局部麻醉的应用
第二章 烧伤整形外科概述
近半个世纪以来，由于工业的迅猛发展，特别是冶炼工业和化学工业，以及一些化工产品，如塑料、人造纤维、涂料等的广泛应用。它们易燃，且常导致大的火灾，以致烧伤，尤其是大面积烧伤日益增多。烧伤已成为平时常见的损伤，发生率高，死亡率也高。据统计，烧伤已成为平时主要死亡原因之一。我国治疗大面积Ⅲ度烧伤的方法已被国际烧伤学术界称为“中国式的治疗法”，在我国治愈了许多Ⅲ度烧伤面积超过80%的患者。
第一节 现代烧伤的特点
烧伤系指热力（火焰、热液、蒸气等）所引起的组织损伤，临床上由于电流、化学或放射物质所致组织损伤与热力引起的病理变化和临床过程相近，故将它们也归于烧伤一类。但在诊断上应加以区分，如电烧伤、化学烧伤、放射烧伤等。如此就增加了烧伤的现代含义与特点。
1.发生率高 这与工业的迅速发展和交通事故增多有关。如汽车、飞机失事罹难的乘客常因烧伤所致。一般来说，越发达的国家，烧伤发生率越高。
2.成批伤员 战时和自然灾害，如森林大火，自不待言，平时一次较大的工矿、交通事故，伤员常常是数十名甚至上百名。成批烧伤的救治，由于人力、物力的一时不济，特别是早期，给休克、复苏、抗感染及转运等，均带来了许多困难，使治疗护理的难度加大。
3.伤情重而复杂，复合伤多 由于交通及工厂设备条件多属密闭环境，事故发生后吸入性损伤增多。此外，还易合并各类外伤，常见为颅脑外伤和四肢骨折。电力在城市的广泛应用，电烧伤日趋多见，其主要特点是体表烧伤面积一般不大而深度烧伤范围广。
4.烧伤后并发症 烧伤后主要并发有休克、败血症和内脏并发症。烧伤越严重，并发症发生率越高。近年来多脏器功能衰竭（MOF）已成为烧伤后并发症的突出问题。
5.致残率高，病死率高 有1/3～1/4的住院烧伤患者可能致残。尽管近年来烧伤的治愈率不断提高，但由于工矿、交通事故的增多，严重大面积烧伤患者病死率在增多，需手术整形和修复的患者也较多。
（刘文文）
第二节 烧伤面积的估计
对烧伤面积的估计，我国常用的方法有如下几种。
一、九 分 法
中国九分法是目前我国应用较多的一种方法。以人全身体表面积为100%，将身体各自然部位的面积所占的百分比近似值，划分为若干个9%。即头颈部占体表面积9%（1×9%），每一上肢占9%（双上肢为2×9%），躯干（含会阴1%）占27%（3×9%），双下肢（含臀部）占46%（5×9%+1%），共为11×9%+1%=100%（表2-1）。
表2-1 中国九分法（成人）
男性臀部占5%，双足占7%，女性臀部与双足各占6%，须注意。
二、手 掌 法
不论年龄或性别，将手的五指并拢，一掌面积大约为本人身体体表面积的1%。这种方法对小面积烧伤的估计，较为方便；在估计大面积烧伤时，可与九分法结合应用。例如，全身大部分均被烧伤，只有大约2掌面积未烧伤，则烧伤总面积为100%-2%=98%，但应以患者本人手的大小为标准。
三、小儿烧伤面积估计法
小儿身体各部所占面积的百分比，随着年龄的增长而有所变动。其特点是头大，下肢短。小儿烧伤面积的估计公式为：
头颈部面积=[9+（12-年龄）]%
双下肢体表面积=[46-（12-年龄）]%
双上肢体表面积=2×9%
躯干体表面积=3×9%（含会阴1%）
臀部体表面积=5%
该公式与成人的九分法极为相似，同时便于记忆。手掌法同样适用于小儿，应用时可先用纸片剪成小儿手掌大小，再据此实测。
（吴旭东）
第三节 烧伤深度的估计
估计烧伤深度的目的，是了解被损伤的皮肤深浅，以制定治疗计划。目前较普遍采用的是三度四分法：即I度、Ⅱ度（又分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度）和Ⅲ度。烧伤深度临床鉴别要点详见表4-2。
表2-2 临床对各度烧伤的鉴别方法
拔毛试验：即将烧伤部位的毛发拔除1～2根，一般用于鉴别深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。
