经肛门置入异物
（一）概述
1.发病对象
多由非正常性行为引起，患者多见为0～50岁男性。偶有外伤造成异物插入，体内藏毒，或因排便困难用条状物抠挖过深难以取出等，极少数为医疗操作遗留。
2.异物种类
多为条状物和瓶状物，种类繁多，曾见于临床的有按摩棒、假阳具、黄瓜、衣架、茄子、苹果、雪茄、灯泡、圣诞饰品、啤酒瓶、扫帚、钢笔、木条等，也有因外伤插入的钢条，极少数情况为医源性纱布、体温计等。
（二）临床表现
异物部分或全部进入直肠，造成肛门疼痛，腹胀，直肠黏膜和肛门括约肌损伤者有疼痛及出血，若导致穿孔可出现剧烈腹痛、会阴坠胀、发热等症状，合并膀胱损伤者有血尿、腹痛、排尿困难等症状。一部分自行取出异物的患者，仍有可能出现出血和穿孔，此类患者往往羞于讲述病因，可能为医师诊断带来困难。较轻的异物性肛管直肠损伤，由于就诊时间晚，多数发生局部感染症状。
（三）诊断
1.体格检查
由于患者多羞于就医，就医前多自行反复试图取出异物，就医后也可能隐瞒部分病史，因此体格检查尤为重要。腹部体检有腹膜炎体征者，应怀疑穿孔和腹腔脏器损伤，肛门指诊为必需项目，可触及异物，探知直肠和括约肌损伤情况。
2.辅助检查
体格检查怀疑穿孔可能时，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比值升高有助于帮助判断。放射学检查尤为重要，腹部立卧位X线片可显示异物形状、位置，CT有助于判断是否穿孔及发现其他脏器损伤。
（四）治疗
1.处理原则
（1）对直肠异物病例首先需明确是否发生直肠穿孔，向腹腔穿孔将造成急性腹膜炎，腹膜返折以下穿孔将引起直肠周围间隙严重感染。X线腹平片可显示异物位置和游离气体，可帮助诊断穿孔。若患者出现低血压，心动过速，严重腹痛或会阴部红肿疼痛，发热，体查发现腹膜炎体征，X线腹平片存在游离气体，可诊断为直肠穿孔。应立即抗休克和抗生素治疗，尽快完善术前准备，放置尿管，急诊手术。若病情稳定，生命体征正常，但不能排除穿孔，可行CT检查以协助诊断。此类穿孔通常发生于腹膜返折以下，CT可发现直肠系膜含气、积液，周围脂肪模糊。当异物被取出或进入乙状结肠，行肛门镜或肠镜检查可明确乙状结肠直肠损伤或异物位置。
（2）对于没有穿孔和腹膜炎，生命体征稳定的患者，大多数异物可在急诊室或手术室内取出。近肛门处异物可直接或在骶麻下取出。对远离肛门进入直肠上段或乙状结肠的异物不可使用泻剂和灌肠，这可能造成直肠损伤，甚至可能将异物推至更近端的结肠，可尝试在肛门镜或肠镜下取出，否则只能手术取出异物。
（3）取出异物后，应再次检查直肠，以排除缺血性坏死或肠壁穿孔。(https://www.daowen.com)
（4）应当指出的是，直肠异物患者中同性恋者较多，为HIV感染高危人群，在处理直肠异物尤其是尖锐异物时，医务人员应注意自身防护。
2.经肛异物取出
多采用截石位，有利于暴露肛门，而且便于下压腹部，以助取出异物。
使直肠和肛门括约肌放松是经肛异物取出的关键，可以用腰麻、骶麻或静脉麻醉，配合充分扩肛，以利于暴露和观察。如果异物容易被手指触到，可在扩肛后使用Kocher钳或卵环钳夹持住异物，将其拉至肛缘取出。之后需用乙状结肠镜或肠镜检查远端结肠和直肠有无损伤。直肠异物种类很多，需根据具体情况设计不同方式取出。
（1）钝器：如前所述，在患者充分镇静、扩肛、异物靠近肛管的情况下，使用器械钳夹或手指可较为容易地取出异物。在操作过程中可要求患者协助作用力排便动作，使异物下降靠近肛管，以便取出。
（2）光滑物体：光滑物体如酒瓶、水果等不易抓取，水果等破碎后无伤害的物体可以破碎后取出，但酒瓶、灯泡等破裂后可造成损伤的物体应小心避免其破碎。光滑异物与直肠黏膜紧密贴合，将异物向下拉扯时可形成真空吸力妨碍取出，此时可尝试放置Foley尿管在异物与直肠壁之间，扩张尿管球囊，使空气进入，去除真空状态，取出异物。
（3）尖锐物体：尖锐物体的取出比较困难，而且存在黏膜撕裂、出血、穿孔等风险，需要外科医师在直视或内镜下仔细、耐心操作。异物取出后应再次检查直肠以排除损伤。
3.肠镜下异物取出
适用于上段直肠或中下段乙状结肠，肠镜可提供清晰的画面，可观察到细小的直肠黏膜损伤。有报道使用肠镜可顺利取出45%的乙状结肠异物和76%的直肠异物，而避免了外科手术。常用方法是用息肉圈套套住异物取出。使用肠镜还可起到去除真空状态的作用，适用于光滑异物的取出。成功取出异物后应在肠镜下再次评估结直肠损伤情况。
4.手术治疗
经肛门或内镜多次努力仍无法取出异物时需手术取出。有穿孔、腹膜炎等情况也是明确的手术适应证。在开腹或腹腔镜手术中，可尝试将异物向远端推动，以尝试经肛门取出。不能成功则须开腹切开结肠取出异物，之后可根据结肠清洁程度一期缝合，或将缝合处外置。若异物已导致结直肠穿孔，则按结直肠损伤处理。还应注意勿遗漏多个异物，或已破碎断裂的异物部分。
5.并发症及术后处理
直肠异物最危险的并发症是直肠或乙状结肠穿孔，接诊医师应作三方面的判断：①患者全身情况；②是否存在穿孔，穿孔部位位于腹腔还是腹膜返折以下；③腹腔穿刺是否存在粪样液体。治疗的原则是：粪便转流，清创，冲洗远端和引流。
若发现直肠黏膜撕裂，最重要的是确认有否肠壁全层裂伤，若排除后，较小的撕裂出血一般为自限性，无须特殊处理，而撕裂较大时需在麻醉下缝合止血，或用肾上腺素生理盐水纱布填塞。术后3天内应调整饮食或经肠外营养支持，尽量减少大便。
开腹取异物术后易发切口感染，对切口的处理可采用甲硝唑冲洗、切口内引流，或采用全层减张缝合关腹，并预防性使用抗生素。
若因肛门括约肌损伤或断裂导致不同程度大便失禁，需进行结肠造瘘术、括约肌修补或成形术和造瘘还纳术的多阶段治疗。
（钱国武）