间质性肺病辨治与康复临床验案举隅

应用中医康复疗法治疗间质性肺病经验

间质性肺病在中医学称之为“肺痿”。病机乃正气不足，肺络痹阻。根据中医理论：肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。若肺气不能下通于肾，肾气不能仰吸于肾，肺气下行而肾不纳气则发病。

中医认为肺痿即肺叶萎弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾病。《金匮要略》指出：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”唐·孙思邈《千金要方》将肺痿分为热在上焦和肺中虚冷两类，认为肺痿虽有寒热之分，但无实热之例。历代医家认为肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，肺痈、肺痨、久咳、喘哮等皆可转化为肺痿。清·张璐《张氏医通》指出：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咳吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿。”治疗需缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，散火热。

一、病机纷繁复杂，痰瘀虚方为关键

间质性肺病病因繁多，机制复杂，发展趋势变化多端，难以用单一病机来阐释，不同患者以及同一患者的不同进展阶段病机虚实交结，证候纷繁多变。经过长期的临床实践，笔者发现，虚、痰、瘀是本病发生的病理关键。气阴缺乏，气血不充，络虚不荣为以致“虚”；肺瘀阻络，络气不通，凝而为“痰”，久而成“瘀”。故无论络虚不荣，还是痰瘀阻络，均最终导致络气痹阻，津血失布，肺失濡润，痿弱不用。使虚者更虚，实者更实，交互错杂，恶性循环，从而形成肺间质疾病渐进加重。疾病进展过程中既可有痰浊壅盛、痰瘀内结、痰热内蕴、气滞血瘀等以痰瘀为主的里实证，也可见在此根底上又感风寒、风热、风燥等六淫邪气的兼表证，更可见以气、血、阴阳为纲，五脏为目的各类虚证，以及更多见到的上盛下虚、虚实兼夹证。

二、治法多种多样，中西融会贯通

针对本病的治法，笔者通过多年临床经验开创了从肾论治，调补肺气，调通肺络的独特的治疗理论。通过“遇痰治气、痰兼肺脾、虚痰补肾”之方案，总以“益肺肾、化痰瘀、通肺络”为其治疗总则。临证中再针对每一个患者的具体情况，实施个体化治疗。在益肺肾、化痰瘀、通肺络的治疗原则指导下，笔者将本病分为以下3期进行针对性辨证论治。

急性加重期时当解表祛邪为先，表证不明显者，当注意痰、气、瘀、虚、热孰轻孰重及寒热转化。就临床所见，急性加重期常见证候有痰热壅肺候、痰瘀阻肺候、气虚风寒犯肺候和阴虚燥热伤肺候。治疗上，痰热壅肺候治宜清肺化痰，方以千金苇茎汤合漏芦连翘散化裁；痰瘀阻肺候治宜理气化痰行瘀，方选四逆散合苏子降气汤化裁；气虚风寒犯肺候治宜疏风散寒、宣肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减；阴虚燥热伤肺候治宜清肺化痰、疏风润燥，方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。

慢性迁延期以本虚标实，但以本虚为主，临床常见证候有气阴两虚痰喘候和气阴两虚瘀喘候。气阴两虚痰喘候治宜补肺益肾、化痰平喘，方用金水六君煎加减；气阴两虚瘀喘候治宜益气养阴、化痰活血，方用保肺汤加减。

进展重症期患者不仅喘促气短，动则尤甚，病位从肺、肾渐进累及脾、心、肝，多伴见心悸、水肿、咳血、发热等。临床常见证候为阳虚水泛候和阴阳两虚候。阳虚水泛候治以温补阳气、化瘀利水，方用真武汤合补肺汤化裁；阴阳两虚候治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方以参蛤散合右归饮加减。

笔者在治疗肺间质纤维化时，常在辨证论治的同时选择现代药理中具有明确逆转肺纤维化及具有调节免疫功能的药物。如现代药理学研究证实部分益气养阴药物如黄芪等有增强机体抗氧化能力作用；化瘀药物如当归、丹参等能改善肺循环，增加机体抗氧化及抗炎作用；苦参有逆转肺、肝纤维化的作用。同时，临床中还参考理化检查等结合微观辨证用药。如出现进行性呼吸困难、呼吸浅表，血氧饱和度下降，有肺气阴缺乏表现，应重用补肺阴益肺气的药物，酌情选用西洋参、人参、党参、黄芪、沙参、冬虫夏草、百合、白术、茯苓、阿胶等；如肺部听诊有啰音、胸片双肺磨玻璃影，是痰阻肺络之征象，宜用化痰通络之法，可选用杏仁、炒紫苏子、栝楼、半夏、浙贝母、旋覆花等；如出现发绀、杵状指、蜂窝肺，为痰瘀阻络，可分别选用益气活血、活血化瘀、化痰通络之品，选用当归、桃仁、鸡血藤、三棱、莪术等药物。