（王世波）
第四节 烧伤的分类
根据烧伤严重程度分类的目的主要是便于组织治疗，特别是成批收容时，将更多地涉及急救、组织等问题，故分类应简便实用易记，现根据烧伤面积和深度分类。
一、烧伤严重程度分类
就成人烧伤面积和深度两项指标，将烧伤分为轻、中、重、特重4类。
轻度烧伤：烧伤总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。
中度烧伤：烧伤总面积在11%～30%，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。
重度烧伤：烧伤总面积在31%～50%，或Ⅲ度烧伤面积11%～20%，或烧伤总面积不足31%，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克者；②有复合伤或中毒者；③中、重度吸入性损伤者。
特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。
二、小儿烧伤严重程度分类
由于小儿的生理解剖特点，小儿烧伤后，休克、败血症的发生率均较成人高，因此小儿烧伤严重程度的划分也与成人不同，见表2-3。凡伴有特殊部位烧伤者，均为严重烧伤，如面颈部烧伤、手烧伤、会阴部烧伤或吸入性损伤等，此外有并发症或合并伤者，均为严重烧伤。
表2-3 小儿烧伤严重程度分类
（黄国宝）
第五节 烧伤外科手术特点
1.烧伤治疗的创面覆盖物有同种异体皮、异种皮、人造皮、自体皮、生物敷料如羊膜、腹膜等。
2.行烧伤清创、切痂手术时，巡回护士应准备足够的消毒剂，温生理盐水及敷料等。
3.行大型切痂手术时，常规备高频电刀、氩气刀。
4.建立良好的静脉通路。要求巡回护士熟悉全身体表可供穿刺的表浅静脉，有较好的静脉穿刺技术。
（刘军强）
第六节 整形外科手术特点
1.多处部位同时手术，如手部手术需腹部供皮，一般再造或修复手术常需要在两个部位同时进行，一处是缺损部位，另一处是提供修复或再造材料的部位，有时甚至多达三或四处同时手术，巡回护士应预备好灯光，布类及敷料等要备足。
2.整形手术患者常因幼小年龄的患者多，疑难插管者多，手术时间长，多处部位同时手术，手术区与麻醉管理区常在一个部位而致麻醉操作困难等，这些特点构成了整形外科麻醉的特殊性，手术室护士应对此有所认识。
供皮区局部浸润麻醉药配制30～60ml注射用生理盐水+2%利多卡因10～20ml，酌情加0.1%肾上腺素0.2～0.4ml。如系切取保留真皮下血管网皮片，则局麻药中不加肾上腺素。
3.手术操作的无创原则，缝合时备细针细线，整形镊子等，以避免或减少一切不必要的创伤，使术后有良好的功能恢复和形态矫正。
4.多数整形疾病需要分期手术才能完成治疗的全过程，因此，整形外科非常重视手术的计划性。
（黄运新）
第七节 烧伤整形外科常用手术器械
一、手 术 刀
主要用于切开皮肤或脏器。常用手术刀为刀柄和刀片组合式，也有刀柄和刀片相连的。根据手术的部位与性质，可以选用大小、形状不同的手术刀片。常用的持刀方法有4种。
（一）执弓式
这是一种常用的持刀方法，动作范围广而灵活，用于腹部、颈部或股部的皮肤切口（图2-1）。
（二）执笔式
此法用力轻柔而操作精巧，用于切割短小而精确的切口，如解剖神经、血管，做腹部小切口等（图2-2）。
图2-1 执弓式持刀法
图2-2 执笔式持刀法
（三）握持式
常用于切割范围较广、用力较大的切口，如切开较长的皮肤、截肢等。
（四）反挑式
此法多使用刀口向弯曲面的手术刀片，常用于向上挑开组织，以免损伤深部组织。
二、持针器与缝合针
