烧伤患者营养素需要量
第九章 烧伤患者的营养支持
烧伤后组织分解，蛋白质丢失，能量消耗增加，代谢率升高，可持续数周至数月。如并发感染，消耗更大。机体及创面修复时也需大量营养物质。正确的营养支持及调理，有利于降低代谢消耗，维护器官结构功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。
第一节 烧伤患者的营养监测
由于烧伤伤情的特点，通常所用的营养监测指标不一定适用于烧伤患者。例如常用的上臂周径、三头肌皮皱、上臂肌周径等的测量，在烧伤后短时间内不易发生变化。此外复苏阶段的水肿以及上臂烧伤等均限制了这些方法的应用。不同检查者的测量误差较大是本指标固有的特点。又如肌酐身高指数，由于大面积烧伤后分解代谢而增加尿肌酐排量，影响了肌酐身高指数作为评定烧伤患者营养状况的可靠性。
一、目前应用的营养检测方法
1.病史 伤前摄食、体重、营养状况以及有无疾病、水肿、腹水及营养素缺乏等。
2.体重 体重因体形不同而有相当大的个体差异。资料显示一组严重创伤患者伤后10d体重降低4.2kg，其中水分丧失3.3kg，而蛋白、脂肪丢失仅占0.9kg，所以，有人认为严重烧伤后早期体重变化主要为水分变化。烧伤早期大量输液、水肿、体液回收、创面大量渗出与蒸发、敷料包扎创面以及切、削痂手术去除坏死皮肤及皮下组织等，均影响体重测定结果，但如能参照伤前体重以及在复苏后对体重作连续观察，仍是烧伤营养监测的一项重要指标。当实际体重较伤前减轻10%～15%时，表示营养摄入不足，应加强代谢营养支持，以避免营养不良所致器官功能不全、脓毒症等并发症。
3.上臂测量 通常包括上臂周径（肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的周径以cm表示）、三头肌皮皱（连线中点处皮肤及皮下脂肪折叠厚度以mm表示）、上臂肌周径[上臂周径（cm）-0.314×三头肌皮皱（mm）]三项测量。三头肌皮皱用以估计脂肪贮备，上臂肌周径用以估计营养状况。烧伤复苏阶段的水肿以及上臂烧伤等均限制其应用，此外，烧伤后短时间内不易发现变化是本指标固有的缺点。有人用卡尺测量一组重患者三头肌皮皱所得总体脂肪值与中子激活/氚标记水稀释法所测脂肪值比较，二者相差7.5kg，差异有统计学意义。
4.肌酐身高指数 用以评价营养状况，计算方法为：（烧伤患者24h尿肌酐mg/相同性别、身高24h尿肌酐标准值）×100%。尿肌酐标准值可查表，或以成人每千克体重24h尿肌酐男性23mg、女性18mg计算（国外数值，供参考）。大面积烧伤后分解代谢增加，合并感染时更甚，尿肌酐排量增加，这就影响了肌酐身高指数评定烧伤患者营养状况的可靠性。
5.血清蛋白 目前常用的有白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及维生素A结合蛋白。对营养监测的敏感性主要取决于该蛋白的半衰期。白蛋白半衰期较长约20d，分解代谢期可适当缩短。转铁蛋白半衰期8～10d，前白蛋白半衰期2d，维生素A结合蛋白仅为10～12h，均可迅速反映总体蛋白的变化，并与氮平衡的变化相一致。
但是，转铁蛋白受缺铁的影响，维生素A结合蛋白也受维生素A缺乏的影响。由于烧伤后体液在间隙间变动，蛋白自创面大量渗出，分解代谢及合成代谢的速率增加，在病程中不断地输液、输血及输注氨基酸及白蛋白等，均可影响血浆或血清蛋白浓度用作营养监测的正确性。
6.尿三甲基组氨酸 三甲基组氨酸主要分布于骨骼肌蛋白中，其更新率较慢。另一部分存在于皮肤、血管及肺、肠等内脏平滑肌中，数量虽较少，但更新率快。三甲基组氨酸由肌肉分解释放后不再合成蛋白而由尿中排出，故其尿排量可作为骨骼肌、内脏肌蛋白分解的指标。摄入肌肉蛋白可影响其排量，测定期间应避免摄入肉类。禁肉食条件下成人尿三甲基组氨酸24h排量为150～200μmol，男性稍高于女性。
7.氮平衡 系摄入氮与排出氮之差，差数正值为正氮平衡，负值者为负氮平衡。摄入氮包括口服蛋白及静脉输入血浆、白蛋白、氨基酸等，排出氮包括尿氮、粪氮及创面氮。氮平衡的计算方法如下。
24h氮平衡（g）=[24h摄入蛋白（g）/6.25]-24h尿、粪和创面排氮（g）。可收集24h尿测定尿氮，粪氮通常以1.5g计算。创面丢失氮的测定比较困难，许多氮平衡研究均未计算烧伤创面丢失的氮量。目前尚无确切计算创面丢失氮量的方法，下列方法可供参考：①伤后1～3d，成人每1%烧伤每天创面失氮0.3g；成人烧伤4～16d，Ⅲ度烧伤每1%每天创面失氮0.2g，Ⅱ度烧伤每1%每天创面失氮0.1g；②以尿氮排量的1/3估算。伤后时间不同、深度不同以及有无感染均影响创面的失氮量，上述方法只能是一种粗略的估计而已。此外，累计氮平衡的计算方法是将一段时间内逐日的氮平衡值相加而求得。
8.免疫指标 淋巴细胞计数、皮敏试验、免疫球蛋白、C3、白细胞功能及T淋巴细胞等均可根据条件酌情选用。
二、目前尚未普及或尚待完善的营养监测方法
人体组成可以从整体、组织器官、细胞、分子、原子各个层次进行分析。人体约有50种元素组成，其中9种元素O、C、H、N、Ca、P、K、Na、Cl总计约占体重的98%，这些均可检测，用延迟Y中子激活分析可检测O、C、Na、Ca、P，用迅时γ中子激活分析可检测H、Cl、N、K，这些均尚未能在临床普及应用。
（一）人体各种成分测定
1.水 以氚稀释法测定人总体水量已有数十年历史，用于测定严重烧伤患者总水量则存在一些问题。烧伤早期不断地大量输液、组织水肿、创面大量渗出与蒸发、体液回收等使总体水量经常处于变动状态，这使注入同位素发生丢失、稀释。正常人注射氚后平衡需2～3h，如部分体液进入第三间隙，则同位素平衡时间延长，而平衡的同时，同位素又从尿、创面、胃肠引流液等丢失，且同时输液又使同位素稀释。这些，均使氚稀释法测定大面积烧伤等危重患者的总水量发生误差。
2.蛋白 用迅时γ在体中子激活分析（IVNAA）方法测定总体蛋白。每一整体影像扫描后，减去信号本底，可提供全身总氮量。全身总氮量可按每克氮计数速率与人体容积之间关系求得，本方法准确度4%，精密度3.5%（95%可信限1.6%～6.1%）。
3.脂肪 一种测定方法是减差法，另一种是用双能X线吸收测定法（DXA）。
（1）减差法：脂肪或三酰甘油占全身脂质总量约90%，其余10%则为必需脂质如鞘磷脂、磷脂等组成细胞膜。
总体脂质=体重-总体水-总体蛋白-总体矿物质-总体糖原。
用氚稀释、中子激活、DXA等方法分别测定总体水、总体蛋白、总体矿物质、总体糖原，再从体重减去水、蛋白、矿物质、糖原，即可求得总体脂质。这一方法存在的问题是如何测定总体糖原，有从骨骼大小测定者，但目前尚无直接测定总体糖原的方法。
（2）DXA：总体脂肪可用DXA测定，尚不清楚本方法对必需脂质的测定情况，本法准确度5%，精密度1.3%（95%可信度0.6%～2.6%）。
4.矿物质 分为骨性及非骨性两类，骨性矿物质主要成分是钙羟磷灰石，这可用DXA测定，其准确度与精密度均高；非骨性矿物质在成年男性总量约600g，这可以总体蛋白计算：非骨性矿物质=0.06×总体蛋白。
5.糖原 主要分布于肝脏及骨骼肌，成年男性总量约5009，其检测可用减差法。
总体糖原=体重-总体脂质-总体水-总体蛋白-总体矿物质。总体脂质、蛋白、矿物质、水可以IVNAA、DXA、氚稀释等方法测定。
（二）人体细胞内外成分测定
1.体细胞质量（BCM）Moore曾提出细胞内钾与氮之比为3mmol K︰1gN（1mmol K︰1/3gN），细胞质量的25%（1/4）由蛋白组成，故体细胞质量可由下式计算。
体细胞质量/4=[（全身可交换钾-细胞外钾）×（氮g）/3]×6.25
细胞外钾约占全身总钾量2%，可略而不计，故算式可简化成下式。
体细胞质量[蛋白（g）]=全身可交换钾（mmol）×8.33
2.细胞外液体
（1）稀释法：正常人可用放射性硫酸盐、溴化物稀释法测定，而在危重、烧伤患者则有困难。正常人注入溴化物约10%进入细胞内，而注入硫酸盐后从循环丢失约3%，但在危重、烧伤患者由于体液在各间隙剧烈变动，以及体液从各种途径大量丢失，以致应用本方法测定细胞外液发生困难。
（2）中子激活法：以中子激活求得总体氯以测定细胞外液，其精密度约5%。
（三）测定人体成分的一些方法
1.X线断层摄影计算法（CT）可测定皮下组织及脂肪组织的量。
2.磁共振成像（MRI）用以测量整体成分如脂肪。
3.双能X线吸收测定法（DXA）用一恒定电位X线，其能量12.5fJ并带有K型滤片（铈），以达到稳定双能辐射一致的射线，其有效能量为6.4及11.2fJ。扫描范围从头到足约60cm×200cm，每1cm横切面做一次扫描并收集120个元素影像，40%～45%含骨及软组织，55%～60%含软组织，扫描速度为每秒16cm或8cm，全身扫描时间为10～20min，辐射剂量分别为0.05或0.1μGy。本方法可测定脂肪、矿物质、瘦体组织。
