西医治疗方案
1.治疗目标与一般原则
哮喘的治疗目标是达到良好的症状控制，维持正常的活动水平，并尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。
治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案，并定期随访、监测，根据患者控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。
哮喘治疗方案的选择需要兼顾群体水平和患者的个体因素。在群体水平上，需要关注治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比。支气管哮喘防治指南推荐的长期治疗方案为阶梯式治疗方案，分为5级，主要通过大量随机对照临床试验和观察性研究得到的群体水平的证据，推荐用于多数哮喘患者。哮喘治疗以抗炎为基础，对气道炎症水平的监测有助于指导药物治疗方案的调整。在个体水平上，需要考虑患者哮喘的临床表型、可能的疗效差异、患者的喜好、吸入技术、依从性、经济能力和医疗资源等实际状况。
制订书面的哮喘防治计划并定期随访和监测，对于评估哮喘控制水平和适时调整治疗方案至关重要。此外，患者在长期治疗过程中需要保持良好的依从性和吸入技术，避免不必要的药物副作用和急性发作的风险。
2.常用药物治疗
1）缓解哮喘发作
此类药物的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。
（1）β2-肾上腺素受体激动剂（简称β2-激动剂）：β2-激动剂主要通过激动呼吸道的β2-受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效β2-受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非诺特罗（fenoterol），作用时间为4～6h。长效β2-受体激动剂有福莫特罗（formoterol）、沙美特罗（salmaterol）及丙卡特罗（procaterol），作用时间为10～12h。长效β2-激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强黏液-纤毛运输功能的作用。不主张长效β2-受体激动剂单独使用，须与吸入激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2-激动剂所代替。
用药方法可采用吸入，包括定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉注射。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI，每喷100μg，每天3～4次，每次1～2喷。通常5～10min即可见效，可维持4～6h。长效β2-受体激动剂如福莫特罗4.5μg，每天2次，每次1喷，可维持12h。应教会患者正确掌握MDI吸入方法。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶（spacer），雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，使用方法简单，易于配合。如沙丁胺醇5mg稀释在5～20mL溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4～2.5mg，每日3次，15～30min起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。β2-激动剂的缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药，用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2～4μg/min，易引起心悸，只在其他疗法无效时使用。
（2）抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴铵（ipratropinebromide），为胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2-受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25～75μg或用100～150μg/mL的溶液持续雾化吸入。约10min起效，维持4～6h。不良反应少，少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂如泰乌托品（噻托溴铵tiotropium bromide）作用更强，持续时间更久（可达24h）、不良反应更少。
（3）茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释茶碱，后者且因其昼夜血药浓度平稳，不良反应较少，且可维持较好的治疗浓度，平喘作用可维持12～24h，可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日6～10mg/kg，用于轻-中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6mg/kg，注射速度不宜超过0.25mg/（kg·min），静脉滴注维持量为0.6～0.8mg/（kg·h）。日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
茶碱的主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度，其安全有效浓度为6～15μg/mL。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
2）控制或预防哮喘发作
此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。
（1）糖皮质激素：由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2-受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
吸入治疗是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入1周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP或等效量其他皮质激素）在轻度持续者一般200～500μg/d，中度持续者一般500～1000μg/d，重度持续者一般＞1000μg/d（不宜超过2000μg/d）（氟替卡松剂量减半）。吸入治疗药物全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用较大剂量（＞1000μg/d）者应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应，可与长效β2-受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。
口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。然后停用，或改用吸入剂。
静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4～6h起作用，常用量100～400mg/d，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80～160mg/d）起效时间更短（2～4h）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10～30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。
（2）LT调节剂：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌的作用，可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸LT受体拮抗剂，如孟鲁司特（montelukast）10mg、每天1次。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
（3）其他药物：酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2-受体激动剂联合用药。
3.急性发作期的治疗