持针器是专门咬合缝合针的一种器械，其基本构件、分类和使用方法与止血钳相同。在功能学实验中，只用于咬合各类缝针，一般不作其他的用途。缝合针包括圆针和角针2种，有大、中、小号的区别。圆针的边缘呈现圆钝样构型，用于缝合组织结构；角针边缘锋利，除具有穿刺功能外，还具有切割的作用，因此仅用于缝合皮肤组织。缝合针须配合持针器一起使用，切不可用手拿住缝合针进行各种缝合操作。
三、镊 子
主要用于夹持或牵拉切口处的皮肤或肌肉组织。眼科镊用于夹持细软组织。手术镊有圆头、尖头两种，又有直头和弯头、有齿和无齿之别，而且长短不一、大小不等，可根据手术需要选用。通常，有齿镊主要用于夹持较坚韧或较厚的组织，如皮肤、筋膜、肌腱等；无齿镊主要用于夹持较细软的组织，如血管、黏膜等。正确的执镊姿势类似于执笔式，较为灵活方便（图2-3）。
四、皮 肤 拉 钩
皮肤拉钩能够无创伤的牵拉组织，其有不同的长度。尖端的弯曲度和锐利程度也不同。它们可以是单钩、双钩或多钩（图2-4）。多钩的皮肤拉钩有时又指“耙子”。皮肤拉钩在处理皮瓣和皮下分离牵拉伤口边缘时很有用。使得止血的视野清楚，并容易深部缝合。单钩的拉钩、锋利的尖端的皮肤拉钩在皮肤外科中最常用。常用皮肤拉钩包括Frazier、Tyrrell、Guthrie和Joseph。
图2-3 执摄姿势
图2-4 皮肤拉钩用于组织无创处理的皮肤拉钩举例
五、止 血 钳
止血钳的主要作用是分离组织和止血，不同类型的止血钳又有不同的用途。常用止血钳有以下3种。
（一）直止血钳
分长短两种类型，又有有齿和无齿之别。无齿止血钳主要用以夹住浅层出血点，以便止血，也可用于浅部的组织分离。有齿止血钳主要用于强韧组织的止血，提起皮肤等。
（二）弯止血钳
与直型的大同小异，也分长短两种，主要用于深部组织或内脏出血点的止血。
六、剪 刀
主要用于剪皮肤或肌肉等松软组织。此外，也可用来分离组织，即利用剪刀的尖端，插入组织间隙，分离无大血管的结缔组织等。手术剪分尖头剪和钝头剪。其尖端还有直、弯之别。生理学实验中常习惯于用弯型手术剪剪毛。另外，还有一种小型手术剪，称眼科剪，主要用于剪血管或神经等柔软组织。眼科剪也有直头与弯头之分。正确的执剪姿势如图所示，即用拇指与环指（即无名指）持剪，食指（即食指）置于手术剪的上方（图2-5）。
图2-5 手术剪执剪姿势
金冠剪尖端粗短，易于着力，可用于剪开皮肤、内脏、肌肉、骨骼及绳线等。持剪姿势同一般手术剪。
七、刮 匙
(https://www.daowen.com)
图2-6 刮匙a.fox；b. Piffard
刮匙是一种皮肤科医生最常用的器械，但是其他做皮肤外科治疗的医生并不常用。刮匙对治疗良性和恶性皮损很有效，对于彻底的外科手术切除之前确定基底细胞癌和鳞状细胞癌的边界，刮匙也较常用。
刮匙的柄可以是宽厚的也可以是细长的。头部常是圆的或椭圆形的，大小一般为1～7mm，常以1mm分级。Fox刮匙有一个细长的柄和圆形切割刃，3mm 和4mm是最常用的（图2-6a）。
Piffard刮匙有一个椭圆形切割头和一个较重的柄（图2-6b）。它有小、中、大号。较小的刮匙头的大小为0.5～3mm，用于刮除小型肿瘤或刮除小囊肿的壁。常用的小刮匙有Skeele、Heath和Meyhoefer。像剪刀一样，刮匙容易钝，一定要经常打磨。不合理的打磨刮匙和剪刀很容易毁坏这些器械。最好是让可靠的厂家来做这种工作，或用可抛弃式、一次使用的刮匙。
八、其他外科器械
（一）环钻
皮肤环钻用于皮肤外科已经有很多年了。由Keyes发展而来，原来的环钻有一个很重的柄、倾斜的边缘和一个带斜面的切割刃。新近的环钻是为毛发移植而发展的，有非常锋利的刃和直的内壁。这些环钻在灭菌后可以再使用，但很容易变钝，有些使用不便。抛弃式环钻已经很普遍了，因为很方便和有非常锋利的切割刃，所以切割准确且一致。可供选择的尺寸为1.5～6mm。虽然不能再使用，但抛弃式环钻被证明在单次活组织检查操作中是经济的。环钻主要用途是皮肤活组织检查，也可用于完整切除小皮损。
图2-7 睑板腺囊肿夹
（二）睑板腺囊肿夹