4.多频率生物电阻抗分析（BIA） 单频（50kHz）阻抗测定正常人无脂总体、总体水及各间隙水已有多年历史，但对其临床测定患者水分变化的结果尚有分歧。多频阻抗则以不同电流通过细胞内外间隙检测，可增加准确度，用以测定总体水及水分在各间隙的分布。
5.双能X线吸收与多频生物电阻抗合用（DXA/BIA） 可测量脂肪、骨性矿物质、瘦体组织、细胞外液、细胞内液、蛋白质、糖原及非骨性矿物质。实用、经济及患者接收辐射量小。所以，以BIA检测人体各间隙液体，而以DXA检测人体组织的各种成分，两者合用是一种很有前途的检测人体成分的方法。
6.磁共振波谱检测法（MRS） 可以无创性检测细胞及细胞器功能，研究细胞内变化及其生化、病生机制，目前应用本方法研究的器官组织有肌肉、心、脑及肝脏等，其反应常先于临床表现。
磁共振技术是基于处在静止磁场的具有奇数质子或中子的某些核素与外加不同幅度射频所致能量而引起的反应。与诊断有关的核素有1H、2H、13C、19F、23Na、31P及39K。核素犹如磁棒，按外部静磁场方向排列其磁极，当能量以射频脉冲作用于核素时，其与外部磁场的排列关系被扰乱，一旦射频脉冲停止，通过周围环境及分子的吸收，使能量消散，核恢复平衡状态。计算机辅助捕获及分析消散的能量，这形成磁共振影像的基础。磁共振信号强度取决于核素在局部有影响的浓度、自然存在同位素的量、敏感性及移动性等因素。
如上所述，用于诊断的核素及研究的器官已不少，现以31P及肌肉为例，简述磁共振波谱检测法。成人瘦体组织重量1%由磷构成，在许多代谢过程中，磷起重要作用，是核苷酸的主要成分，细胞膜磷脂极性基因的一部分。通常情况下，活组织DNA的磷及大多数磷脂不能被31P MRS所检测，因为其浓度太低，且磷在这些化合物的迁移率小，以致信号扩大后失去分辨能力。
ATP通过各种ATP酶活性分解变为细胞做功的能量，ATP不但由糖酵解、糖原分解及氧化磷酸化所提供，也可由含有高能磷酸盐化合物的磷酸肌酸分解所提供。
（宁 勇 刘文文 刘军强 黄运新 孟海涛）
第二节 烧伤患者热能需要量
烧伤后代谢增高，热能需要量也相应增加，如何正确而又简便地估计烧伤患者所需热量，仍是需要探讨的课题。
能量消耗主要形式有基础代谢、肌肉收缩做功、调节体温。食物生热作用等。能量消耗过程中，除一小部分能量由大小便（多数以蛋白终末代谢产物形式）丧失外，其余能量均转化为热及做功。在有氧代谢时，73%能量作为热量释放，27%转化为做功；在ATP合成时，65%能量转化为ATP，35%以热量释放；当ATP能量转变为功时，40%转变为机械功，而60%作为热量释放。所以，有氧代谢的做功效果为65%×40%=26%。
一、能量消耗的概念
基础能量消耗（BEE）系指静卧过夜，晨间清醒未起床，环境温度18～25℃（不需消耗能量以调节体温），以及未进早餐前（上次进食已达12h）所测定的能量消耗。基础代谢率（BMR）是指在上述条件下每平方米体表面积每小时的热能消耗，单位是kJ/（m2·h）。
静息能量消耗（REE）系指环境温度18～25℃，进食2h以上，平卧休息30min后所测定的能量消耗，REE测定比BEE测定方便实用，可在全天测量，已为临床广泛应用。REE与BEE比较，一般高出10%，因为REE增加了部分食物生热作用和活动的能量消耗。
总能量消耗（TEE）通常包括三部分，即REE、食物生热作用和活动能量消耗。在安静状态下，REE占总能量消耗65%～75%，食物生热占8%～15%，活动消耗占10%～25%。至于寒冷、兴奋、发育、妊娠等均增加能量消耗。
影响REE的主要因素有机体细胞总体、家族特性、年龄、性别及甲状腺功能状态；影响食物生热作用的因素为进食时间和热量，摄入各营养素的组合状态，营养物质的运送和代谢，它们受交感神经系统控制；影响活动消耗的因素为身体活动状况、工作类型和时间，也受交感神经系统影响。而交感神经系统对能量消耗刺激则受神经肽（如促皮质素释放激素）、细胞因子（如肿瘤坏死因子）、内毒素等因素的调节。
二、测定能量消耗的方法
测定能量消耗的方法有直接测热法、双标记水法、心率监测法、红外线温度记录法、热稀释肺动脉导管法（Fick法）、间接测热法及公式估算等。目前临床常用的方法是间接测热法及公式估算。
（一）直接测热法
将被测者处在一个密封隔热环境中，通过环绕其周围的水所吸收的热，或专门设计的服装，直接测定人体在一定时间内所发散的热量。这种测热方法虽然比较确切，也无须训练被测试患者，但此装置昂贵；测试期间医护人员难以接近患者，对于危重患者观察困难；只能测量身体通过传导、对流、辐射所散发的热量，而不能检测汗液等蒸发所丧失的热量（这可以通过测量装置的水量来矫正），还必须注意体温变化对散热的影响；不能确定是哪类物质产生的热能。由于本装置价格昂贵，目前尚难推广。
（二）双标记水法
服用含有稳定同位素2H和18O的一定量水后，通过1～2周持续收集尿液、血浆、唾液、呼吸蒸发水、呼出CO2等标本，应用质谱仪同位素比率分析等手段，测定同位素比率（即标本的2H/1H，18O/16O）、同位素分离系数（同位素通过蒸发而丢失的系数，因各种标本而异）、同位素稀释的机体间隙及机体总水量。测试应在控制饮食的条件下进行（可计算摄入食物的呼吸商等）。
双标记水法是非创伤性的，检测结果准确性高，测试者可保持其日常生活而无需严格限制。但在测试过程中仍需校正同位素分离系数，否则可使结果偏离较大。通常只能用于一段较长时间（如1～2周）的测量，不能测量短时间各种状况（如活动、休息等）的能量消耗。用于测试的稳定同位素、质谱仪等均较昂贵，目前在我国尚难广泛应用。
（三）心率监测法
该方法是利用心率与机体氧耗量在一定范围内的比率关系，通过心率来计算机体的能量消耗。方法简便，但其准确性尚待提高。
（四）红外线温度记录法（IRT）
人体表面散发的红外线辐射热可通过红外线辐射成像仪将红外线图像量化，因而体表通过辐射、对流、蒸发所丧失的热均可记录下来。本方法与间接测热法比较，对健康者、健康者空腹状态以及住院外科患者以一定速度输入能量者，两种方法所测定REE均无显著差异。进食后30min，用间接测热法测定REE增加，而用本方法测定REE增加则在进食60min后。由于红外线热像仪目前在我国尚未普及，本方法尚难以推广。
（五）热稀释肺动脉导管法（Fick法）
其基本原理是通过心排血量×（动脉血氧量-混合静脉血氧含量）来计算能量消耗。Liggett提出具体计算公式：
REE（kJ/d）=心排血量（L/min）×血红蛋白（g/L）×（动脉血氧饱和度%-混合静脉血氧饱和度%）×95.18×4.184。
测定时必须先安置热稀释肺动脉导管，推注5ml或10ml等渗葡萄糖液或等渗盐液，其温度为0～15℃，以测定心排血量。通过肺动脉导管及动脉抽取血标本，测定动、静脉血氧饱和度以及血红蛋白量，以每克血红蛋白与1.36（1.39、1.31）ml氧结合计算，即可得到动脉与静脉血氧含量之差，再乘以心排血量，得出单位时间氧耗量，可进一步计算出每天能量消耗。
Fiek法测定REE结果偏低，可能由于Fiek法没有包括肺的耗氧量，这在肺有病变的患者差异更大。此外，此法对插有肺动脉导管的患者较为简便，而无此导管的患者则无法应用。
（六）间接测热法
由于人体能量均经氧化生成，热能生成量可以氧耗量及CO2排量测定。间接测热法通常有两种，即开放式及闭合式。闭合式是将被试者在具有一定容量氧气或持续泵入定量氧气密闭容器内进行呼吸，根据装置中氧量减少，以及CO2吸收剂重量改变，测定氧耗率及CO2排放率。开放式是将被测者的吸气及呼气通道用气流单向阀分开，吸气端与大气相通，呼气端用Douglas袋或类似容器收集以供分析氧与CO2含量之用。目前，已出现多种间接测热的床旁测定能量消耗的精密测定仪（代谢车）。它们通常由氧气分析仪、CO2测定仪、波形分析仪、微型计算机及气体收集装置组成。南京军区总院对比了代谢车收集气体的3种方法，即标准法（口含器加鼻夹）、面罩法和头罩法，其结果与多数报道一致，即3种方法测定能量消耗的结果无明显差异。头罩法对患者心理、呼吸影响小，可持续较长时间测量，但测量时需反复调整，耗费时间较多；标准法易于操作，测试对象适应快，但测量开始时可有过度通气现象，测试过久可有漏气现象；面罩法则呼吸无效腔不易确定，对患者有一定心理影响。他们还发现，一般在测试开始的氧耗量和CO2产生量均较高，须经6min左右方可完全平静。用间接测热法测出每分钟氧耗量、CO2呼出量，以及测定尿氮后，再以下式中之一计算REE值。
