进入硬膜外间隙，有时经一个点注药可同时阻滞同侧的3～5个神经根。单次阻滞的镇痛时间为19～120天，平均镇痛时间为46.1天。如果能够准确穿刺，应注意调整药物的剂量、浓度及注药速度，很少发生严重的运动神经功能障碍。部分患者在颈或腰神经根阻滞后可出现肢体乏力、活动不灵便和麻木等。
（四）蛛网膜下隙阻滞
1.基本问题
蛛网膜下隙应用酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间均优于局部神经阻滞和神经根阻滞。虽然应用此方法控制癌性疼痛有效，但需要有经验的麻醉医师进行操作。目前酚甘油阻滞比较常用，可做蛛网膜下隙注射，方法基本同无水乙醇，只是体位完全相异。根据病例统计，镇痛效果优者占50%～60%，良者占21%～30%，差者占18%～20%。镇痛效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法具有密切的关系。作用持续时间，优者疼痛完全缓解在1个月以上，良者疼痛完全缓解短于1个月或疼痛减轻超过1个月，差者仅缓解数日或无效。大多数报道的疼痛缓解时间为2周至3个月，少数患者可持续4～12个月。神经破坏性阻滞偶尔有失败者，其原因有时难以解释，或许与解剖学及生理学因素有关。在笔者所随访的患者中，镇痛效果良好的（临终前无疼痛）占58%，较好的（残余疼痛，仅服用非甾类抗感染药物即可达到无痛）占26%，其余的效果较差或短期内复发。单次阻滞的镇痛作用时间为21～27天，平均镇痛作用时间为94.3天。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。治疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，大多在1周内减轻或消失。可有一过性头晕，头痛多在数日内消失。
2.蛛网膜下隙乙醇阻滞法
使患侧的脊神经后根处于最高点，利用轻比重乙醇在蛛网膜下隙脑脊液内上浮的特性，将其注射后集中到脊神经后根（感觉根），而不影响脊神经前根（运动根）。注射的部位最好是在脊神经根刚离开脊髓的部位，此处为较细的小根，乙醇能发挥最大作用。在脊神经后根进入硬脊膜之前，乙醇的浓度仍足以破坏脊神经后根，故在此处注射药物仍是较好选择。
1）操作技术：患者取侧卧位，患侧在上。于此体位下做脊椎穿刺，脑脊液能自动流出。待穿刺成功后，旋转穿刺针的针尖斜面向患侧，患者改为侧俯卧位，与手术台呈45°，患侧在上。缓慢注射乙醇，以减少扩散，此时药液借轻比重上浮至蛛网膜下隙上部，集中在患区脊神经根，从而达到最佳的阻滞效果。注药后需测定皮肤的触觉和痛觉，判断阻滞范围是否准确和有无异常表现，必要时调整体位再继续注药。一般0.5 mL乙醇可阻滞2个脊髓节段，疼痛区域范围较广的患者，需行多点穿刺，但用药量应控制在2 mL以内，以避免累及脊神经前根或阻滞范围过广导致循环系统抑制。注药后保持原体位30分钟，目的也是减少乙醇的扩散，使高浓度的乙醇充分作用于欲阻滞的脊神经根。注入乙醇后，受损神经的分布区可出现灼痛或感觉异常，持续数秒，逐渐减弱。拔除穿刺针之前，注入少量生理盐水冲洗穿刺针内腔，以防止残存于穿刺针针腔内的乙醇在拔针过程中遗留在穿刺径路的组织内而造成刺激性疼痛。拔针后观察1～2小时，如果循环系统不稳定，需静脉输液维持血压，无异常情况后将患者送回病房，继续卧床18～24小时，密切观察。
2）注意事项。(https://www.daowen.com)
（1）穿刺点应选择在疼痛脊神经分布区中点的椎间隙。
（2）由于胸段蛛网膜下隙狭窄，从蛛网膜到软膜成年人也只有2～3 mm，故穿刺针抵达硬膜外间隙后应谨慎推进，以免穿刺时损伤脊髓。
（3）在L3～4椎间隙以下穿刺较为容易，且不会损伤脊髓，但此处的脊神经根是垂直向下，聚集成束，形成马尾，注射乙醇后，在感觉丧失的同时，有膀胱和直肠括约肌受累、排尿困难及大便失禁的可能性。
（4）双侧疼痛时一般是先施行一侧阻滞，待2～3天后阻滞平面固定和病情稳定后再阻滞对侧。如果需同时进行两侧阻滞，在穿刺成功后可将患者置于俯卧位，使疼痛节段处于最高点，注入的乙醇即可散布到两侧的后根。
3.蛛网膜下隙注射酚甘油溶液
临床应用的酚系配成5%～7.5%的甘油溶液。酚甘油溶液为重比重液，在脑脊液中酚甘油溶液下沉，到达神经组织，酚与神经具有亲和性，其有效成分酚可自甘油中缓慢释放，并被神经组织摄取，从而实现破坏性阻滞。