三、康复早期介入，中西多管齐下

间质性肺病患者应当早期积极开展呼吸康复，锻炼缩唇呼吸、腹式呼吸，锻炼呼吸肌耐力，延缓呼吸肌的疲劳。比如住院患者可以加强中频治疗仪进行穴位中药导入，选用肺俞、膈俞、脾俞、肾俞等进行活血化瘀药物导入，对于延缓肺间质纤维化患者进展有一定效果。在辨证的根底上进行中药针剂静脉治疗，如活血、化痰等药物，以增强疗效。在药物治疗的同时，结合膳食康复调理，配合针灸、离子导入、有氧运动疗法、心理干预等多种方法，确实在临床中可以取得较好的临床疗效。肺康复疗法以其不良作用少、持久性好、不易产生药物依赖性等特点，近年来广受患者好评，显示出了中西医结合肺康复从源头基本解决间质性肺炎患者久治不愈、越治越重的问题，在提高患者的生存时间，提升患者的生活质量方面具有无可比拟的优势。

四、间质性肺病辨治与康复临床验案举隅

临床验案一(https://www.daowen.com)

患者周某，男，60岁，2020年10月19日初诊。

患者10年前无明显诱因出现咳嗽，喘促，活动后加重，于外院诊断为“间质性肺疾病”，给予抗感染、对症治疗（具体不详），症状仍未见明显好转。此后，患者反复求医，来诊前曾采用大剂量激素口服对症治疗2个月后，患者症状仍未见好转，故停用。现因外感后出现咳嗽气促明显再次就诊。现症：低热，咳嗽、咳痰少而不爽，活动后喘促，胸闷、气短，胸胁胀满伴有胀痛，情志易怒，心中烦热，面赤颧红，盗汗，口干咽燥，头晕耳鸣，舌红，苔少，脉弦滑。肺部CT：双肺纹理增强，部分肺野呈磨玻璃样、网格状改变，气管支气管通畅，未见狭窄或阻塞征，肺门影不大。纵隔见肿大淋巴结。双侧胸膜增厚，未见胸腔积液。

西医诊断：间质性肺疾病。中医诊断：肺痿（肺络痹阻，气阴两虚）。

中药汤剂内服：

桂枝10g，生麻黄10g杏仁10g，干姜5g，白芍15g，细辛3g，清半夏10g，五味子10g，生甘草10g，金荞麦30g，鱼腥草30g，黄芩15g，红参片30g，仙鹤草30g，鸡血藤30g，羌活10g。

用法：水煎服，每日3次。共2剂。

10月21日二诊，患者家属反馈，患者精神好转，诉有咳嗽，胸闷，乏力，余症改善，能下地至厨房做简单家务。继以三子养亲汤加减：紫苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，金荞麦15g，鱼腥草10g，杏仁10g，款冬花10g，紫菀10g，浙贝母10g，肉桂5g，知母10g，五味子5g，茯苓10g，山萸肉10g，龙骨120g（先煎），熟地10g，山药10g，南沙参10g。7剂，常法煎服。

10月30日三诊：药后咳嗽渐止，痰稀而少，气喘好转，唯纳谷不香，上方加炒白术、陈皮、焦三仙各10g，以健运脾胃。7剂，常法煎服。

辨证施膳：牡蛎枸杞炖乌龟，原料：牡蛎30g，枸杞子30g，乌龟1只（约300g）。制法：乌龟宰杀去内脏，洗净切块。牡蛎、枸杞子和龟肉一同放入砂锅内，加清水适量，武火煮沸，再文火隔水炖3h，调味即成。用法：食用即可。

运动指导：建议太极拳、八段锦等气功导引，运动时可以听语调相对低沉的音乐，有利于纳气补肾。

11月10日三诊：药后诸症蠲除，患者自诉病情明显好转，经过复检各项病证体征明显恢复，运动耐力明显提高。继以膏方调补，以资巩固。

按：本案初诊时患者症状加重明显，如住院治疗，肯定是大量的抗生素等药物使用，反损患者脾肾阳气，加重病情进展，当此患者为外感风寒，入肺化热，本适小青龙加石膏汤，但考虑到患者年高体弱，阳气不足，于是将其换为笔者临床喜用的清肺化痰三板斧：黄芩、金荞麦、鱼腥草。组方宣肺强心，祛风寒清肺热，加杏仁以利平喘，红参片、仙鹤草扶正补气，鸡血藤通络化痰，羌活止身疼，方证对应，故收速效。

后续考虑患者乃痰涎阻塞肺络，肺失宣达，气机被遏所致。脾为生痰之源，肺为气之主，肾为气之根，肺气损伤日久，病及于肾，肾不纳气，故属于本虚标实之象。采用三子养亲汤加减，方中白芥子温肺利气，快膈消痰；紫苏子降气行痰，下气定喘；莱菔子消食导滞，行气祛痰；三者配伍使痰消气顺，喘嗽收自平。浙贝母、知母为“二母散”，有清肺热、化痰饮之功。金荞麦、鱼腥草清热解毒化痰。杏仁味苦，降利肺气而平喘咳。款冬花、紫菀止咳化痰平喘。五味子、肉桂、龙骨敛肺降逆止咳。南沙参养阴润肺化痰。茯苓、山萸肉、熟地、山药健脾益肾。诸药相伍为用，注重补益肺脾肾三脏，共奏清肃肺金、止咳化痰平喘之功，药证合拍，效如桴鼓。