REE（kJ/d）=[3.9×吸入氧（L/min）+1.1×呼出CO2 （L/min）]×1440×4.186
REE（kJ/d）= [3.799×吸入氧（L/min）+1.249×呼出CO2 （L/min）-2.23尿氮（g/min）]× 1440×4.186
通常每次测定REE的时间为15～30min，如何通过REE测定值来计算烧伤患者每天的总能量消耗，则尚未定论。由于烧伤面积、伤情及伤后时相的不同，不少学者的研究结果不尽相同，一般认为可以REE×（1.2～2.0）来计算每天热能需要量。
（七）公式估算热能需要量
估算烧伤患者热能需要量的国外公式已不少，国内则有第三军医大学热量估算公式等。现对比较常见的公式作一介绍。
1.Harris-Benedict（HB）公式 该公式是Harris和Benedict根据体重、身高、年龄、性别来计算人体BEE的经典公式。
男性BEE（kJ/d）=[66.5+13.8×体重（kg）+5×身高（cnl）-6.8×年龄（岁）]×4.184
女性BEE（kJ/d）=[655.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）-4.8X年龄（岁）]×4.184
据南京军区总医院应用代谢车对我国健康成人能量消耗的测定资料，REE较实测BEE约高10%，实测BEE较HB公式估算BEE约低10%，即REE相当于HB公式BEE。目前，有用HB公式的BEE值×（1.2～2.0）来估算烧伤患者的总热能需要量，有人认为BEE值×1.5与实测能量消耗值偏倚最小。HB公式有一定缺点，人体能量消耗固然与体重、身高、年龄、性别因素有关，但决定能量消耗的主要因素是无脂细胞总体，因而应用HB公式来估算能量消耗也必然会发生一些偏差；此外，HB公式没有反映烧伤因素。所以，将此公式用于烧伤患者估算热能需要量时，必须注意这些情况。
2.Curreri及其他国外公式 Curreri根据体重和烧伤面积提出了烧伤成人热量计算公式。
成人热能需要量（kJ/d）=104.6kJ×体重kg+167.4kJ×TBSA%
Curreri成人公式是目前应用于烧伤成人最广泛的公式，虽然在其多年的使用过程中提出了一些修改方案，如不断地评估并修改体重，根据创面愈合及供皮区状况不断地调整用于计算烧伤面积的大小等。但该公式最大缺点是估算大面积烧伤患者的热能需要量过高。
此外，计算烧伤成人热能需要量的公式尚有Davies公式：成人热能需要量（kJ/d）=83.7kJ×体重（kg）+292.9kJ×TBSA（%），Wilmore公式：成人热能需要量（kJ/d）=8368×体表面积（m2），Wolfe-Burke公式：（2×BMR），及Toronto公式：MEE（kJ/d）=[-4343+（10.5× TBSA%）+（0.23×摄入热卡）+（0.84×HB公式计算BEE）+（114×体温℃）-（4.5×PBD）] ×4.184，等。
Davies公式与Curreri公式比较，基础热量减少，单位烧伤面积的热量增加，这使相同烧伤面积的热量供应计算量更高。每天供应热量按Davies公式计算，体重70kg成人烧伤面积80%的计算量可高达29288kJ/d，如以正常男性成人基础能量消耗为6276kJ/d，则其供应量可超过基础耗量4.5倍，如此高的热量是烧伤患者难以承受的。
Wilmore公式只考虑了体表面积的变化，而Wolfe-Burke公式也仅考虑了BMR的变化，均未涉及烧伤因素的变动，因此以这2个公式计算烧伤患者的热能需量，均有较大偏差。这2个公式对小面积烧伤的热量计算偏多。
Toronto公式在结构上比上述公式完善，不仅考虑了基础能量消耗、摄入热量及体温变化，而且也注意烧伤面积、烧伤病程的改变。但这公式比较烦琐，且其计算值仅为MEE，还必须乘以系数。该公式作者曾提出以MEE×1.25供应烧伤患者每日热量。这一公式除了应用时不如第三军医大学、Curreri公式方便外，还必须乘一系数，这亦可影响其计算值是否适合患者实际需量。
3.第三军医大学烧伤热量供应公式 通过105例烧伤及正常成人REE测定，在调查烧伤成人能量消耗规律基础上，制定了我国第一个烧伤成人热量估算公式（第三军医大学烧伤热量供应公式）：供应烧伤成人热量kJ/d=4184×体表面积（m2）+104.6×TBSA%。
将此公式与沿用的Curreri等公式比较，除了本公式符合我国烧伤成人能量消耗规律外，系以体表面积计算基础热量，较之Curreri等公式以体重为基础更合理。因为代谢率的高低与体重不成比例关系，而与体表面积成正比。在各种体积大小不等的动物实验中，也表明了这一事实，即小动物每千克体重的代谢率比大动物要高得多，而以单位体表面积的代谢率进行比较时，不论其体积大小，每平方米24h产热量几乎都在4184kJ左右。我国人体体表面积的推算，通常应用下列公式：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。这一体表面积计算方法比较烦琐。为了简化热量公式中体表面积的计算，我们还推导了计算成人体表面积的简化公式：体表面积（m2）=[身高（m）-0.6]×1.5。这方便了第三军医大学热量公式的推广应用。
三、间接测热法
这是目前临床上常用的方法，除了上述气体交换法外，也有将Fick法作为间接测热法的一种，其准确度较气体交换法低，且须放置漂浮导管，故应用受限。目前所称间接测热法一般均系气体交换法。
（一）间接测热法与直接测热法
间接测热法是根据这一原理，即按已知物质氧化耗氧的热当量[糖类平均为21.12kJ/LO2 （5.05kcal/LO2），脂质平均为19.60kJ/LO2 （4.69kcal/LO2），蛋白质平均为19.48kJ/LO2 （4.66kcal/LO2）]，通过氧化过程的耗氧量计算热能释放量。为了测定氧化过程中各类物质比例，除测定氧耗量外，必须同时测定CO2生成量及尿氮排量。在理论上，人体三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化所生成热量与三者在弹式热量计燃烧所生成热量是相等的。实际上，这在糖和脂肪是确切的，人体氧化的终末代谢产物系CO2、水及热量，而在蛋白质却不同，蛋白质的主要终末代谢产物系尿素及氮，这不是完全氧化的产物，故蛋白质在人体释放能量低于弹式热量计燃烧所产生的热量，人体尿液排出的蛋白质代谢产物所含热量为34.9kJ/g氮。
正常人静息状态下，直接测热法（能量消散）与间接测热法（能量生成）所测得REE非常接近。而在某些生理及病理情况，两者所检测REE却不同，如在剧烈活动时耗氧量增加而产热却延迟，感染疾患时产热增加，部分热量储存在体内而使体温升高，在这些情况下，直接测热法的测定值低于间接测热法。进食后几小时测量，两种方法的差别也非常显著。
间接测热法是测量氧化生成热量的总和，直接测热法则为测量氧化全过程热量变化的总和。在大多数情况，氧化即表示一种物质由代谢池中消失，“氧化”与“消失”二者常相互通用。间接测热法仅表示一种物质消失的速率，而不能反应物质在代谢池消失前相互转化，因而当糖异生、酮生成及脂肪生成的速率提高时，就不能再认为“氧化”与“消失”二者等同了。间接测热法仅能测定总体物质（糖、脂肪、蛋白等）消失率，而非真正氧化率。如蛋白质消失率包含其真正氧化率加糖异生的速率（糖异生RQ=0.40），脂肪消失率为其氧化率减脂肪生成率（脂肪生成RQ=2.75），糖消失率包括其氧化率加脂肪生成率，再减去糖异生率。
（二）如何正确应用间接测热法
正常人静息状态下应用气体交换的间接测热法测定值的正确度、精密度均较佳，分别为1%～4%及2%～3%，但在重危患者，有若干因素影响其测定的正确度和精密度。
1.吸入氧浓度超过60%可影响其测定正确度 如吸入氧浓度60%～80%，则其测量误差可达15%以上，如吸入氧浓度低于60%，其测量误差仅为5%或以下。所以，用气体交换测定REE时，吸入氧浓度应低于60%，这在一般患者是可行的，而在重危患者常难以做到。如测定时必须吸入高浓度氧，则以使用Fick法为好。(https://www.daowen.com)
2.每分通气量要稳定 这对CO2排量的测定尤为重要，成人机体CO2储备量大约120L，肺泡通气的急剧变化可发生组织与呼吸道的CO2交换不相等。成人机体氧储备量小，仅约0.6L，每分通气量的稳定性对氧耗量影响小。所以，每分通气量稳定性对代谢率影响小，而对计算各种代谢物质的比例影响大。
3.测定持续时间也是影响测定结果的重要因素 为使测定时氧耗量及CO2排量达到稳定状态，情况很稳定的患者测定15～20min已足够，情况一般稳定的患者则需20～30min，情况不太稳定患者则需30min以上。