睑板腺囊肿夹起初设计是为了去除眼周围的睑板腺囊肿，也用于对口腔和舌的切除和活组织检查。睑板腺囊肿夹的柄形状像一把镊子，但其远端头部一边有一个坚固的、椭圆形板，另一边有一个同样直径的环（图2-7）。在杆上有一个翼形螺钉，当拧紧时则把两片靠在一起，这样就孤立了要去除的皮损。它提供了一个坚实的不移动的操作表面，并能够很好地止血。Desmarres睑板腺囊肿夹有3种尺寸：小号（20mm）、中号（26mm）和大号（31mm）。
（三）巾钳
手术盘中常规包括巾钳。当给手术的患者铺消毒巾时，巾钳能使铺巾固定在原位。巾钳也能用来固定电凝器的手柄。
九、器械的保养
当投资了一定量的金钱在合格的手术器械后，最重要的就是用合适的方式去护理它们，能保证他们寿命长久和功能完好。不合理的护理将显著的缩短手术器械的使用寿命。正确的清洁、消毒和收藏能够保持其安全和功效，而常规的润滑和打磨能够保持其精确。不锈钢器械如果不合理的护理将会生锈腐蚀。对手术器械绝不能用漂白剂和家庭用清洁剂。
手术后立即清洗所有器械。应当用冷水冲洗以去除血迹和残渣。器械可以浸泡在蒸馏水中和pH中性的洗涤剂中。浸泡液需要每天更换。器械应当用鬃毛刷子和灭菌剂手工用力清洗。开始可以用温水清洗，但第二次清洗最好用蒸馏水。这种二步冲洗将去除残留的手术残渣，也能够消除普通自来水中的污染物。
另外，器械也可以放在超声清洗机中清洁和冲洗。超声清洗机通过“气穴现象”过程，由此超声波能够去除和清洁残渣。如果器械浸泡在灭菌剂中，在进行超声清洁前要冲洗干净。超声清洗机带有清洗和干燥室。一般一个循环需要12min。清洁液要每天更换。在器械完全干燥后，要包裹好后再去灭菌。器械一般放置在纸和布的包裹材料中。明智的办法是根据不同的手术操作来包裹器械，如活组织检查、拆线、削片切除和全切。
灭菌有各种方法，包括干热、蒸汽、化学熏蒸和气体。气体灭菌在大多数的医院里实行。在诊所里最常用的方法是蒸汽灭菌。蒸汽在高压下通过凝固蛋白而杀死微生物。蒸汽灭菌一般指高压灭菌。蒸汽高压灭菌用蒸馏水最好。化学熏蒸灭菌是在蒸汽灭菌的过程中用化学物质取代蒸馏水。常用的高压灭菌系统是Harvey和Ritter蒸汽高压灭菌。
润滑器械对保持功能很重要。硅油混合物和蒸汽高压灭菌一起使用。油和乳剂（器械乳）在消毒前有效的包裹器械。这些溶液也可以有助于防止器械被腐蚀。
十、手 术 室
手术室一定要配备辅助人员和所有必须的设备，包括（但不限于）电动手术床、头顶灯、可移动的外科器械设备车、水槽、患者更衣区、凳子、电外科设备、吸引设备、废物桶、宽大的柜台和储物空间；设备要足够大使得能够很容易的围绕手术台移动，屋顶要足够高能够安装头顶灯。
患者一般都会对手术感到紧张，因此手术室应当让人有种温暖和舒适的感觉。容易清洁的壁纸有助于减少白墙壁的无菌感觉。艺术品可以让患者在手术中有东西可以盯着；地板应该是坚实和无缝隙的以便于清洁。窗外的光线能够增加房内的温暖，而重要的是要有针对各人的温度控制。音乐应当是平和的。耳机的使用可以有助于减少患者对奇怪的手术声音的觉察。每间手术室一定要有一个水槽，最好是46～60cm（18～24英寸）深，脚踏板对洗手是非常方便的。就像一个卧室永远不会有足够的壁柜空间一样，手术室也永远不会有足够的橱柜和柜台空间。你应当很容易地拿到器械和材料，并有足够的地方贮存它们，如果你有几间手术室，最好每一房间的摆设要一样，以减少弄混器械和设备。橱柜的质量要根据你能负担的程度购置。木质橱柜增加一些温暖性，但花费较贵；金属薄板的橱柜容易清洁；开放性橱柜和玻璃橱柜让人很容易地看到里面的储藏。工作台面应当是无孔的、耐用的和容易清洁的。
（李承存 孟海涛）
第八节 局部麻醉的应用
烧伤整形科医生对麻醉技术进行了很多改进，扩大了手术的范围。充分地了解使用的药剂和使用的技术，将有助于你得到患者最高的满意评价。
严格地讲，局部麻醉就是注入药理学制剂，引起短暂的和局限范围的感觉丧失，而不产生意识丧失。大部分皮肤外科手术是在局部麻醉的帮助下进行的。
