清创后处理
第四章 烧伤整形外科常用手术操作
烧伤创面的处理，是贯穿烧伤治疗始终的主要措施。烧伤创面的变化与病情密切相关，创面处理的首要环节便是清创。清创的原则是清除致伤因素与污物，清洁创面，减少污染机会，保护创面，促进创面愈合。
第一节 清 创 术
（一）适应证
各种烧伤在伤后24h以内。
（二）麻醉方式
一般不需麻醉。
（三）手术体位
根据烧伤部位而定。
（四）手术用物
①器械：乳腺区段包或植皮包。②布类：眼科包。③敷料：烧伤敷料包。④其他：肥皂水、清水、温生理盐水、10%磺胺嘧啶银胶浆、碘附、过氧化氢、防水布、一次性垫巾等。
（五）手术步骤及配合
见表4-1。
表4-1 手术步骤及配合
（六）注意事项
（1）对于特殊原因烧伤如化学烧伤、电烧伤、热压伤的清创，应分别作相应处理。
（2）在创面深度不能确定前，最好不要在创面上涂抹有色药物如甲紫等，以免对深度的辨认造成困难。
（3）对于陷入创面的沙屑、煤渣等，不易清除时，勿勉强为之。
（王成栋）
第二节 清创后处理
一、包 扎 疗 法
（一）适应证
四肢Ⅱ度烧伤及门诊患者，但不适应于头部及会阴烧伤患者。
（二）麻醉方式
一般不需麻醉，少数患者可选用镇静剂，小儿及不合作者可选用全麻。
（三）手术体位
根据烧伤部位而定。
（四）手术用物
①器械：乳腺区段切除器械包或植皮器械包。②布类：眼科布类包。③敷料：烧伤敷料包。④其他：肥皂水、清水，温生理盐水、10%磺胺嘧啶银胶浆、碘附、过氧化氢、防水布、一次性垫巾等。
（五）手术步骤及配合
1.创面敷一层凡士林纱布或抗菌药物纱布或辐照猪皮 清创后，紧贴创面敷一层凡士林纱布或浸有抗菌药物的纱布或打洞的辐照猪皮（如10%磺胺嘧啶银胶浆、中草药等），也可贴一层生物的或非生物的薄膜。
2.厚层敷料包裹 外层用纱布或吸水棉垫包裹，厚度达3～5cm，超过创周5cm以上。
3.绷带加压包扎 绷带由肢体远端向近端适当加压包扎。
（六）注意事项
（1）如可能，应露出肢端，以便观察肢体循环情况。
（2）包扎时应注意功能位。颈部包扎时，后仰；手部、拇指外展对掌位，其他四指微张，掌指关节微屈，指关节及腕关节伸直，其他关节同一般功能位。
（3）抬高肢体。
二、暴 露 疗 法
（一）适应证
头面部、躯干、臀或会阴部烧伤；大面积深度烧伤。
（二）麻醉方式
一般不需麻醉。
（三）手术体位
依烧伤部位而定。
（四）手术用物
1.器械 乳腺区段切除器械包。
2.布类 眼科布类包。
3.其他 肥皂水、清水、温生理盐水、10%磺胺嘧啶银胶浆、碘附、一次性垫巾。
（五）手术步骤及配合
1.创面直接暴露于空气中 清创后将患者睡在清洁或消毒床单上，床单上垫以消毒吸水棉垫或纱布垫，创面直接暴露于空气中。
2.创面涂药 Ⅱ度创面可涂成膜剂，Ⅲ度创面涂2.5%碘酊等。
三、半暴露疗法
（一）适应证
浅Ⅱ度烧伤创面，包扎48～72h以后；渗液不多或感染不重的深Ⅱ度创面。
（二）麻醉方式
一般不需麻醉。
（三）手术体位
依烧伤部位而定。
（四）手术用物
1.器械 乳腺区段切除器械包。
2.布类 眼科布类包。
3.其他 肥皂水、清水，温生理盐水、10%磺胺嘧啶银胶浆、碘附，一次性垫巾。
（五）手术步骤及配合
1.创面覆盖一层抗菌纱布 清创后创面覆盖一层抗菌纱布，凡士林纱布或薄膜。
2.行暴露疗法
（王成栋）
第三节 焦痂切开减张术
创面手术患者由于强热力、化学物质等致深度烧伤，伤时常引起一系列全身变化，如休克、感染、败血症，抢救不及时对患者生命构成严重危险。
一、适 应 证(https://www.daowen.com)
（1）肢体环形Ⅲ度烧伤和指（趾）环形Ⅲ度烧伤。
（2）胸腹部、颈部烧伤影响其功能。
二、麻 醉 方 式
一般无需麻醉。
三、手 术 切 口
上肢于屈、伸侧，下肢于内、外侧正中切开，胸部经腋前向下达肋弓切口。
四、手 术 体 位
仰卧位。
五、手 术 用 物
1.器械 乳腺区段切除器械包。
2.布类 眼科布类包（大面积焦痂切开减张则备肢体包）。
3.其他 碘仿纱条或异体皮，黏膜消毒剂，大量生理盐水，温盐水，1#、7#丝线。