1）操作技术：患者取侧卧位，疼痛侧在下。于该体位下做脊椎穿刺，脑脊液能自动流出。穿刺成功后，旋转穿刺针的针尖斜面朝向患侧，患者改为侧俯卧位，则一侧脊神经后根处于最低点，与手术台呈45°，疼痛侧在下。缓慢注射酚甘油，因开始注入时尚有局部麻醉作用，故受破坏的神经分布区有温热感和针刺感，并可测出阻滞平面。酚的浓度在脑脊液中逐渐降低，在此期间应将患者保持在原体位60分钟，以使阻滞部位固定在所需要的镇痛范围，治疗后患者应保持平卧12小时。
2）适应证：蛛网膜下隙神经破坏性阻滞适合较局限的躯体性疼痛、鞍区疼痛，尤其是已放置保留导尿管的患者。对肢体痛，可能导致肢体无力或轻瘫，应慎重。
3）并发症。
（1）蛛网膜下隙穿刺固有的并发症，如头痛，还有较少见的神经损伤、感染与化学性蛛网膜炎。
（2）神经破坏药对与疼痛传导无关神经纤维的损伤作用，如运动麻痹、括约肌功能丧失、触觉与本体感觉受损，以及感觉异常所带来的不适感。一般说，这种并发症短期内可恢复。感觉异常与神经痛的发生率为0.3%～4%。
并发症持续的时间，28%的患者在3天内所有并发症均恢复，23%的患者1周内恢复，21%的患者1个月，9%的患者4个月，仅有18%的患者持续4个月以上。
（五）硬膜外间隙神经破坏性阻滞
1.基本问题
硬膜外间隙阻滞系将神经破坏药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比较，硬膜外间隙阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，而且效果确切；与蛛网膜下隙阻滞相比较，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，而且因神经破坏药不直接接触神经根，系在硬脊膜外发挥作用，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下隙阻滞时小，但其效果却不如蛛网膜下隙阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。
此法适用于双侧广泛性疼痛的患者。由于在硬膜外间隙不容易控制药物的流向，难以准确控制阻滞范围，不适合局限性疼痛者。脊神经的前、后根通过硬膜外间隙时，在椎间孔处汇合，故硬膜外间隙注药不能单纯破坏后根。但采用适宜浓度的神经破坏药，如5%～15%的酚甘油，可阻滞感觉神经的传导，而运动神经功能不受或很少受影响。其临床应用较蛛网膜下隙阻滞少。
2.硬膜外间隙酚甘油阻滞法
（1）操作技术：患者取侧卧位，疼痛侧在下方。选择与疼痛中心相对应的脊神经及棘突间隙为穿刺点，常规硬膜外间隙穿刺，正中法为宜。确认穿刺针的针尖在硬膜外间隙后，注入1%～2%的利多卡因5 mL作为试验剂量，观察5分钟，无蛛网膜下隙阻滞的征象后，将穿刺针的针尖斜面转向疼痛侧，缓慢注入7.5%～10%的酚甘油溶液，按每对脊神经根需用2 mL计算，1次注入3～6 mL，10～15分钟疼痛逐渐消失。此溶液黏稠，可稍加温后再注入。硬膜外间隙所用酚甘油浓度为15%～25%时，能有效地控制某些癌性疼痛。效果较好，但肢体无力或轻瘫，以及膀胱或直肠括约肌麻痹的发生率增加。虽为时短暂，持续不恢复者极少，仍不可不慎。
拔除穿刺针后，单侧疼痛者置患者于背侧斜卧位，与手术台呈45°，疼痛侧在下；双侧疼痛者置患者于仰卧位，均保持体位1小时。密切测量血压、呼吸，有异常者立即处理。回病房后继续保持卧位18～24小时，并及时观察患者。
（2）适应证：主要适用于颈、腰膨大部以外的脊神经分布区的癌性疼痛。
（3）镇痛效果：镇痛有效期为1～3个月，有的数日后疼痛复发。硬膜外间隙置管法可重复注药，以增强其效果。
（4）并发症：主要有暂时性下肢麻痹、体位性头晕、大小便障碍等，一般均能恢复。
（5）应用注意事项：注入酚甘油后，有一过性痛觉消失平面过宽现象，一般1～2小时后疼痛消失平面缩小到2～3个脊髓节段。此时应注意维持血压、呼吸的平稳，尤其是年老体衰者。大多在6小时以内出现明显的镇痛效果，个别患者需12小时以上才达到最佳镇痛作用。注药后1～3天可能出现腐蚀性脊神经痛，可给予镇痛药物进行治疗。镇痛效果不明显者，应在1周后重复阻滞。
酚甘油黏稠，很难经硬膜外导管注射，酚盐水溶液则较易。采用连续法或多点穿刺注射6%的酚盐水溶液，每次1～5 mL。此种溶液的镇痛作用起效较快，1～2分钟发挥作用。注射酚后2～3天应每日测定平面，必要时追加。2～3周效果比较满意，逐渐恢复后再重复注射。
3.硬膜外间隙乙醇阻滞法
硬膜外间隙穿刺后先注射1%的利多卡因3～5 mL，间隔5分钟后再注射无水乙醇5 mL，观察处理方法与硬膜外间隙酚甘油阻滞法大致相同，其效果有时不确定，必要时间隔一定时间尚可重复注射。无水乙醇的流向难以控制，易发生阻滞区域不在计划区内的情况，临床少用。
（王 鑫）