一、化学和分类
局部麻醉药分成主要的两大组：酯类和酰胺类。两类结构上都有一个芳香部分、一个酰胺部分和一个中间链。酯类和酰胺类麻醉剂的化学区别在于和中间链的连接。局部麻醉剂中芳香部分与脂溶性相关，使得麻醉剂透过高亲脂性的神经膜扩散。酰胺部分与亲水性相关。这两部分的任何改变将引起麻醉强度、起效时间和作用持续时间的改变。
酰胺类和酯类主要区别是他们的代谢部位不同。酯类在血浆中被拟胆碱酯酶水解，而酰胺类在肝脏中被微粒体氧化酶降解。酰胺类麻醉剂容易引起有肝脏疾病的患者中毒。
神经冲动是由于钠离子和钾离子跨神经膜移动而引起的。局部麻醉剂作用是抑制钠通道的开放，因此就抑制了去极化和产生动作电位。局部麻醉剂通过作用于神经的正常激发和传导过程而阻断外周神经功能。
利多卡因是目前最常用的局部麻醉剂，因为其起效快和毒性低。酯类一般不常用，是因为它们容易引起变态反应。一般的原则是，长效麻醉剂的最大安全剂量低，而且起效时间长。
利多卡因有多种包装，浓度有0.5%、1%和2%。其商品化产品有纯品或加肾上腺素的，通常肾上腺素浓度是1∶100000。对大多数一般的皮肤外科手术，用1%的利多卡因；对神经阻滞麻醉，一般用2%。1%利多卡因最大安全剂量大约30ml（普通）或50ml（加肾上腺素）。丁哌卡因和依替卡因是长效的麻醉剂，但起效时间长。它们有时和利多卡因混合使用，来发挥它们各自的优点，虽然混合使用的效果是不可预测的，推断的优势仅仅是理论上的。混合的麻醉药物可能只显现其中某一种药物的特性。
二、局部麻醉剂添加剂
加入血管收缩剂可以减少出血、减少麻醉剂的吸收、减轻毒性和延长持续时间。肾上腺素是最常加入的血管收缩剂，一般商品化提供的是1∶100000的浓度。更高的肾上腺素浓度会增加副作用，包括烦躁、焦虑、心动过速、心悸和血压升高。给原有心脏病的患者使用肾上腺素要很小心，可以用1∶200000或更小的浓度。对有严重心脏病的患者可以用去氧肾上腺素（单纯的α受体拮抗剂）代替肾上腺素。
肾上腺素完全起效要在7～15min后。尽管利多卡因起效非常快，你应当等待10min左右，待肾上腺素完全起作用。有报道在使用肾上腺素后发生局部缺血和坏死，但几乎都发生在指（趾）部。因此，肾上腺素一定不能用于手指或脚趾。肾上腺素也不能用于龟头。和一般人认为的相反，肾上腺素用于鼻尖和耳是安全的。在大片皮瓣和皮肤移植时使用肾上腺素要小心，因为肾上腺素会影响血液供应。
在商品化麻醉药中加入酸性防腐剂以防止肾上腺素降解，但是在注射时酸性溶液引起疼痛加剧。肾上腺素可以每天现配。用1∶1 000安瓿的肾上腺素可以使溶液的pH升高，以减少注射时的疼痛。尽管这一溶液没有一定的储存期，但由于它是碱性，因此注射时疼痛会轻。0.2ml （1∶1 000肾上腺素）加入一瓶20ml的普通利多卡因中得到最终的浓度是1∶100 000。如果想要1∶200 000的浓度，那么在20ml利多卡因中加入0.1ml（1∶1 000肾上腺素）。用这一方法最危险的，就是可能加错肾上腺素的量。只有经过很好训练的医务人员才能配置这类溶液，而且所有麻醉剂的瓶子一定要标记清楚并要贴标签。新配置的肾上腺素溶液每天使用后都要丢弃。
在商品化麻醉剂中加入碳酸氢钠也可以减轻利多卡因注射时的疼痛。每10ml酸性pH的利多卡因和肾上腺素溶液中加入1ml 8.4%的碳酸氢钠原液可以部分中和酸性。由于在中和溶液中肾上腺素降解很快，因此这种溶液超过1周就要丢弃。
三、变 态 反 应
患者声明他们对普鲁卡因过敏的情况是不少见的。虽然普鲁卡因现在已很少使用，但不幸的是“普鲁卡因”这个词已经被等同于局部麻醉剂了。对酯类的变态反应（普鲁卡因）已经有过描述，而且感觉是由一种常见的过敏剂代谢物对氨基苯甲酸（PABA）所造成的。真正对酰胺类（如利多卡因）过敏是很少见的。所有变态反应中，少于1%的人是真正的过敏体质，可能是由于加入的防腐剂，尤其是对羟基苯甲酸酯造成的。对酯类的变态反应实际上可能是对肾上腺素的反应（心悸，头昏眼花）和/或者是对注射本身的迷走神经反应。酰胺类和酯类之间没有交叉反应。
