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第十章 热力烧伤
热力烧伤通常是指高温热力所引起的烧伤，即热烧伤。
一、病 理 生 理
热烧伤的病理改变主要取决于致伤热源的温度和受热时间，热源温度越高、受热时间越长，则烧伤病变越严重。此外，烧伤的发生和发展还与患者的机体条件相关。如老年人皮肤萎缩，皮下脂肪少，烧伤后易波及深部组织，所以剖面往往都较深；另外，小儿烧伤的全身反应，常比成人受相同面积（占体表百分比）和深度的烧伤更严重。
（一）局部病变
皮肤和黏膜受热力作用后，不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活等发生变质和坏死（图10-1）。强热力则可使皮肤甚至深部组织炭化。烧伤区及其邻近组织的毛细血管可发生充血、渗出、血栓形成等变化。焦痂下的组织水肿在烧伤后最初几天会逐渐加重，形成痂下高压，胸腹部痂下高压可影响患者呼吸；四肢焦痂的形成和痂下水肿可影响肢体血供。
图10-1 组织受热力作用后局部的病理改变
在烧伤后24～48h，创面外有一层坏死组织、凝固浆液及碎屑组成的焦痂。浅Ⅱ度烧伤，焦痂常在10～14d内剥离。焦痂脱落后，由毛囊和汗腺的表皮形成新的表皮生长的点状区域，称为“皮蕾”。
（二）全身反应
烧伤的全身反应大部分取决于烧伤的范围与深度，烧伤范围越广、深度越深，则全身反应也越严重。范围较小的烧伤，对全身影响不明显。
1.血容量减少 烧伤后局部及其他部位因受体液炎症介质的作用，毛细血管通透性增高，大量血浆样液体外渗，一部分从创面渗出，一部分渗入到组织间隙，引起组织水肿。大面积烧伤（≥15%的体表面积）时，毛细血管渗漏是全身性的，远隔的器官组织也水肿。这就造成循环容量锐减，如果血容量减少超过机体代偿能力，则可引起休克。血浆样液体渗出在伤后6～8h最快，48h达高峰，72h开始回吸收，水肿逐渐消退，到伤后5～8d为止。
2.低体温和代谢性酸中毒 烧伤的创面蒸发会带走大量热量，引起低体温，组织灌注不足和一氧化碳与细胞色素结合都会因无氧代谢导致代谢性酸中毒。
3.负氮平衡 烧伤可使人体消耗能量增加，加之应激反应使分解代谢显著增加，患者可出现明显的负氮平衡，在大面积烧伤时尤为突出。
4.红细胞减少 严重的深度烧伤可使机体红细胞减少，这可能与血管内凝血、红细胞形态改变、易被破坏等相关，因此患者可发生贫血。大面积深度烧伤患者临床上可出现血红蛋白尿。
5.免疫功能下降 严重烧伤可使患者免疫功能和中性粒细胞功能降低，所以患者容易并发感染。
二、分 期
根据烧伤病理生理特点，临床上将烧伤病程大致分为3期。
（一）急性体液渗出期
一般为伤后48h，烧伤面积大时又称休克期。伤后48h威胁患者生命的主要是休克，早期处理最重要的措施是体液复苏。
（二）感染期
焦痂，尤其是深度烧伤的厚而无血管的焦痂是理想的细菌培养基，其表面的细菌可快速成倍生长。这些细菌也可以穿透烧伤创面，侵入深部组织，破坏局部防御功能，形成侵袭性感染，即所谓烧伤创面脓毒血症。烧伤感染从伤后将持续到创面愈合，烧伤面积大且深者，感染机会也就多，而且重。烧伤创面脓毒血症通常是致死性的，时至今日，仍是住院烧伤患者最常见的死因。防止的措施是及时纠正休克，早期切痂/削痂植皮。
（三）修复期
包括创面修复期和功能修复期。预防的措施是防止关节功能部位挛缩、畸形，加强功能锻炼。
上述3期是人为的分期，各期之间往往互相重叠、互相影响，分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。
三、诊 断
烧伤的严重性与烧伤面积和深度有密切关系。治疗烧伤时，首先应正确估计烧伤的面积和深度。
1.受伤机制 是伤员本人或目击者需要提供的病史。在建筑结构等密闭环境中发生的烧伤，除了热烧伤外，还可能有吸入性烧伤；爆炸伤可以合并肺气压伤和钝性创伤。应详细记载热源、热接触持续时间、受伤时间和环境。
2.合并伤 爆炸、跌落以及撤离中的跳跃都可能出现合并伤，如骨折、腹腔器官损伤、肺挫伤和气胸。
3.年龄 伤员的年龄对后果的影响很大，以小儿和老人最高，还决定了伤员应门诊处理、住院处理抑或转至烧伤专科医院处理。小儿烧伤要考虑是否为虐童行为。老人的器官功能衰退、夹杂症多，风险自然增大。
4.健康状况 过敏史、用药史、高血压和糖尿病史等都可以影响烧伤的治疗，因此，要做详细的系统回顾，特别注意心、肺、肾和消化系统。
5.院前处理 记录伤员自己以及急救人员做过哪些处理。院前的输液量应该从伤后第1个24h的总输液量中扣除。
6.体格检查