六、手术步骤及配合
1.手术部位冲洗消毒、铺单 备大量黏膜消毒剂和等渗盐水冲洗创面，再递皮肤消毒剂纱布消毒焦痂，铺无菌单。
2.切开焦痂 递手术刀，组织剪于肢体两侧切开焦痂，胸腹部、颈部也于相应部位切开，切口线贯穿焦痂的全长，深度一般达深筋膜平面。
3.止血 递1#丝线结扎止血或盐水垫压迫止血，切口以碘仿纱条填塞，也可用异体皮覆盖。
4.缝合切口 递7×17三角针、7#丝线间断或连续缝合切口两侧。
5.包扎创面 递纱布、棉垫、绷带包扎固定。
（王 成）
第四节 切削痂术
一、适 应 证
（1）大面积Ⅲ度烧伤。
（2）关节和功能部位的Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤。
（3）病灶明确的创面脓毒症，以及某些致毒物质的烧伤。
二、麻 醉 方 式
酌情选用全麻、臂丛或连续硬膜外麻醉。
三、手 术 切 口
四肢于上、下二端作环形切口，前侧作纵形切口，连接上下作环形切口，躯干以正中切口为好。
四、手 术 体 位
根据烧伤部位而定，如仰卧，则上肢两旁备置床旁桌，便于术者操作。如侧卧，应在患者两大腿之间放置软枕一个，使患者舒适。
五、手 术 用 物
1.器械 瘢痕切除器械包。
2.布类 肢体布类包、敷料包。
3.其他 高频电刀、空气止血带、生理盐水、黏膜消毒剂、过氧化氢。
六、手术步骤及配合
以肢体切痂为例。
1.手术部位冲洗消毒、铺单 常规去除肢体上包扎敷料和猪皮后，依次用生理盐水、过氧化氢、生理盐水冲洗。
2.铺单 消毒剂冲洗创面，再用黏膜消毒剂消毒。先抬高肢体，递一无菌单包于肢体根部，再递3块无菌单盖于焦痂四周，递中单、大被单覆盖于切口周围。
3.上止血带 将肢体抬高几分钟，使静脉回流，再给予充气，上肢充气压力300mmHg，下肢为600mmHg，止血带与皮肤之间垫以衬垫，外周用绷带包紧。
4.切除焦痂 递手术刀在肢体近端和远端分别环形切开，高频电刀或氩气刀切至深筋膜平面，然后在两环形切口之间作纵向切开。
5.止血 大血管递止血钳带1#丝线结扎止血。小血管递双极电凝止血。热盐水纱布敷创面，绷带加压包扎，放松止血带，解开绷带，彻底止血。
6.冲洗创面，覆盖异体皮或自体皮 黏膜消毒剂冲洗，大量生理盐水将血块冲净。术者更换手套及无菌单，异体皮或自体皮覆盖肢体。
7.包扎创面 递纱布、敷料、绷带包扎。
七、注 意 事 项
（1）创面明显感染时不宜用驱血带。上止血带需记录时间，每小时放松一次，如需继续应用，每20～30min后再充气。
（2）大面积切痂手术为保证患者血容量，一般需2条以上静脉输液通路，可选用内踝或股静脉切开，颈静脉或锁骨下静脉穿刺。
（3）严格执行无菌操作，冲洗消毒而浸湿和污染的布类、器械应及时更换。
（4）切痂术因创面大、范围广，器械除一般所用器械包外，还应配给大量血管钳，以便缩短手术时间。
（王 成）
第五节 残余小创面清创、刃厚皮片移植术
一、适 应 证
深度烧伤植皮成活不良，或者深Ⅱ度创面愈合后上皮薄弱形成水疱，破溃后残留小创面。麻醉方式：局部麻醉，儿童宜用全麻，取皮区一般用局麻。
二、手 术 体 位
充分暴露创面而采取相应体位。
三、手 术 用 物
1.器械 植皮器械包、滚轴刀柄包。
2.布类 眼科布类包。
3.其他 生理盐水、黏膜消毒剂、凡士林纱布、10ml注射器及9号长针头。
四、手术步骤及配合
1.清洗创面、铺单 递生理盐水、黏膜消毒剂依次冲洗消毒并铺无菌单。
2.清创、止血 递血管钳、剪刀清除坏死组织，如有肉芽，递手术刀刮除直达纤维板层，遇出血点递纱布压迫止血。
3.刃厚皮片切取 递滚轴取皮刀切取皮片，取皮层止血后，备凡士林纱布覆盖，外加厚敷料（约20层纱布）加压包扎。
4.小皮片移植 将刃厚皮铺于一层凡士林纱布上，剪成普通邮票大小（2cm×2cm）移植在小创面上。
5.包扎固定 递盐水网眼纱布于皮片上，外加纱布数层、棉垫，绷带加压包扎。
五、注 意 事 项
1.滚轴取皮刀片应锋利、切取皮片才均匀。
2.采皮部位禁用碘酊消毒。
（王福庆）