4.测定时注意事项 ①供应及收集气体的系统无泄漏，肺及胸膜不漏气，气管插管及其周围也不漏气；②测定前必先校准仪器，尤其是气体分析器及流量测定系统，用气体灌注系统或弹性热量计进行体外检测；③氧耗量及CO2排量必须以气体标准状况表达，因为温度、压力、湿度均对气体容积有影响；④呼吸、代谢及血流动力学的状态必须稳定，以保证组织的气体交换等于呼吸道气体交换，重碳酸盐及尿素代谢池也必须稳定，这对基础能量消耗、静息能量消耗及代谢物质的测定尤为重要；⑤呼出气体必须适当混匀，使呼出气浓度相对稳定；⑥乏氧代谢必须排除，在乏氧情况下能量消耗不能与氧耗量相联系；⑦保持稳定的重碳盐代谢池，无碱性药物治疗，也无碱液自肾脏、胃肠道丢失。影响代谢性酸、碱稳定状况如乳酸酸中毒、酮性酸中毒以及使用酸性药物等必须排除。
5.临床应用有关事项 ①REE值取决于有活力细胞的质量，REE与无脂肉质总体显著相关。心、肝、肾、脑所占身体重量比例小，而其所占基础能量消耗却达60%～70%；②静息能量消耗可应用于正常人，也可用于烧伤及其他患者，患者体温可正常、发热，也可在用药、营养支持或其他治疗措施情况下测定；③暴露在低温环境中使代谢率增加，大面积烧伤患者安置在30～32℃环境中，可使REE降低；④轻度体力活动可使REE增加100%～200%，中度体力活动使REE增加200%～500%，重度体力活动可增加500%～1500%，睡眠则使REE降低为5%～10%，幼婴儿生长使REE增加5%～15%；⑤卧姿变为坐姿增加REE8%，站立增加18%，发热每摄氏度增加REE10%～15%，烧伤患者营养支持可增加REE20%；⑥应用儿茶酚胺可使耗氧量增加30%，应用β阻滞药于烧伤、外伤患者可降低REE6%～16%，使用鸦片及麻醉制剂于术后患者可降低耗氧量20%～60%，使用巴比妥类于外伤患者可降低REE30%，使用肌肉松弛药于外伤患者可降低REE40%；⑦急性呼吸衰竭应用机械通气可使耗氧量降低25%～35%。
总之，能量消耗与氧耗量显著相关，间接测热法须测定氧耗量、CO2排量及尿氮排量，这比单独测定氧耗量所获信息多，本法只提供全身代谢状况，不能提供组织或器官的代谢状况。吸O2浓度在60%以下可用本法，吸O2浓度在60%以上则用Fick法。停用机械通气后由于自主呼吸而使耗氧量增加，而CO2排量则取决于所供给热能的量及类型。
（宁 勇 刘文文 刘军强 黄运新 孟海涛）
第三节 烧伤患者营养素需要量
烧伤后营养素的需要量应先估算供应总热量，再考虑蛋白质、糖、脂肪的比例，以及电解质、微量元素、维生素的量。
一、蛋白质和氨基酸需要量
烧伤患者的蛋白质补充可以总热量的15%～20%估计。如该患者每天需补充热量11715kJ，其中蛋白质11715×（0.15～0.20）=1757-2343，应补充蛋白质（420-560）/4=105-140g。通常对于轻中度烧伤，可以15%估计；对于重、特重烧伤，可以20%估计。这种估计方法的缺点是如果烧伤患者总热量的估算方法不一致，则必然影响蛋白质补充量的估算。
还可以烧伤面积来估计蛋白需要量。烧伤面积30%以下者，每天补充1.0～1.5g/kg体重；30%～50%者1.5～2.0g/（kg·d）；50%以上者2.0～2.5g/（kg·d）。深度烧伤多者，酌情增加蛋白补充量。此外，在补充蛋白质时还必须考虑时相因素，在伤后延续1个月左右创面尚未完全修复的高代谢阶段，应酌情多补。在补充蛋白质时，必须同时给予适量的非蛋白热量（糖、脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。通常非蛋白热量与氮之比为628kJ（150kcal）︰1g，严重烧伤者也可按418kJ（100kcal）︰1g。
由于蛋白质分解代谢加剧，负氮平衡，一般均主张给烧伤患者以高蛋白营养。但是，对高蛋白供应量的主张尚不一致。正常成人每天蛋白需要量可按0.6～0.89/kg计算，对于严重烧伤患者可酌情多补充蛋白质，根据我所一组19例烧伤面积平均56%治愈患者统计，在伤后2周高代谢期的蛋白供应量为2.49（2.35～2.64）g/（kg·d）。过多的蛋白摄入不但是一种浪费，而且加重肝、肾及肠道的负担，在肝、肾功能受损情况下，有人主张蛋白摄入不应超过1.4g/（kg·d）。此外，高蛋白摄入到一定程度后即或能改善负氮平衡，其蛋白质代谢的总流量增加，合成及分解代谢率均增加，但却不能改善净蛋白合成率。所以，就净蛋白合成率而言，在高蛋白摄入对机体是否有益，尚无肯定结论。多数临床实验均认为在应激状态下高蛋白营养不能增加净蛋白合成率，但可以加速总体蛋白质流量，促进机体蛋白质的更新，为内脏、创面提供更多的氨基酸，这对烧伤是有利的。
氨基酸注射液多由结晶氨基酸按鸡蛋白、人乳各种氨基酸比例配成，一般认为必需氨基酸与非必需氨基酸比例为1︰1～1︰3，必需氨基酸/总氮以3.0为佳。支链氨基酸用量尚无定论，认为一般无必要在通常模式氨基酸基础上，加用支链氨基酸。精氨酸用量以总热量2%为宜，成人较长时间应用不宜超过20g/d为好。谷氨酰胺用量有人提出0.6g/（kg·d），也有建议0.3～1.0g/（kg·d）者。
分解代谢时肌肉蛋白质大量分解，分析骨骼肌蛋白质、氨基酸变化，可了解细胞内氨基酸变化的轮廓。有资料表明，摄食、生理及病理状况变化均可使肌肉的游离氨基酸浓度发生变化。每一分解代谢状况，均有其独特的细胞内氨基酸模式，如缬氨酸在创伤、饥饿时增加，尿毒症时降低，糖尿病时无变化；谷氨酰胺则在创伤、饥饿时降低，而在尿毒症、糖尿病时无变化；苏氨酸在慢性尿毒症时降低。肌肉与血浆氨基酸模式可能相似，但质与量常不相同。因此，必须针对烧伤不同时相的肌肉、血浆氨基酸模式特点，有针对性地使用氨基酸。在目前使用氨基酸中至少存在如下问题。
1.不同伤病不同时相的氨基酸配方尚不齐全 虽目前有专用于肾病、肝病等氨基酸液，但通常均将一般氨基酸配方用于烧伤或其他伤病以致氨基酸浓度异常，常常引起谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸的缺乏，甘氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸等过多。此外，尚有氨基酸拮抗作用，如摄入亮氨酸太多而使异亮氨酸、缬氨酸在血浆、肌肉的浓度受抑制。
2.条件必需氨基酸 习惯上将氨基酸分为“必需”及“非必需”两类，必需氨基酸是指人体不能自行合成，必须由外界供给的氨基酸，即色、赖、蛋、苏、缬、亮、异亮及苯丙氨酸。而在危重及一些特殊伤病中，对一些“非必需”氨基酸却有独特的需要，这些氨基酸一般称为“条件性必需氨基酸”。目前，这类氨基酸有组氨酸、丝氨酸、精氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸、谷氨酰胺。精氨酸、谷氨酰胺已在“烧伤后代谢紊乱”章中叙述，现将其他氨基酸分述如下。
（1）组氨酸：正常人给予缺乏组氨酸膳食1～8周，血浆组氨酸水平显著下降。在尿毒症时，组氨酸是必需氨基酸，尿毒症患者给予组氨酸可使氮平衡改善。
（2）丝氨酸：肾功能受损时内源性合成丝氨酸减少，以致细胞内外丝氨酸浓度降低，尿毒症患者血透时丝氨酸是“必需”的。
（3）牛磺酸：慢性肾衰时肌肉内牛磺酸浓度降低，易致肌肉疲乏。牛磺酸可稳定膜电位，促使钙的转运，对抗心律失常。创伤、化疗、放疗患者血浆、血小板的牛磺酸浓度降低，牛磺酸缺乏也使小儿视网膜电流图异常。供给10～30mg/（kg·d）可使血浆、血细胞浓度及小儿视网膜电流图恢复正常。
（4）半胱氨酸：可由蛋氨酸经肝脏特殊转硫化途径合成，肝疾患时由于转硫化能力降低，可发生半胱氨酸缺乏。静注蛋氨酸而无半胱氨酸，可使血浆三种形式半胱氨酸（游离半胱氨酸、游离胱氨酸、蛋白结合胱氨酸）均降低。静脉营养液不仅要含足量蛋氨酸，还需含半胱氨酸，应用半胱氨酸对长期静脉营养所致牛磺酸缺乏也有利。全胃肠道外营养液中添加半胱氨酸尚成问题，因为在中性及微碱液中，半胱氨酸在热力消毒及贮存时易氧化生成胱氨酸二聚体，很难溶解而易致沉淀；酸性则可致SH-基还原，形成H2S。
（5）酪氨酸：在肝、肾疾患，苯酮尿症及早熟婴儿，酪氨酸是条件必需氨基酸。在苯丙氨酸羟化酶缺乏或活性不足，由苯丙氨酸转化成酪氨酸减少时，必须补充酪氨酸。肝硬化用通常全胃肠道外营养者可发生低酪氨酸血症、低胱氨酸血症、低牛磺酸血症，这是由于肝受损时无合成这些氨基酸能力。
3.关于双肽氨基酸及N-乙酰化氨基酸
（1）曾认为N-乙酰化氨基酸的稳定性及溶解度均好，乙酰半胱氨酸、乙酰酪氨酸、乙酰谷氨酰胺输注吸收后在体内可被酰基酶水解。但人体经静脉输注乙酰谷氨酰胺、乙酰酪氨酸、乙酰半胱氨酸后在血浆中积储，而对血浆谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸浓度增加的影响极小，在尿中排出乙酰氨基酸可达输入浓度的40%～50%。这是由于乙酰基酶的活力低，限制了乙酰化氨基酸在人体应用。