如果考虑真是对利多卡因过敏，可以使用少量的抗组胺药物和盐水。可以皮内注射12.5mg/ml的苯海拉明。抗过敏起效快但持续时间短。有报道用这种方法会出现组织坏死。由于会引起困倦，治疗后患者不应当驾车。
四、副作用和药物相互作用
每种局部麻醉药的毒性是与其血浆浓度直接相关。达到中毒的药物水平常常是由于注射了过量的麻醉剂，或被注入较高位置的血管区域（如头皮），或直接和无意中注入了血管。对单纯利多卡因，最大安全剂量是3～5mg/kg，加入肾上腺素后为5～7mg/kg。对儿童，普通利多卡因的推荐剂量是1.5～2mg/kg，加入肾上腺素的利多卡因是3～4.5mg/kg。
局部麻醉药的中毒反应最开始表现在中枢神经和心脏系统。在血浆浓度达到3～5μg/ml时主观症状包括麻刺感、口周麻木、金属口味、头昏眼花和眼睛出现盲点。血浆浓度达到6～10μg/ml时出现客观体征，包括发音含糊、方向感缺失、兴奋、眼球震颤、颤动和肌肉抽搐。随着中毒水平的增高，可以发生癫痫发作和随后呼吸抑制。地西泮是治疗癫痫发作的药物。
它也会发生心血管毒性，但比中枢神经系统的副作用发生要少。局部麻醉剂是血管扩张剂（可卡因除外，它是一种血管收缩剂），可以引起血压下降。加入肾上腺素后通常可以避免这一副作用。心脏传导很少受到影响。
为预防毒性反应，重要的是要限制麻醉剂的总量和知道最高安全浓度。注射利多卡因时应当缓慢和谨慎，尤其在血管区域，而且应当加入血管收缩剂以减少麻醉剂吸收的速率。迷走神经反应可以经出汗、头晕眼花、面色苍白或恶心来判断。应立即将患者置于Trendelbenburg位（垂头仰卧位），测量患者的生命体征作为基础，持续和患者交谈。给患者一杯水。迷走神经反应的患者一定会喝光。
三环类抗抑郁药物通过阻断神经末梢再摄取去甲肾上腺素来增强肾上腺素的作用。这有可能造成血压升高和脉搏加快。普萘洛尔（一种β受体阻滞剂）和利多卡因有可能通过反射性心动过缓而引起高血压反应很罕见。这是一种特异性药物反应，是无法预测的。
五、局部麻醉技术
局部麻醉的根本目的是用最安全和最小疼痛的方法使皮肤和软组织麻木。有效的方法如下。
（1）用一个30G的针头，在皮肤外科中一般都使用这种小口径的针头。大部分皮肤科医生都在使用这种针头，它的长度有1/2英寸和1英寸两种。1/2英寸的针头更容易控制，但对大范围的麻醉用1英寸的针头更容易些。
（2）缓慢注射麻醉剂疼痛比较小，这是不容置疑的。这可能是唯一的减小注射疼痛的方法。有报道说将溶液加热到37～40℃也可以减小注射疼痛。
（3）皮下注射比皮内注射疼痛小，但是，注射到皮下组织的麻醉起效时间长，因此一般要等10～15min才能达到最大麻醉效果。皮内注射起效很快，但会造成局部组织变形，也更疼痛。
（4）如果可能，通过一个扩张的毛孔注射。对于像鼻子这样的脂溢性皮肤，这种方法很有效。有助于减小针刺疼痛。
（5）用尽可能少的麻醉剂。能够减小手术部位的组织变形和减小毒性。
（6）用小号注射器容易进行缓慢推注。用一个Luer-lok注射器（有金属制的接头和固定装置的玻璃注射器），要确定针头安装牢固。用1ml和3ml针管最容易。
（7）表面麻醉剂如EMLA（利多卡因和丙胺卡因易熔性混合物霜）有时可以减小针刺疼痛。对于儿童用冰块特别有帮助。当注射时，冰块要保持在针头上方的皮肤上。
（8）对大面积用浸润麻醉和扇形移动针头，减少针刺总数。当要再次进针时，尽量从已经麻醉的区域。
（9）在血管丰富的区域或靠近一条已知的血管时，进针后再回吸，以确定不会不小心刺入血管和注入血管。
（10）在进针和注射时和患者谈话。这有助于减小焦虑。
（11）挤压或掐住药物注射部位的皮肤有时会减少针刺疼痛，这是一种反刺激。
