诊治甲状腺癌医案
翟某某，女，生于1970年1月15日，河南省郑州市人。2021年9月，患者在河南省某中医院进行体检，发现甲状腺结节，医生说结节比较大，建议患者做进一步的检查。之后前往河南省某人民医院，检查确诊为甲状腺恶性肿瘤伴双颈部淋巴结转移，后行全甲状腺切除术、双侧喉返神经探查、双侧中央区淋巴结清扫术和双侧颈淋巴结清扫术，术后常规病理回示：甲状腺右侧叶及峡部：乳头状癌，经典型＋滤泡亚型，肿物3cm×2cm×1.8cm，癌组织累及周围纤维、脂肪组织，未见脉管癌栓及神经侵犯，周边甲状腺组织呈桥本甲状腺炎。甲状腺左侧叶：乳头状癌，经典型，肿物约1cm，侵犯被膜；余甲状腺组织呈桥本甲状腺炎。手术后的淋巴结清扫导致患者术后脖颈严重水肿，甚至吃饭、睡觉都受到了极大的影响，生活质量严重下降，患者感觉自身体质与手术前判若两人，想请中医进行治疗。
2021年12月7日初诊：术后脖颈水肿，乏力，怕冷，平卧时气短，易汗出，腿麻，偶尔心慌、吞咽困难，难以入睡，口苦口干，大便干，小便可，舌质淡白，苔薄黄，脉浮数。
2021年12月14日二诊：服上方后，颈部肿胀减轻一半，自觉身体轻快很多，睡眠改善，怕冷好转，口苦改善，大便干及腿麻症状基本消失。现症见：近两日自觉颈部紧张及不定时刺痛；仍有自汗出，活动后加重；稍有乏力，口干，稍有口苦；平卧时气短，颈部发紧时吞咽困难，睡眠时间5～7小时；二便可，偶尔心慌。舌质淡白，苔薄黄，脉浮数。
守一诊方加夏枯草30g，三棱15g，莪术15g。30剂。煎服法同上。
2022年1月18日三诊：服上方30剂后，颈部肿胀减轻2/3，体力增加，每日可散步6 000步。睡眠时间如前。现症见：近两日自觉腿困，肩膀活动受限；颈部紧张及不定时刺痛，发紧时吞咽困难；仍有自汗出，活动后加重；口干，稍有口苦；稍重体力运动后觉轻度气短。舌质淡红，苔薄黄，脉浮数。(https://www.daowen.com)
调整处方为软坚消积汤合五苓散加减。柴胡15g，夏枯草30g，路路通6g，丹参12g，红花10g，桃仁12g，泽兰15g，王不留行6g，白芥子12g，海藻30g，牡蛎30g，蜈蚣6g，僵蚕12g，鳖甲30g，桂枝15g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，白术15g，黄芩6g。30剂。煎服法同上。
经电话随访，患者2022年4月12日复查，结果正常，身体情况基本恢复，仍在按时服药。
按语
甲状腺癌是临床常见的一类颈部恶性肿瘤，目前治疗首选手术。由于手术治疗需行颈部淋巴结清扫，而颈部淋巴系统丰富，颈部清扫切断部分束支后，通过其他分支代偿能力弱，成为发生淋巴水肿的重要原因。术后有相当比例患者出现切口区水肿、强直、麻木、疼痛不适等症状，严重影响患者的生活质量。如果早期不及时治疗，高渗液长期刺激，周围组织成纤维细胞增殖，胶原蛋白沉积，纤维化加重，淋巴回流受阻加重，使水肿进一步加重且难以恢复，后期更出现皮肤营养不良，感染等促进瘢痕增生因素，形成恶性循环。
该患者术后脖颈水肿，口干口苦为术后伤及经络，津液气血运行受阻，故出现局部水肿，口干口苦等症状；术后伤及人体阳气，加之手术室温度较低，患者感受寒凉之气，故患者出现恶寒怕冷，神疲乏力；阳气虚固摄失职，则见动则汗出；气血不足，无以濡养心神则见心慌、心悸等一系列气血亏虚，机体失养的症状。首选薯蓣丸与五苓散补气养血，温阳利水。
薯蓣丸与五苓散同出自医圣张仲景的《伤寒杂病论》。薯蓣丸由薯蓣、当归、桂枝、神曲、干地黄、大豆黄卷、甘草、人参、川芎、白芍、白术、麦门冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白蔹、防风、大枣21味中药组成。方中既有补气的四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草），又有补血的四物汤（熟地黄、当归、白芍、川芎），同时有温补脾胃的干姜、甘草，滋阴的麦门冬，疏肝的柴胡等，达气血阴阳俱补的功效，兼有驱散表邪的作用。正如《伤寒杂病论》中“风气百疾，诸不足，薯蓣丸主之”。五苓散证之病因原见于汗后或误治后诸症，其病机为表阳已虚，胃津已伤，水停心下，三焦水道受阻，而使湿或饮停于肌肉、心下、小肠、膀胱；膀胱气化功能失调，小便不利，加重了三焦水道的阻滞。五苓散通过利小便而通调三焦、运化水液，调气布津，从而明显地改善患者阳虚气化不利而导致的水肿。因此，无论是颈部淋巴水肿，还是临床上常见的四肢水肿、脑水肿、腹水、胸水，都可以灵活加减使用。方中用白术、泽泻、茯苓可利皮水、肌水和心下水，猪苓直接作用于膀胱；桂枝加强三焦和膀胱的气化功能，同时改善腠理功能外散表邪，使肌部水肿通过三焦水道，从膀胱通过尿液排出而消除水肿。
在患者之后的复诊中，分别针对其颈部紧张及不定时刺痛，少量加味夏枯草、三棱、莪术增软坚散结之力，但仍将扶正放在重中之重的位置。直至患者又服用1个月中药后，其乏力等气血亏虚症状已经不明显时，才将处方调整为软坚消积汤与五苓散合方，使扶正祛邪并重，达到预防肿瘤复发的目的。