（2）双肽氨基酸：谷氨酰胺溶解度稳定度均差，这可以在氨基酸中加短链肽来克服，双肽氨基酸丙氨酰谷氨酰胺、甘氨酰谷氨酰胺的溶解度及稳定度均佳，在血浆中清除快，尿中丢失少。在细胞内外组织间隙，具有一定水解酶活力，保证了一定量肽水解，释放氨基酸用以合成蛋白质及生成能量。Ala-Gln应用于手术、创伤患者，可维护细胞内谷氨酰胺水平，减少肌肉核糖体变化，减轻肠道黏膜萎缩，通过13C亮氨酸掺入证实Ala-Gln可促使肌蛋白合成，静注应用以来尚未发现副作用。
二、非蛋白热量的需要量
（一）糖
糖一般指葡萄糖，也有用果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等作为葡萄糖代用品。果糖、山梨醇、木糖醇的最初代谢不需要胰岛素，但在肝内转化为葡萄糖以后的代谢过程仍需有胰岛素。这些代用品可提供中间代谢产物以供合成之用，并可减少氨基酸的分解，节省蛋白质消耗。果糖利用率较高（在血中浓度消失较快，且尿中排出也少），但果糖代谢时消耗肝内高能磷化物，对肝不利；且果糖代谢为乳酸后，不能全部进入三羧酸循环，故大量果糖滴入后，血中乳酸量增高，易引起乳酸酸中毒。山梨醇在体内代谢成果糖，以后的代谢与果糖一样。木糖醇则在肾功能下降时，易引起草酸盐结晶沉着，而造成严重合并证，目前，单独应用已被摒弃。乙醇来源方便且易保存，供热量高，每克可达约30kJ，但大剂量使用对肝、脑及肌肉均可产生有害影响。因为葡萄糖代用品价格贵，不易获得，也有一定并发症，且在无化验条件时使用困难，故其使用受到限制，目前主要还是使用葡萄糖。葡萄糖通常输注量4mg/（kg·min）。
（二）脂肪
脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸组成，人体脂肪酸绝大部分是14～22碳长链脂肪酸（LCFA），含有6～12个碳原子者称中链脂肪酸（MCFA），含有4个以下碳原子者称短链脂肪酸。人体的饱和（碳链中不含双键）与不饱和（碳链中含双键）脂肪酸量之比约为2︰3。不饱和脂肪酸主要有四族，即亚麻酸（ω3）、亚油酸（ω6）、软脂油酸（ω7）及油酸（ω9）。ω表示最后一个双键离甲基末端的碳原子数，ω3即此不饱和脂酸最后的双键离甲基末端3个碳原子。亚麻酸、亚油酸必须由外界供应，称必需脂肪酸，亚麻酸主要来源是鱼油，亚油酸主要由植物油提供。除少数食物如可可、乳酪含中链、短链脂酸外，大部分食物均为长链脂酸。
我国目前常用的脂肪乳剂有10%、20%、30%英脱利匹特、10%和20%力保肪宁及10% Intralipos等。每1000ml 10%Intralipid含豆油100g、磷脂酰胆碱12g、甘油22.5g，pH8，渗透压350mmol/L，供应能量4.6kJ/ml（1.1kcal/ml）。每1000ml20%Intralipid含豆油200g、磷脂酰胆碱12g、甘油22.5g，pH8，渗透压350mmol/L，供应能量8.4kJ/ml（2kcal/ml）。10%Lipofundin中链/长链（MCT/LCT）脂肪乳剂每1000ml含豆油50g、中链三酰甘油50g、磷脂酰胆碱12g、甘油25g，pH6.5～8.5，渗透压345mmol/L，供应能量4430kJ/L（1058kcal/L）；20%Lipofundin每1000ml含豆油100g、中链三酰甘油100g、磷脂酰胆碱12g、甘油25g，pH6.5～8.5，渗透压380mmol/L，供应能量7 900kJ/L（1 900kcal/L）。
脂肪乳剂可提供能量及必需脂肪酸，改变了以往单纯依靠糖类提供静脉能源的情况。但有下列情况者应慎用或禁用：脂肪代谢异常、脂肪栓塞倾向、肝肾功能不全、胰腺炎伴高脂血症、肺部疾病、休克、脓毒症、酸碱失衡、凝血障碍。
脂肪乳剂的通常剂量为每天每千克体重1～2g，输注速度最初宜慢，每千克体重每小时0.5～1.0ml，滴注20～30min后，若无反应，可增至每千克体重每小时2ml。可与葡萄糖或氨基酸进入血管前通过Y形接管混合后进入外周或中心静脉；如与其他营养制剂具有相容稳定性，也可将脂肪乳剂与葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素和微量元素配制“全合一”营养混合液，放入3L袋作静脉输注。脂肪乳剂的副作用主要有二类。其一，输注过快者偶有变态反应，表现为寒战、发热、胸痛、气急、发绀、心悸等，目前使用的制剂很少发生。其二，为长期应用所引起，类似脂肪过量的表现，有高血脂、肝大、肝功能异常、淤积性黄疸、脂肪浸润以及血小板、白细胞减少等。在第二次输注脂肪乳剂前，应注意第一次输注脂肪乳剂后血中脂肪廓清情况，如血浆呈乳状，则暂缓第二次输注，并检测血清三酰甘油等，以了解患者脂肪代谢情况。
（三）非蛋白热量中糖与脂肪比例
通常非蛋白热量与氮之比为628kJ︰1g，严重烧伤者也可按418kJ︰1g。非蛋白热量中糖与脂肪比例至今尚无定论，有主张以葡萄糖为主，也有以脂肪居多，多数则以糖与脂肪混合应用。
1.非蛋白热量以糖为主 主张非蛋白热量中80%～100%为葡萄糖，通过自身分泌或给予适量胰岛素，可使蛋白合成达到最大效果。
严重应激患者，REE>105kJ/（kg·d），尿氮>15g/d，在19组病例中，氮丢失>10g/d的3组非蛋白热量均为糖脂各半；氮丢失3～10g/d的12组病例中9组为糖、脂各半，3组为100%葡萄糖；氮平衡±2g/d的4组病例，所供给热量均为90%～100%葡萄糖。在中、重度应激40组病例中，使用糖脂混合能源21组，仅12组达到临床满意效果，而使用葡萄糖为主能源1g组却有17组效果满意。
应激患者的氮摄入量有主张不超过0.24g氮[1.5g蛋白/（kg·d）]，也有人认为应予0.28～0.35g氮（1.75～2.19g蛋白）/（kg·d），即氮摄入应等于或大于0.24g氮/（kg·d）。主张较低氮摄入均系使用混合能源者，较高氮摄入者则系应用以葡萄糖为主的能源，可能是由于不同能源具有不同促使蛋白合成效力。
以葡萄糖为主的非蛋白热量为何有较好节氮效果，可能是由于输注葡萄糖使胰岛素反应水平提高所致。对于营养不良病例，促成较大蛋白合成率的血浆胰岛素水平为40～120mU/L，这只有应用非蛋白能源以葡萄糖为主的病例才能达到如此水平。供应热量REE×1.2，糖脂各半，0.2g氮/（kg·d），血浆胰岛素水平19mU/L，促使蛋白合成效果不佳；而增加氮以及葡萄糖为主热量供应，血浆胰岛素水平则达43mU/L，改善了蛋白合成效应。较大节氮效果的病例，其血浆胰岛素水平为43～120mU/L，为无明显节氮效果病例的血浆胰岛素水平（8～30mU/L）3倍以上。同样，对于处于分解代谢期病例，以糖为主热能供应可使血浆胰岛素水平达50～104mU/ L；而用糖脂混合能源的病例，其胰岛素水平为15～35mU/L，前者获得较好正氮平衡效果。所以，由营养支持促使合成代谢的效应，似乎是受内源性胰岛素分泌水平的调节，以葡萄糖为主能源加氨基酸的营养合剂，能更有效提高胰岛素分泌水平。
除了内源性分泌胰岛素外，在营养支持同时，外源应用胰岛素20～200mU/（m2·min），可使尿素生成降低23%～50%，增加蛋白合成34%，体细胞质量增加35%。供应热量相同的两组病例，一组以100%葡萄糖并输注胰岛素30mU/（m2·min），其血浆胰岛素水平>130mU/L，具有较好节氮效果；而另一组给予67%葡萄糖并输注胰岛素16mU/（m2·min），其血浆胰岛素水平30～70mU/L，则节氮效果较差。
综上所述，在创伤及脓毒症患者，给予糖脂混合能源，并不能防止持续的蛋白丢失。烧伤、脓毒症、术后7～30d，如伤前、术前无营养不良，非蛋白热量80%以上给予葡萄糖，并给予静息条件下丢失的氮量，使其达到最适宜血浆胰岛素水平（通过机体自身分泌或每4～7g葡萄糖给予1U胰岛素），则使创伤、应激患者的蛋白丢失降至最低水平，甚至每天丢失氮5g或更少。
2.非蛋白热量以糖脂混合
（1）“非蛋白热量以葡萄糖为主”这一主张遭到不少学者的反对。首先，过度葡萄糖负荷难以完全氧化，可能存积在肝脏而引起损害；其次，葡萄糖对通气功能影响，糖燃烧时耗氧少而CO2生成多，在通气功能不足、高碳酸血症时增加糖量则更增加肺负荷，对机体不利；再者，过多葡萄糖输注也是肝脂肪浸润的原因之一。也有相反意见，葡萄糖、胰岛素可减少游离脂肪酸释放，因此可以作为肝脂肪浸润的治疗措施；此外，胰岛素可阻抑蛋白质分解及氨基酸动员。