（12）用新配的肾上腺素和/或碳酸氢钠溶液以减小注射时的疼痛。
（13）如果预计手术时间长，在开始使用利多卡因产生麻醉后，再用丁哌卡因和依替卡因。
（14）对于非常焦虑的患者，可以考虑用抗焦虑药（如安定）以减轻焦虑。可以口含，一般在几分钟内起效。
（一）环形阻滞
当不希望针头直接注入皮损时，如囊肿，环形阻滞非常有用。麻醉剂环绕皮损周围浸润，即使中心区域没有被注射麻醉剂，也能产生有效的麻醉。这样的区域阻滞能够减少麻醉剂的总用量，也可以减小皮肤变形。
（二）神经阻滞
周围神经阻滞就是在神经周围注射少量的麻醉剂导致神经分布区域的麻醉。在皮肤外科中，外周神经组织多用在麻醉手指、脚趾和三叉神经分布的面部区域。神经阻滞的优点包括用很少量药物可以麻痹较大面积、减少疼痛和药物毒性，减小组织变形。缺点包括起效时间长、缺乏血管收缩作用和直接造成神经损伤。常用2%的利多卡因作神经阻滞。
针头刺入手指尖和脚趾尖是非常疼痛的。2～3ml的2%利多卡因（不加肾上腺素）在手指根部作注射可以麻醉整个手指。每根手指的神经支配有上下各两根，分布在手指两侧和中间。用30G针头从手指背侧处进入，向背侧和腹侧注射麻醉剂。避免注入大量麻醉剂（大于5ml），由于大量麻醉剂可能造成这一封闭区域的压迫。指动脉平行于指神经，所以要小心避开这根血管。
在手指根部可以用止血带以减少出血，但止血带不能用于糖尿病患者和伴随周围神经功能障碍的患者。止血带不应束得太紧，否则将导致神经麻痹。使用止血带要注意束缚时间和松解的时间。不应使用肾上腺素。
面部大面积的区域可以由对三叉神经的分支做神经阻滞而达到麻醉的目的。
1.前额 朝向（而不是进入）眶上窝处注射1～2ml的2%利多卡因，位置在沿瞳孔中线眶上嵴处。可以阻滞眶上支。滑车上支在鼻根和眶上缘交界处。眶上支和滑车上支的神经阻滞将麻醉额中部从眉毛到头皮的区域。
2.颊、眼睑和鼻 感觉下眼睑、颊中部、鼻侧壁和上唇的眶下支，从大约瞳孔中线和眶下嵴下1cm的眶下孔中出来。眶下孔一般不难触摸到。在眶下孔周围注射2ml的2%利多卡因就能到达麻醉效果。眶下神经还能够到达上唇沟处的口腔内。
3.颏 下颌支的神经阻滞会麻痹下颌和下唇。下颌支从瞳孔中线和面部中线下2.5cm处出下颌孔。在皮肤表面或口腔内下唇沟第一双尖齿尖端处麻醉下颌支神经。
六、外用麻醉剂
外用麻醉剂可以作为有用的辅助手段，但对大部分切除性皮肤外科手术来说是不能代替浸润麻醉的。外用麻醉的优点是无痛、没有组织变形、减少系统吸收和药物中毒的危险性。外用麻醉剂一般在黏膜表面作用好，因为吸收好，在皮肤则用于浅表的治疗（如刮除，削片切除）。他们也可以减轻麻醉开始针头刺入的疼痛。现在的外用麻醉剂包括：
（一）冷冻麻醉
指皮肤表面使用冷媒产生麻木感。一般常用冰和制冷剂喷雾。冰块对儿童很有帮助，因为这是他们很熟悉的物质，不会造成他们的恐惧。直接用冰30～60s能够产生快速、表浅和持续时间很短的麻醉。在针刺时保持冰块在皮肤上会有很好的效果。注射麻醉剂时仍会有感觉，谈话可以分散注意力以减轻这种感觉。冷冻剂喷雾包括氯乙烷和二氯四氟乙烷。皮肤暂时性的硬化是可能出现的问题。
（二）一些外用利多卡因制剂
EMLA是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的混合剂。将较大量的EMLA霜直接涂在手术部位，并在手术前封包约3小时。尽管厂家建议是1h，我们发现局部用霜剂并用绷带封包3个小时效果最好。报告说EMLA对浅表刮除、拔毛、皮肤磨削，分层厚度皮片的取皮、脉冲染料激光和冷冻外科有效。EMLA不适用于进入皮下组织的切除性外科。EMLA不能用于开放的伤口。对利多卡因和丙胺卡因的接触变态反应已经有报道。
已经有2%利多卡因凝胶和5%黏性溶液的商品供应。这些制剂在黏膜表面最有效。在一个酸性的遮盖霜中，可以配成30%利多卡因，在做表浅的手术前封包1h。
