（三）临床诊断
1.典型哮喘（支气管哮喘）
哮喘的诊断基于临床症状、体征和气流受限客观检测。根据2020年中国哮喘诊疗指南，哮喘的诊断标准包括以下3个方面：①具有典型的临床症状和体征；②变异性气流受限客观检测符合任何一项标准；③排除其他原因引起的气短、胸闷或咳嗽。同时，需明确哮喘的病情分级和控制水平，以便进行合理的治疗策略。
根据临床表现，哮喘可分为急性加重期、慢性持续期和临床控制期。急性哮喘加重期是指突然出现喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷或原有症状加重，以呼气量减少为特征，通常由接触过敏原、刺激物或呼吸道感染引发。慢性持续期是指每周都有不同频率和（或）程度的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。临床控制期是指4周以上无喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，1年内未出现急性发作，肺功能正常的患者。
在治疗初期评估哮喘的严重程度，对帮助患者选择合适的药物治疗非常重要（表19-1）。根据白天和夜间哮喘症状的频率以及肺功能检查的结果，慢性持续性哮喘的严重程度可分为间歇性、轻度持续性、中度持续性和重度持续性。哮喘急性发作的严重程度各不相同，可能持续数小时或数天，偶尔会在几分钟内危及生命。因此，对病情进行适当的评估是必要的，以便进行及时有效的紧急治疗。
表19-1 病情严重程度的分级
2.不典型哮喘
临床上还存在着无喘息症状、无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。(https://www.daowen.com)
（1）咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）。
咳嗽变异性哮喘常常以反复的咳嗽为主要表现，没有典型的喘息和气促等哮喘特征，但在可变气流受限的客观检查中可以发现相应的病理改变。夜间哮喘和凌晨4点左右的咳嗽加重也是咳嗽变异性哮喘的常见特点。
对于轻度哮喘患者，在发作间期可能没有典型的症状，然而重度哮喘或病情加重时会出现呼吸困难、胸闷、可闻及的哮鸣音和咳嗽等症状。而且，许多哮喘患者在夜间容易出现呼吸困难和咳嗽，这种情况称为夜间哮喘，可能会导致患者睡眠不好，影响日常生活和工作。
体征包括哮鸣音、奇脉（在吸气期间收缩压下降＞10mmHg）、呼吸急促、心动过速和呼吸费力（使用颈部和胸骨上［辅助］肌肉，呈直立姿势，缩唇-吹笛样呼吸，不能说话）。呼气时相延长，吸呼比大于1∶3。哮鸣音在吸气相及呼气相均出现或只在呼气相出现。严重气管收缩者因严重气流受限可能出现哮鸣音消失。
（2）胸闷变异性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA）。
胸闷变异性哮喘（CTVA）是我国的学者发现并定义的其他哮喘类型；《支气管哮喘防治指南（2020年版）》定义CTVA为“胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷”。支气管哮喘的病理生理学改变主要为气道壁炎症导致的气道平滑肌痉挛，因此患者反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，而胸闷变异性哮喘患者的气道多发生潜在或轻微的病理生理改变，尚未发生明显的气管痉挛以及黏膜水肿充血，因此不会出现明显的哮喘样临床表现，呼吸功能异常是导致胸闷的主要原因。CTVA被认为是不典型哮喘的一种亚型，与哮喘的发病机制一致，但存在程度上的不同。
胸闷变异性哮喘的特点是以胸闷为唯一的临床表现，没有典型的哮喘表现，如喘息、呼吸困难、咳嗽等。肺部听诊没有哮鸣音，但有气道高反应性和可逆性气流受限，以及典型的哮喘病理变化，用吸入性糖皮质激素（ICS）或ICS加长效β2-受体激动剂治疗有效。虽然40年前Farr等人就提到“胸闷是哮喘的唯一症状”，但CTVA是我国沈华浩教授、李雯教授及其团队发现并命名的国际上另一种临床类型的哮喘，其主要特征是胸闷，可发生于任何年龄。该类型哮喘的临床症状不典型，临床诊断困难，病程长且反复发作，如不积极治疗，可发展为典型哮喘，如治疗不当，会严重影响患者的健康。因此，我们必须积极研究本病的发病机制和诊断标准，并进行及时、正规的治疗。
CTVA诊断标准包括：胸闷是唯一或主要的症状，持续时间≥8周，没有典型的哮喘症状，如喘息、气促或慢性咳嗽；肺部听诊时可能无哮鸣音，但支气管激发试验和支气管舒张试验结果阳性，即吸入支气管舒张剂后呼气容积（FEV1）增加＞12％且绝对值＞200mL；此外，呼气峰流量的每日昼夜平均变异率（至少连续7d的每日PEF昼夜变异率之和/总天数7）＞10％，或呼气峰流量的周变异率＞20％也可以作为CTVA的诊断标准之一；平喘药物、支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗方法对CTVA也有效；在确诊CTVA之前，需要排除其他疾病引起的胸闷，如心血管、消化、神经精神等疾病。因此，在诊断和治疗CTVA时，需要进行全面的临床评估和辅助检查，以充分理解患者的病情和制定最有效的治疗方案。