（2）供应非蛋白热量中，糖与脂肪的最佳比例尚难确定。如上述糖缺乏不行，过量有害。同样，脂肪缺乏也不行，脂肪过量也有害，可引起腹泻、胆汁淤积、肝大、肝损害、凝血障碍及前列腺素代谢紊乱等，进而影响机体抵抗力，减少抗体形成，阻滞白细胞趋化及吞噬作用，降低网状内皮系统功能，易致全身感染。看来，非蛋白热量中，糖脂比例应随不同伤病、病程及机体代谢状况而有所不同。对外科、创伤患者有主张糖与脂肪供应的比率为1︰1。美国shriners烧伤研究所通过烧伤豚鼠实验，建议烧伤患者的脂肪供应量占总热量15% （5%～15%），糖供应量占总热量65%左右。
（3）在国内已推广应用的脂肪乳剂种类有长链脂肪（LCT）乳剂及中链脂肪（MCT）与LCT混合乳剂（MCT/LCT，50%重/50%重）。MCT/LCT与LCT比较，若使血浆三酰甘油浓度稳定在6mmol/L，则：①MCT/LCT输注速度应维持（0.24±0.04）g/（kg·h），而LCT速度为（0.12± 0.02）g/（kg·h），这是由于MCT水解较LCT快所致；②输注MCT/LCT的游离脂肪酸浓度较高，为0.05～1.52mmol/L，输注LCT则较低0.11～0.53mmol/L；③输MCT/LCT的富含三酰甘油微粒的胆固醇酯低，由于MCT微粒表面磷脂浓度高而阻止其获得胆固醇酯；④输MCT/LCT的血浆磷脂水平低，由于其清除较输LCT快所致。此外，输MCT/LCT者其残粒积储也较少。较长时期输注脂肪乳后，MCT/LCT对肝功能变化的影响小；MCT/LCT能维持红细胞磷脂中脂肪酸类型的平衡，而LCT则使亚油酸盐积储；MCT/LCT能维持高密度脂蛋白/低密度脂蛋白中胆固醇的正常比率，而LCT则降低。但是，输注MCT/LCT的作用究竟是减少LCT摄入，或是由于加注MCT尚难定论。再者，中链脂肪酸的代谢并不完全不依赖肉碱。
含10%鱼油的大豆脂乳（含5%亚麻酸，（ω3）并不影响脂蛋白脂酶活力，正常人连续输注5h后亚麻酸的代谢产物EPA及DHA分别占1.8%及1.7%，其他脂质成分变化与不含鱼油的大豆乳脂相似，所以，尚无证据说明含10%鱼油大豆脂乳可以影响大豆脂乳在血管内的代谢。以大豆脂乳或10%鱼油大豆脂乳输注狗，非蛋白热量的60%为脂肪，其结果在脂肪组织无EPA、DHA，却有大量18碳2烯酸（ω6，亚油酸）及18碳3烯酸（ω3，亚麻酸）；在肝脏三酰甘油中含大量18碳2烯酸（ω6），输含鱼油脂乳组EPA、DHA稍增加，而在肝脏磷脂中含少量EPA及大量DHA。鼠肠道补充ω3脂肪酸，数天内可进入巨噬细胞。所以，∞3长链脂酸并不在储存脂肪中积聚，而是结合入组织的磷脂，各器官量也不同。输注含鱼油脂乳于内毒素血症鼠，可改善血乳酸酸中毒，这是由于维持较好组织灌注，提高肝脏对乳酸盐清除。但是，以上输注含鱼油的大豆脂乳效应是由于增加鱼油（ω3）效应，抑或减少大豆脂乳（ω6）的结果，尚难确定。
以相同摩尔的MCT-LCT结构脂乳、MCT/LCT混合脂乳及大豆LCT脂乳作比较，三者的节氮效应无明显差别。但有作者已注意到结构脂肪中三个脂肪酸的位置不同如“长中长”、“中长中”，其作用有显著差别。
三、电解质和微量元素及维生素需要量
烧伤患者电解质制剂已常规应用，可根据伤情、化验值调整其用量。口服维生素制剂虽早有供应，但与静脉营养配套的维生素、微量元素以及口服微量元素曾长时期无制剂供应，亦难以推广应用。
注射用水溶性维生素制剂水乐维他每瓶含维生素B13.2mg、维生素B23.6mg、维生素B64.0mg、维生素B125.0μg、维生素C100mg、烟酰胺40mg、叶酸0.4mg、泛酸15mg，成人每天1瓶，10kg以下儿童每千克体重给予1/10瓶。
注射用脂溶性维生素制剂维他利匹特每安瓿含维生素A0.99mg（3300U）、维生素D25μg （200U）、维生素E9.1mg（10U）、维生素K1150μg，成人每日1安瓿，有专供儿童用的维他利匹特。注射用成人微量元素制剂安达美每安瓿10ml含铬0.2μmol、铜20μmol、铁20μmol、锰5μmol、钼0.2μmol、硒0.4μmol、锌100μmol、氟50μmol，成人每日1支。
注射用儿童微量元素、电解质制剂派达益儿，每支10ml，每毫升含铁0.5μmol、锌0.15μmol、锰0.25μmol、铜0.075μmol、氟0.75μmol、碘0.01μmol、钙0.15μmol、镁25μmol、氯0.35μmol、磷酸盐75μmol。儿童每日每千克体重用4ml。
以上所述均系一般剂量，还必须根据烧伤严重程度酌情调整。如严重烧伤，维生素B、维生素C需求量大大增加。
（宁 勇 刘文文 刘军强 黄运新 孟海涛）
第四节 胃肠内营养支持
烧伤患者营养补充途径不外乎胃肠道及静脉。胃肠道补充营养的常用方法是口服及管饲，有时也用胃造口、空肠造口。静脉补充则通过中心静脉及周围静脉两种途径。烧伤患者的营养补充应以胃肠道营养为主，周围静脉营养为辅，必要时可选择性应用中心静脉营养。
一、胃肠内营养支持的方式
胃肠内营养的补充方法有口服、管饲。按饮食性状可分为普通饮食、匀浆饮食、流汁饮食、要素饮食等。匀浆饮食是以日常食物经机器捣碎成匀浆状，经较粗喂饲管灌入。流汁饮食是以牛奶、鸡蛋、糖、脂乳等配制而成，可经较细喂饲管灌入。要素饮食系易于吸收的单体物质组成，是由电解质、微量元素、维生素以及氨基酸或蛋白水解物、脂肪微粒、葡萄糖、低聚糖、中链脂乳等构成，无需或稍经消化即可吸收。要素饮食分为低氮（蛋白质占总热量10%以下）、高氮（蛋白占15%～20%），以及低脂（脂肪占总热量1%～2%）、高脂（脂肪占10%～30%）。要素饮食容易吸收，适用于小肠功能代偿期，对肝脏损害较小。
口服方便、经济、安全，是胃肠内营养的首选途径，但由于创伤、手术、麻醉、药物等影响食欲，可用中、西药调理脾胃，增进食欲。管饲包括鼻胃管、胃造口、空肠造口、空肠穿刺置管以及鼻肠管等，对于不开腹伤员目前以鼻肠管最常用，导管较细，管端有金属球，将导管经鼻、胃、十二指肠而置于空肠，通常可借胃肠蠕动而使管端自行通过幽门。营养液可借重力滴注，或用液泵控制营养液速度。管饲饮食可发生呼吸道误吸、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征、高糖或低糖血症、高钠或低钠血症等，应注意预防避免之。管饲饮食也应注意监测血糖、血电解质、血浆蛋白、尿糖、氮平衡以及体重等。
二、早期胃肠喂养
中、小面积烧伤患者大多可以胃肠道喂（营）养满足需要，大面积烧伤患者也应尽早给予胃肠喂（营）养。如胃肠道不予进食时间过长，单纯依靠静脉营养，则胃肠道缺乏食物刺激，肠道黏膜萎缩，肠道屏障功能受损，以致肠道细菌/毒素移位增加。实验及临床资料表明，早期胃肠喂（营）养除伤后用于复苏胃肠道甚至内脏外，还可保护胃肠黏膜及降低烧伤后高代谢，从而改善全身情况。
20世纪60年代末，自静脉高价营养实施以来，静脉营养应用于严重烧伤患者一直受到重视，中心静脉营养的应用是一个划时代的贡献。可是，在几十年实践中，中心静脉营养带来了“置管”、“代谢”、“感染”等方面的并发症；近几年来，随着肠道是外科应激中心器官以及肠源性感染的提出，肠道喂（营）养，尤其是早期肠道喂（营）养又引起了人们重视。20世纪80年代中期以来，已有不少关于烧伤早期肠道喂（营）养的报道。早期肠道喂（营）养可复苏胃肠甚至内脏，维护胃肠黏膜，减轻伤后肠道菌群及毒素移位，降低烧伤后高代谢以及改善全身状况。
但是，对烧伤后早期肠道喂（营）养效果的评价尚存在不同看法。多数学者持肯定态度，但也有相反的意见，认为早期肠道喂（营）养对伤后产热、散热无明显影响，即对伤后高代谢无明显作用。其次，对早期肠道喂（营）养的实施也存在问题，认为早期喂养可能发生恶心、呕吐、胃潴留、反流性肺炎。再者，伤后早期即将喂养管置入肠道也有一定困难，需时长而不易成功，对全身也有一定扰乱，用内镜或钢丝置管则有一定技术难度。此外，对早期肠道喂（营）养加强肠黏膜屏障功能、降低伤后高代谢的机制尚缺乏深入研究。
（一）早期胃肠喂（营）养可复苏胃肠道
30%/Ⅲ度烧伤小猪伤后2h开始喂养的早期喂养组（n=6）与伤后72h开始喂养的延迟喂养组（n=6）比较，在伤后6h、伤后4、7、10d各时相点，早期喂养组门静脉血流量分别为伤前48.8%、54.7%、79.9%、94.7%，延迟喂养组则分别为24.9%、34%、67.1%、63.7%。如烧伤后早期喂养组给予谷氨酰胺0.64g/（kg·d），则门静脉血流量可明显改善。此外，30%/Ⅲ度烧伤大鼠早期喂养组较早期静脉营养组肝、肾血流量明显增加。所以，烧伤后早期胃肠喂养不但可使主要收纳胃肠血流的门静脉血流量明显增加，也使肝、肾血流量增加，对胃肠及其他内脏有复苏作用。
（二）早期肠道喂（营）养有利于改善伤后肠道吸收功能
