六、去腐清筋术

去腐清筋术最早由奚九一教授创立，奚九一教授主张针对糖尿病足筋疽急性期应当尽早清创，及时的清创，提出正确处理肌腱及筋膜组织是去腐清筋术的关键，也是保肢的关键。目前，认为运用去腐清筋术及时清除坏死变性的肌肉、肌腱，能够有效提高糖尿病足筋疽治疗效果，提高保肢率。清代顾世澄《疡医大全》中详述了蚕食清创的具体方法为“方见新旧之肉，看其果腐烂者，用钩摘定，轻手徐徐忍臭气割之，切不可误伤新肉，以至鲜血淋漓，切勿急骤，多加工夫，割取毕，上灵药，外用膏贴，明日如有未尽之腐，仍照法去之”。祛腐清筋术是指沿肌腱走向取纵向切口，清除变形华斯肌腱筋膜组织，切开潜行空腔从而保持其引流通畅的清创手法。中医学认为，腐肉不去、新肌难生，合理、有效清除坏死组织，可促进新肌生长，应根据创面类型和时机合理选择清创方法。如给予严重感染的湿性坏疽者鲸吞法清创，尽早彻底清除坏死组织，以防感染进一步加重；给予干性坏疽者蚕食法。清创逐步少量清除坏死组织，避免过早行一次性大面积清创导致创面缺血坏死及感染进一步加重；给予感染性坏死筋膜、肌腱及其他深部组织雀啄法清创，其余坏死组织采用蚕食法清创，以便及时清除坏死组织，有效控制感染扩散。邢鹏超等运用奚氏清消方及祛腐清筋术对90例糖尿病足筋疽患者进行治疗，发现治疗后 RBC、Hb、ALB水平与治疗前比较明显上升，差异有统计学意义。且治疗后创面个数明显减少、创面面积缩小、创面深度减小，治疗后未见明显的不良反应。可以看出，运用奚氏清消方配合祛腐清筋术治疗糖尿病足筋疽临床疗效较为显著，能够促进创面愈合，临床安全性较好。杨沁彤等认为运用奚九一经验方内服，并同时配合祛腐清筋术清除创面内坏死组织的治疗方式能够明显降低渗出液中IL-6、TNF-α和ICAM-1的水平，能抑制创面炎症反应的发生，促进细胞生长，加速创面愈合。

张宁等在对糖尿病足患者基础治疗基础上，治疗组患者入院两日内即行清筋术，清除变性坏死的筋膜、肌腱、神经纤维及其周围坏死组织，保持伤口开放，外敷煨脓长肉膏，并以弹力绷带加压包扎。与对照组择期清创及外敷抗生素治疗对照后，结果显示，早期行清筋术能明显降低糖尿病足患者截肢率及截趾率。糖尿病足溃疡难愈合的原因主要在于溃疡局部的气血的不足和“毒”“瘀”病理产物的清除。由于“毒”“瘀”的存在，周身气血运行难以到达溃疡局部，因此，外治对于糖尿病足溃疡愈合有着无可替代的作用。煨脓长肉外治方案，一方面，通过外用药物局部填充提脓祛腐拔毒，增加局部脓液的渗出，使“邪”有出路；另一方面，用有针对性的中医清创方式可控地清除坏死组织，通过机械清创和化学清创联合的方法助力坏死组织的液化，为创面肉芽增生、表皮的生长提供条件。其关键是液化坏死组织，增强创面组织的抗感染能力，同时，改善局部微循环及创面血管再生、细胞代谢的微环境。紫朱软膏由黄芪、紫草、朱砂、龙血竭、阿胶、冰片六味中药组成，方中黄芪、阿胶补益气血，朱砂、龙血竭解毒生肌，紫草、冰片清热凉血，诸药共奏煨脓长肉、补虚生肌之效。同时，中药填充术通过局部加压增加中药与溃疡局部的接触，刺激药物渗透。方案针对不同类型溃疡采用不同的清创方式，进一步为药物吸收扫清障碍，例如，针对溃疡创面肉芽的水肿使用搔刮等清创技巧激活局部气血，针对创面及创周组总之中医外科特色技术，将糖尿病足患者足部血供的特点纳入考虑范围，对于不同种类的糖尿病足采取不同的换药方法，获得了一定的疗效。(https://www.daowen.com)

中医外科换药技术有其价格相对较低、显效时间相对较短、长期疗效相对较稳定等特点。且在医学上，“截肢”与“截趾”有很大差异。无论从外观还是功能上来看，截肢患者生存质量远远低于截趾患者，在将两种不同类型糖尿病足患者分类之后，通过分类使用不同中医外科特色技术，可有效降低截肢率及截趾率，提高患者生存质量。

（李　军　沈　琳）