急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。
轻度：每日定时吸入糖皮质激素（200～500μgBDP），出现症状时吸入短效β2-受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2-受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂吸入。
中度：吸入剂量一般为每日500～1000μgBDP；规则吸入β2-激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2-受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2-受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（＜60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。
重度至危重度：持续雾化吸入β2-受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松（剂量见前）。待病情得到控制和缓解后（一般3～5d），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值＜7.20时，且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染等。
4.非急性发作期的治疗
一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案。
对哮喘患者进行哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素贯穿于整个治疗阶段。对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始，如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始。从第2步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。
其他可供选择的缓解用药包括：吸入型抗胆碱能药物、短效或长效口服β2-激动剂、短效茶碱等。除非规律地联合使用吸入型糖皮质激素，否则不建议规律使用短效和长效β2-受体激动剂。(https://www.daowen.com)
由于哮喘的复发性以及多变性，需不断评估哮喘的控制水平，治疗方法则依据控制水平进行调整。如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月后，治疗方案可以降级。通常情况下，患者在初诊后1～3个月回访，以后每3个月随访1次。如出现哮喘发作时，应在2周至1个月内进行回访。对大多数控制剂来说，最大的治疗效果可能要在3～4个月后才能显现，只有在这种治疗策略维持3～4个月后，仍未达到哮喘控制，才考虑增加剂量。对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量。大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制。
以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。
5.免疫疗法
分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。由于有60％的哮喘发病与特异性变应原有关，采用特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。例如采用标化质量（standardquality，SQ）单位的变应原疫苗，起始浓度为100SQ-U/mL，每周皮下注射1次，15周达到维持量，治疗1～2年，若治疗反应良好，可坚持3～5年。脱敏治疗的局部反应发生率为5％～30％（皮肤红肿、风团、瘙痒等），全身反应包括荨麻疹、结膜炎/鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以及过敏性休克等，有个别报道死亡者（死亡率1/10万以下），因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
除常规的脱敏疗法外，还可采用季节前免疫法，对于一些季节性发作的哮喘患者（多为花粉致敏），可在发病季节前3～4个月开始治疗，除皮下注射以外，目前已发展了口服或舌下（变应原）免疫疗法，但尚不成熟。
非特异性疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人工重组抗IgE单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘，已取得较好效果。
1）制订治疗方案
一旦确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的级别，或在两相邻级别之间建议选择高的级别，以保证初始治疗的成功率。哮喘的治疗应该根据患者情况进行个体化的选择和调整，以达到最佳的控制效果。
以下是GINA阶梯式治疗方案中各级别药物的总结：
一线治疗（轻度哮喘）：ICS，可添加LABA或LTRA。
二线治疗（中度哮喘）：中-高剂量ICS+LABA或中剂量ICS+LTRA或中剂量ICS+抗白三烯药物。
三线治疗（重度哮喘）：高剂量ICS+LABA或高剂量ICS+LTRA+LABA或高剂量ICS+抗白三烯药物+LABA，如果需要进一步增加治疗强度，则考虑生物靶向药物治疗。
需要注意的是，在治疗过程中，应该不断地评估和调整治疗方案，特别是在哮喘控制良好的情况下（控制维持至少3个月以上），可以考虑降级治疗，以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别，以避免不必要的药物使用和副作用。
2）调整治疗方案
治疗哮喘的方案调整策略是根据患者的症状控制水平和风险因素水平进行的。这包括了哮喘阶梯式治疗方案的升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。哮喘治疗级别方案中应该按需使用缓解药物以迅速缓解症状，并规律使用控制药物以维持症状的控制。对于大多数患者，数天内症状可以得到缓解，但完全的控制往往需要3～4个月，而重症哮喘和长期没有得到有效治疗的患者通常需要更长时间。
治疗方案的实施过程是由患者的哮喘控制水平所驱动的一个循环。必须进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本。需要定期对哮喘患者进行评估和随访，以确定随访频率。这取决于初始治疗级别、治疗的反应性和患者自我管理能力。通常在起始治疗后每2～4周复诊1次，以后每1～3个月随访1次。定期指导患者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制。这是可以提高哮喘患者生活质量和降低哮喘急性发作风险的重要措施。
3）针对危险因素的干预措施
哮喘危险因素的干预措施通常可分为环境干预和个体干预两类。
环境干预：主要是针对哮喘患者所处的生活、工作和学习环境进行调整，以减少哮喘发作的风险。具体措施包括：
（1）减少室内空气污染物：建议使用空气清洁器、保持室内通风、避免吸烟等。
（2）避免接触过敏原：对于哮喘患者来说，过敏原是一种常见的诱因。如尘螨、花粉、动物皮屑等过敏原，应该根据患者的具体情况采取相应的措施，如合理装修房间、勤洗床单被套、避免与过敏原接触等。
（3）避免空气中有害物质：如有毒气体、颗粒物等，哮喘患者应该尽量避免接触这些物质。
（4）保证饮食营养均衡：哮喘患者应该注意饮食营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果，适当补充维生素等。
（5）合理锻炼：体育锻炼有益于哮喘患者的身体健康，但应该避免过度疲劳和过度运动。
个体干预：主要是针对哮喘患者个体特点进行的干预措施。具体措施包括：
（1）掌握正确用药方法：哮喘控制的关键在于规律使用控制药物。哮喘患者应该掌握正确的药物使用方法，如吸入器的正确使用方法等。
（2）学习自我监测、管理技巧：哮喘患者应该学会自我监测和管理，如观察自己的呼吸状况和咳嗽情况等，及时调整用药剂量。
（3）掌握急救方法：哮喘发作时，患者应该掌握正确的急救方法，如使用急救药物，及时就医等。
（4）定期随访：哮喘患者应该定期随访，按照医生的建议进行治疗并调整治疗方案，以保证哮喘的长期控制。
综上所述，针对哮喘危险因素的干预措施是多方面的，需要综合考虑患者的环境和个体特点，以实现有效的哮喘控制。