伤后肠道对葡萄糖、脂肪、氨基酸吸收量的降低与门静脉血流量降低呈显著正相关，所以烧伤后门静脉系统血循环状况可能是影响肠道吸收的主要因素之一。此外，大鼠烧伤模型实验表明，烧伤后小肠黏膜Na+-K+-ATP酶活性降低，肠含水量增加以及亮氨酸吸收率下降，均与小肠脂质过氧化损伤有关。应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶后，在降低烧伤后小肠丙二醛含量的同时，减轻了肠道水肿，增加了小肠黏膜Na+-K+-ATP酶活性，提高了小肠对亮氨酸的吸收率。所以，烧伤后早期肠道喂（营）养改善肠道吸收功能的可能机制：①早期喂养增加了门静脉血流量；②应用氧自由基拮抗药或早期肠道喂（营）养，均可减轻肠道再灌注损伤，从而改善肠道吸收功能。
（三）早期肠道喂（营）养可维护肠道黏膜的屏障功能
1.用日本远东株式会社PHG-300型末梢组织血流量仪，以氢廓清法测定兔的肠黏膜血流量也是增加的；此外早期喂养组肠组织黄嘌呤、尿酸、丙二醛的量虽较正常对照组高，但却明显低于延迟喂养组。所以，早期喂养可增加肠黏膜血流供应，减轻再灌注损伤。
2.早期喂养也使门静脉胃泌素、胃动素的水平明显高于延迟喂养组。胃泌素可促进、调节胃肠道黏膜的生长，刺激胃肠道黏膜蛋白质、DNA和RNA的合成，胃泌素分泌量减少，可使受损黏膜的修复过程受影响。胃动素则能促进胃肠运动，防止肠道内容物淤积，减少细菌与黏膜接触、黏附、定植以至进入肠黏膜。
3.早期喂养使肠黏膜湿重及其蛋白质、DNA、RNA含量均明显高于延迟喂养组，早期肠道喂养组肠黏膜厚度、绒毛密度和高度以及隐窝深度也明显优于延迟喂养组。延迟喂养组伤后4h门静脉血培养即已出现较高的阳性率，早期喂养组伤后24h才出现较高阳性率；而血浆内毒素量，则不论门静脉或中心静脉，自伤后4～6h至7～10d，均显示早期喂养组明显低于延迟喂养组。以上说明，早期肠道喂（营）养可维护肠黏膜结构及屏障功能。
（四）早期肠道喂（营）养可降低伤后高代谢
烧伤后早期肠道喂（营）养可明显降低血皮质醇、胰高糖素及高代谢率。实验资料表明，不但早期喂养组的血皮质醇、血胰高糖素以及静息能量消耗较延迟喂养组明显降低，而且血肿瘤坏死因子（TNF）、C-反应蛋白、尿3-甲基组氨酸均较延迟喂养组低。烧伤后高代谢的病理生理机制尚不太清楚，目前认为脑在发生伤后高代谢反应中起着重要作用。除了创面外，肠道也是重要刺激源，从创面、肠道等传递至脑的刺激，主要通过体液循环。介导创伤高代谢反应的物质除胰高糖素、皮质醇等分解代谢激素外，尚有TNF、白介素-1、6及前列腺素E2等介质。早期肠道喂（营）养不但可降低血分解代谢激素含量，而且可使血TNF等细胞因子、介质的水平降低。上述资料已经证实，早期肠道喂（营）养可推迟门静脉血培养阳性率，减少肠道进入门脉的内毒素量。因此可以设想，严重烧伤后肠道细菌、内毒素移位加剧，库普弗（枯否）细胞活化而分泌细胞因子、介质增加，引起肠源性高代谢，这是烧伤后高代谢机制之一。早期肠道喂（营）养，减少了肠道细菌及内毒素入血量，减轻对库普弗细胞的刺激，调理库普弗细胞等过度激活状态，减少释放活性介质，可能是早期肠道喂（营）养降低高代谢原因之一。
（五）早期肠道喂（营）养的成分、时间及营养管
营养液中加入谷氨酰胺（Gin），则使早期肠道喂（营）养的效果更显著。伤后早期肠道补充一定量Gin与不补充Gin者比较：前者增加肠道血流量，减轻再灌注损伤的作用更为明显；保护肠道结构，促进伤后肠道吸收、代谢、分泌等功能的恢复；减轻肌蛋白分解及全身代谢反应；增强淋巴细胞功能，提高免疫力均较显著。以肠道消耗量约占全身消耗量50%～70%推算，小型香猪30%Ⅲ度烧伤早期，需补充Gin0.6～1g/（kg·d）。烧伤患者Gln补充量0.3～0.6g/ （kg·d）。
只要复苏阶段平稳，不经历长途运送、低血压等全身扰乱因素，则早期肠道喂（营）养可于入院后即开始。对于中度以上烧伤，一般应先从流体饮食或要素饮食开始，多次少量，最好给予持续均匀滴注，对于胃肠道较敏感者，应不断调节至合适速度。只要谨慎细致地观察、调节，一般不易引起胃肠反应，一旦发生胃肠反应，则应停止一段时间后再开始。至于营养管，国外制品已不少，笔者所在医院采用自制经鼻肠道营养管，从鼻孔插入胃后，伤员平卧位6h管端即可进入十二指肠，无须借助于内镜，且其材料为硅胶，对鼻咽部刺激小，可持续置管1～2个月。这种营养管已在临床上使用千余例次，尚未发现不良反应。
（宁 勇 刘文文 刘军强 黄运新 孟海涛）
第五节 静脉营养
严重烧伤患者，当胃肠道不能满足营养需要时，可常规予以周围静脉营养。当胃肠道、周围静脉营养不能满足需要时，可考虑应用中心静脉营养。中心静脉可用上腔或下腔静脉，首选为上腔静脉，因其血流速率快，发生血栓机会少。上腔静脉可经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管，或经颈外、贵要、头静脉穿刺或切开插管。静脉营养液则为葡萄糖、氨基酸液、10%、20%或30%脂肪乳剂、电解质液、微量元素、维生素等，这些在国内均已有产品。由于中心静脉营养较易发生导管、代谢及感染并发症，不宜常规应用，必要时才予选用。
一、周围静脉营养
周围静脉管径小、血流量少，输注营养液的pH、渗透压与血液相差不宜太大，否则易致静脉损伤。由于脂肪乳剂已普遍应用，非蛋白热量不必完全依赖高渗糖，脂肪乳剂渗透压不高（10%脂乳为300mmol/L，20%为350mmol/L），故人体所需各种营养素一般均可混入3L袋中由周围静脉输注。
全合一营养液必须在严格无菌操作下（层流工作台）新鲜配制。配制后如不立即输入，保存在4℃冰箱中，应在24～48h输注。配制步骤是先将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸液中，再将脂溶性维生素加入脂肪乳。将高渗糖先加入3L袋，再加入含维生素、电解质、微量元素的氨基酸，最后再将脂肪乳剂加入3L袋中，并轻轻摇晃混匀。配好的全合一营养液pH应>5.0，供周围静脉输注者渗透压不应超过600～800mmol/L。应特别注意制剂相容性，防止破坏脂肪乳滴。
二、中心静脉营养
中心静脉管径粗，血流量大，对营养液pH、渗透压的要求不如周围静脉营养液严格，而置管、感染、代谢并发症较周围静脉营养多见。
（一）置管方法
一般采用上腔静脉插管。下腔静脉血流速度较上腔静脉慢，且易污染，发生栓塞与感染的机会较多，故较少采用。上腔静脉插管的方法有锁骨下静脉穿刺插管及周边静脉穿刺（或切开）插管两种。
锁骨下静脉穿刺抽管的方法适用于周边静脉不易充盈的病例，且不牺牲静脉，必要时可重复穿刺。缺点是技术不熟练时，并发症较多。穿刺方法有经锁骨下方与经锁骨上方两种。周边静脉中，常用的是颈外静脉，其次是头静脉，其他如贵要静脉等均可应用。
周边静脉穿刺（或切开）的方法易掌握，损伤及并发症较少，但常需牺牲周边静脉，且发生静脉炎的机会较多。
兹介绍几种较常用的上腔静脉插管方法如下。
1.经锁骨下方穿刺锁骨下静脉插管法 ①病员仰卧，头低足高位（30℃左右），使锁骨下静脉充盈并减少空气栓塞机会。病员肩胛间垫一薄枕使两肩后展，上肢平放在胸旁，头转向对侧。在穿刺过程中，尤其在插管时，应取得病员合作，嘱勿深吸气，以防空气栓塞。②严格无菌操作技术，用肥皂及温水清洁病员皮肤包括同侧肩、颈及锁骨下方，并消毒铺无菌巾。③选择静脉穿刺针及导管，导管一端放入穿刺针内，另端连接20ml注射器，内盛等渗盐水。测量导管长度及从穿刺点（锁骨下中点）至上腔静脉的长度（成人一般约20cm）并在导管上做好标记。导管外径应与穿刺针内径相适应，太紧太松均不适宜。导管质量应软而韧，刺激性小，不易破裂或折断，管内不易发生凝血。④在锁骨下缘中点下约1cm处局部浸润麻醉。穿刺针朝胸骨切迹方向（可由助手将食指放在该处作为标记）徐缓刺入，空针与胸壁平行或略成5°～10°。穿入皮肤后，自导管中推入盐水少许，以冲掉穿刺时针内可能带入的组织，然后继续刺入。如穿入静脉（成人刺入皮下3～5cm，小儿1～2cm），导管中即有血回流，再将针进入数毫米，使针尖完全在静脉内。固定穿刺针，迅速插入或射入导管，同时，缓缓注入盐水，以防导管内血液凝固。待导管插入至标记部位时，应轻吸空针，如回血通畅（不通畅者多系导管口贴近静脉壁或导管折叠所致，应重新调整位置或将导管退出少许，直至血流通畅为止），则将穿刺针从导管后方徐缓退出，待穿刺针尖退出皮肤后即轻轻夹住穿刺针前面的导管（注意勿损伤管壁），再移走注射器及穿刺针，以免空气被吸入，发生空气栓塞。接上已准备好的输液器，放开导管，调整输液速度。⑤用皮肤缝线固定导管，周围皮肤重新消毒后，盖消毒纱布或涂少量抗生素软膏后，再以消毒敷料包扎。导管与输液管交接处，应妥善固定，以免接合处脱落而致气栓。⑥操作时应注意以下几点：如果穿刺未成功，应将针头退至皮下，重新调整方向再徐缓刺入，切忌在深处探测或改变方向，以免引起气胸、大出血等严重并发症；插管时如遇有阻力，不可强行，应退出少许改变方向后再插管，以免损伤静脉壁，在拔出穿刺针时，注意勿使针尖斜面边缘将导管（硅胶管等）刺破或切断；在输注高渗溶液以前，应以X线照片检查导管位置，如导管为透X线者，可注入少量血管造影剂（一般1ml）以利显影，如果位置不合适（过深或过浅）应及时调整。