（三）苯佐卡因
一种酯类麻醉剂，由于水溶性差，不用于浸润麻醉，但其20%气雾剂或凝胶可以作为非处方药。最常见的问题是接触过敏，这也是它的主要缺点。
（四）可卡因
可卡因的2%～4%浓度的溶液，用棉球蘸之使用，只应用在鼻内手术中。
（五）眼科麻醉剂
当在靠近眼部的手术时，眼科麻醉剂非常有用。典型的制剂是0.5%丁卡因或5%丙氧苯卡因（酯类）。2～3滴就能够有效的麻醉角膜表面达30～60min。
七、膨 胀 麻 醉
这一技术最早是用于吸脂手术（湿式技术），能够注入大量稀释的利多卡因（0.05%～0.1%）、这种溶液能够用于大面积的区域麻醉，其安全浓度可达35～50mg/kg。用25G的7.62cm（3英寸）针头注射这种麻醉剂可以在皮下均匀地分布。这种麻醉的作用在日常烧伤整形外科中的作用还没有很好确立。
八、麻醉前药物
止痛剂和镇静剂，是常用的用于减轻焦虑和减轻手术中疼痛的药物。如果需要做广泛的局部麻醉，就要使用清醒的镇静剂。口服很安全，但比起静脉给药则作用差而且起效时间长。静脉输入起效快，而且更容易控制镇静和止痛的水平。但是这需要密切观测呼吸抑制征象。
当需要口服或舌下含服时，地西泮（安定）是最好的选择。舌下含服比口服起效更快。通常安定开始剂量是5mg或10mg，手术前1小时给药。它会产生轻度到中度的镇静效果，将使得手术过程紧迫感减轻。如果需要，这一剂量每3～4h重复一次。安定口服给药有很高的安全剂量和耐受性。安定静脉给药起效非常快，更有效的缓解焦虑，也会产生顺行性遗忘。
如果需要更深水平的镇静，静脉给药就是更合适的方法。注射溶液是5mg/ml，开始静脉剂量是2.5～5mg。这一剂量可以每15～20min重复一次，直到最大剂量为20mg。大部分患者在5～10mg就能够达到需要的镇静效果。通过这一途径给药，镇静效果一般维持大约45min，同时也能有一些肌肉松弛和抗抽搐的效果。安定静脉给药的副作用通常包括头晕眼花、运动失调、精神障碍、思维混乱以及共济失调。当安定单独使用时仅产生轻度的呼吸抑制作用。静脉给药时会造成注射部位的疼痛和静脉炎。
咪达唑仑（Versed）和安定相比，起效时间和恢复时间更短。它比安定强2倍，注射后吸收更好。静脉注射剂量是0.07～0.08mg/kg。镇静作用在15min开始，30～60min达最高。这一静脉注射剂量很少造成呼吸抑制。一般会有顺行性遗忘。静脉注射咪达唑仑不容易造成静脉炎，而且确实比注射安定起效快。它可能会产生轻度的血压下降。3～5min后就能出现镇静效果，可以持续达30min。如果静脉给药，开始的1mg注入时间应该长于2min。大多数正常的成年人需要1～2.5mg就能达到清醒的镇静效果。
静脉注射给镇静剂需要密切监控患者的呼吸抑制体征，而且只能由那些熟悉这些制剂的人员来操作。正确的处理包括持续静脉灌注、血氧、心电图和血压的监测。
如果患者有非常不舒服的感觉，可以在手术前给止痛剂。阿片类（哌替啶，芬太尼）可以肌肉或静脉给药，但常会产生恶心、呕吐，低血压和呼吸抑制反应，应用要非常小心。这些药物只要在备有复苏设备和纳洛酮的情况下才能使用。
哌替啶（盐酸哌替啶）肌肉给药的剂量可以为50～75mg。因为它可能产生恶心和呕吐作用，所以要伴随异丙嗪或羟嗪25～50mg使用。羟嗪和异丙嗪都是抗组胺药物，有止呕作用。哌替啶在低剂量会产生止痛效果，在高剂量会造成某种程度的镇静作用和欣快感。其严重的副作用包括呼吸抑制、抽搐和低血压。
芬太尼是一个像吗啡样的止痛剂，但很少造成恶心和呕吐。止痛效果快而作用时间很短。主要副作用是呼吸抑制，这一副作用比其他吗啡样药物来得快。芬太尼的包装有每安瓿50μg/ml；常用的肌肉注射剂量是50～100μg。止痛作用在7～8min后起效并维持1～2h。芬太尼比其他阿片类药物对心血管的功能作用小。在有完全地适应证时，在有经验的人员监管之下，才能使用这些药物。
（宁 勇）