2.经锁骨上方穿刺锁骨下静脉插管法 ①病员体位、消毒、铺巾范围和要求与锁骨下穿刺法同。②一般多选择右侧进行穿刺插管，这是因为右侧无名静脉较表浅粗大且进入上腔静脉的角度也较小。③穿刺点位于胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨上缘的交点。穿刺针沿胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨上缘交角等分线，与冠状平面约成30°的方向刺入。成人一般刺入2～3cm即可进入静脉。若胸锁乳突肌外缘不明显时，可嘱病员抬头，使胸锁乳突肌紧张，即可显露其外缘。④导管插入步骤及固定方法与锁骨下方穿刺相同，也应防止空气栓塞。成人导管插入深度约15cm。⑤其他处理与注意事项同锁骨下方穿刺法。
3.经颈内静脉穿刺插管法 此法成功率较高，并发症也较少。①病员体位、消毒方法同前。②穿刺点可在锁骨上缘及胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨头内缘所构成三角的顶点或中心点。多选择右侧颈内静脉，因其进入上腔静脉的角度较小。③穿刺方向与冠状面呈30°，与矢状面呈5°～10°，针尖稍外、向下、向后刺入。④穿刺进入颈内静脉后，插管及注意事项同经锁骨下方穿刺锁骨下静脉法。
（二）中心静脉营养监测
每天1次，病情稳定后每周1～2次。①检测项目：血钾、钠、氯、糖、尿素氮、肌酐、渗透压、血气分析、血常规；尿常规、尿糖、尿肌酐，开始尿糖每天2～4次以调整输糖速度、量及胰岛素用量；开始每天记录出入量，每天计算氮平衡，氮平衡（g/d）=摄入氮g/d-（尿总氮g/ d+3g）。②每周检查1次的项目：体重、三头肌皮皱、上臂肌周径、肌酐升高指数、血总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、钙、镁、磷、肝功能、肾功能、心肌酶谱、出凝血时间，有条件时检测血微量元素。③每周检查1～2次的项目：血培养及导管入口处培养，酌情做营养液残液的细菌、真菌培养，拔管时剪下导管前端做细菌、真菌培养。
（三）常见并发症防治
1.穿刺插管引起的并发症 ①损伤：包括气胸、皮下气肿、血胸、胸腔积液、臂丛神经损伤、锁骨下动脉损伤、动静脉瘘、胸导管损伤、纵隔水肿等。较多见于锁骨下静脉穿刺插管；颈内静脉穿刺插管较少见。多因技术不熟练，动作欠轻柔，或不按操作规程穿刺所致。开始进行锁骨下静脉穿刺插管时，如果技术不熟练，可先用小号穿刺针进行试穿，待穿刺成功后，改用连有导管的粗穿刺针依小号穿刺针的方向与深度轻轻刺入，并严守操作规程，损伤的并发症是可以避免的。②空气栓塞：较多发生在颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管时。有时，也可发生在液体已输完，未及时补充，或更换输液器具时未予注意，空气被吸入。如严格遵守操作程序及提高警惕，空气栓塞是可以避免的。当穿刺插管或更换输液器具时，应嘱病员不要深呼吸。小儿病员应避免啼哭。更换输液器时，可将导管放在心脏水平以下，以减少空气吸入机会。如发现有空气被吸入的情况，切勿慌张，迅速捏住导管，然后用一大的注射器将空气抽出。③导管意外：除导管栓塞及异位（锁骨下静脉穿刺时插入颈内静脉、对侧锁骨下静脉等）外，导管断入心脏和肺动脉，或不能拔出，或刺激内膜发生心内膜炎，或刺破心房发生心包填塞。预防措施：选择导管质量应严格，如发生裂隙、折断等均不能应用；导管插入后，要用X线照片定位，如发现位置不当，应予调整。导管不要放入心房内，以免发生刺破心房及心内膜炎等并发症；拔管时，如有阻力，不可勉强，可先用X线照片了解情况后再行处理。导管应用柔软硅胶、聚氨酯等导管，而不用聚乙烯、聚氯乙烯、聚丙烯等硬塑料管，导管头应圆而光滑。如果小心仔细，上述意外是可以避免的。
2.感染及脓毒症 常见的是化脓性静脉炎，严重者可引起脓毒症，且发生局部及全身真菌感染的机会较多。感染的主要原因为：①插管时污染或伤口污染；②输入溶液污染；③静脉血栓形成。
防治措施如下：①插管时，严格遵守无菌操作。选择刺激性较小的柔软导管，管头宜圆而光滑。操作要轻柔，不要损伤静脉内膜，要求回血通畅。②导管入口及切口处，每日消毒，并用抗生素软膏包扎，妥为保护。如发现导管入口处感染，特别是真菌感染，应及时拔管。③导管一经固定，不能随意拉出或插进。如发现输液不畅，可用注射器轻吸，如无回血，再将导管拔出少许或转动位置。如仍无回血，则多系导管阻塞，应将其拔除。不可冲洗和勉强继续使用。拔管时，用空针边吸边拔。④一般不从单孔导管抽血或输血及其制品，以免纤维蛋白沉着，促使血栓形成。不输注营养液以外药液。为了防止凝血，每升溶液中，可加入肝素1250U，但不宜常规使用，特别是手术时止血不彻底或有凝血功能障碍者，更不能应用。⑤输入的溶液必须在严格无菌条件下新鲜配制，如发现有血行感染或化脓性静脉炎，应迅速选用有效抗生素。如发生周边的化脓性静脉炎，应切开引流，有时尚须结扎、切除化脓的静脉，否则全身感染不易控制。⑥输液袋及管道每日更换1次。⑦如果伤员有发热等症状而原因不明时，应考虑导管感染的可能性，并立即拔管，进行管尖培养，同时给予抗菌或（及）抗真菌药物，待培养结果后再行调整。
3.代谢紊乱 ①高血糖和高渗性非酮症性昏迷：如无感染等应激，发生高血糖的原因多系输入葡萄糖量太多或太快，经调整后，血糖常可迅速下降。为了使病员适应，一般先从较少量葡萄糖开始，逐步增加，控制尿糖在0～+水平。若尿糖在++以上，而血糖不太高，可应用少量胰岛素，按每4～6g用时，应逐步减少，以免有时因停止过快而发生低血糖。②输注氨基酸的并发症：输入的氨基酸多为氯化物或盐酸盐，若输入电解质也为氯化物，则可能发生高氯性酸中毒。因此，使用电解质时，尽可能选用乳酸盐和醋酸盐，以减少氯离子的输入。此外，即使是肾功能正常的病员，轻度氮质血症也较常见。如血尿素不急剧上升，仍可继续输注氨基酸。③低钾血症及高钾血症：补钾不足可导致低钾血症及低钾性碱中毒。在合成代谢阶段，补钾要增加，有时成人每天可达200mmol。高钾血症少见，常与代谢性酸中毒、肾功能不全、过度分解代谢等有关。④低镁血症、低磷血症、低钙血症及高镁血症、高磷血症、高钙血症：在应用不含钙、磷、镁的营养液后，可发生低钙、低磷、低镁。低镁血症、低磷血症均较易发生在合成代谢期。缺镁常见于慢性营养不良者，其特点为神经肌肉应激性增强、定向力丧失、震颤、抽搐。如使用静脉营养前无缺镁，则每升营养液中加镁4～5mmol，即可预防缺镁。磷是维持正常神经及血液功能所必需。缺磷可导致感觉异常、软弱、嗜睡、甚至呼吸衰竭，ATP及红细胞中2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）降低，血红蛋白对氧亲和力增加。血清总钙量是由钙离子及蛋白结合钙两部分构成。低钙血症而钙离子浓度正常时，则反映人血白蛋白浓度降低，若只补磷而不补钙，则可发生血清钙迅速降低而致抽搐。高钙血症、高磷血症、高镁血症少见。可发生在过度分解代谢、肾功能不全等情况。发生时，可将营养液中钙、镁、磷减量或除去。⑤脂溶性维生素A、维生素D过多；维生素A过多可引起剥脱性皮炎，维生素D过多可导致高钙血症。若成年伤员按照上述剂量，维生素A、维生素D过多是可以避免的。⑥肝脏变化：输注静脉营养液1周以上，即可出现血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等上升，肝内胆汁淤滞、肝大和肝脂肪浸润。过量输注葡萄糖或脂肪乳剂，可导致肝脏损害。此外，过量输注葡萄糖，CO2形成增加，换气量增加，可促使肺储备功能不足的病员出现呼吸功能不全。所以，当需要高热量时，不宜长期单独使用大量葡萄糖或脂肪作为能源。非蛋白热量中糖与脂肪最合适的比例尚未确定，各种伤病所需的比例可能也不一致，目前有将非蛋白热量中糖、脂比定为1︰1者。⑦长期静脉营养而未经胃肠道摄食，可致胃肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能受损，促使细菌及内毒素移位。
（宁 勇 刘文文 刘军强 黄运新 孟海涛）