（1）开放气道：先注意气道是否通畅。声门上组织烧伤后的水肿在最初的12h会进行性加重，迅速阻塞呼吸道。声门下组织受喉的保护不容易发生热烧伤，但可以因吸入毒气造成损伤。对发生在密闭结构内的烧伤和爆炸伤应该疑有吸入性烧伤。检查中发现嘶哑、喘鸣、颜面烧伤、面部毛发焦化、咳出碳色痰液或口咽部有黑炭存在，都提示吸入性烧伤。诊断不明时可以做直接喉镜检查或气管镜检查，但是不要延误气管插管。
（2）呼吸情况：可以通过呼吸的深度和听呼吸音来判断。喘鸣和啰音都提示吸入性烧伤或胃内容物误吸。胸部环形深度烧伤会限制呼吸，要做焦痂切开。不吸烟者血碳氧血红蛋白大于10%提示吸入性烧伤，大于30%会出现精神症状，大于60%则难以存活。
（3）循环情况：了解循环情况的目的是判断有无休克（脉搏细速或无脉）和组织灌注不良。发绀、烦躁和淡漠都提示中枢灌注不足。四肢和颈部的环形三度烧伤影响远侧血供时，应该做焦痂切开术。
（4）剪去所有衣物，终止合成纤维等化合物熔化造成的持续损伤，也便于对烧伤的范围进行评估。用清水或生理盐水冲洗清除残留物。取下珠宝首饰，尤其是戒指，防止因组织水肿造成的烧伤。
7.烧伤面积的估计 以烧伤区占体表面积（body-surface area，BSA）的百分比表示。国内常用中国新九分法和手掌法。
（1）新九分法：是按照改良Lund-Browder图表将人体各部分别定为若干个9%，主要适用于成人；儿童头颈部面积较大而下肢较小，应结合年龄进行计算。
（2）手掌法：是以患者自身的手掌进行估算，五指并拢的掌面占体表面积的1%，五指稍分开占1.25%，主要用于小面积烧伤的测算。
8.烧伤深度的判断（三度四分法） 按热力损伤组织的层次，分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤。烧伤深度在伤后短时间内可能不易判断，如Ⅰ°烧伤可因组织反应继续进行而变为Ⅱ°烧伤，深Ⅱ°烧伤如发生感染也可变为Ⅲ°烧伤，休克亦可能加深组织损伤深度。所以一般在伤后2～3d，应重新对烧伤创面深度进行判断。
深Ⅱ°烧伤与浅Ⅱ°烧伤的外表完全不同。真皮的凝固性坏死导致创面干燥，呈皮革样，创面大多数呈蜡白色。深Ⅱ°烧伤导致许多皮神经末梢破坏，比浅Ⅱ°烧伤引起的疼痛轻。然而这类创面愈合差，因为损伤的真皮不能再生，常由坚韧脆柔的瘢痕组织替代。因此，许多深层真皮烧伤最好切除烧伤组织并行植皮治疗。Ⅱ°烧伤的确切深度，特别在焦痂形成后，往往很难判断。深度“不明确”的烧伤（既有Ⅱ°特征又有Ⅲ°特征）可保守治疗10～14d，如果创面仍不愈合，则可行植皮术。
9.烧伤严重程度的分类 根据患者的烧伤面积和深度情况，烧伤的严重程度可分为4类（表10-1）。除了表中所列的条件，凡有呼吸道烧伤、化学中毒、合并其他严重创伤，或已并发休克及重要器官衰竭等，也需按重度或特重度烧伤抢救处理。
表10-1 烧伤严重程度分类
四、治 疗
（一）治疗原则
（1）积极防治低血容量性休克。
（2）加强创面处理，促使创面早日愈合，减少后期瘢痕畸形。
（3）防治局部和全身感染。
（4）维护内脏功能，防治器官并发症。
（二）现场急救
烧伤患者应被视为多发伤患者，并且应采取与多发伤处理相同的优先措施及程序，这里主要阐述烧伤专科的治疗措施。
1.清除致伤原因，迅速脱离热源 尽管脱离了火源，但组织损伤可能在数分钟至数小时内持续加重。这个过程不仅进一步损伤患者，还会殃及救护人员。例如，火焰烧伤患者面罩给氧可能使无明火的衣服复燃。黏附在皮肤上的高热液体，尤其是黏性液体（如沥青、塑料），可加重烧伤，要立即用冷水或湿绷带使其冷却。腐蚀性化学物必须立即用大量水冲洗稀释。抢救电灼伤患者前应切断电源，否则急救人员不可接触这些患者。
2.保持呼吸道通畅 迅速检查并发现和治疗威胁生命的病情。首先开始评估患者的气道、呼吸及循环状况（初期复苏的ABC）。应特别注意烟雾吸入性烧伤的可能，此类损伤是即刻及后期死亡的主要原因。只要患者曾暴露于烟雾中，就应怀疑有吸入性烧伤。
3.镇静止痛 可酌情使用止痛片、地西泮或哌替啶（婴幼儿、呼吸道烧伤或颅脑损伤者禁用），面积小的肢体烧伤可用冷水浸淋或冲淋（一般需浸淋半小时），可减轻疼痛与损害。
4.保护创面 用清洁的布单或衣服简单包裹创面，避免污染和再次损伤。
5.处理复合伤 对颅脑损伤、大出血、气胸、骨折等合并伤，要施行相应的急救处理。
（三）急诊室急救
1.吸氧 除轻度烧伤外，几乎所有烧伤患者都应该用鼻导管吸氧2～6L/min。疑有呼吸道烧伤的患者可以用高湿度面罩吸入纯氧，有助于咳痰和一氧化碳中毒的治疗。
2.防治烧伤休克 烧伤大于等于20%的BSA者都应该立即建立大口径静脉通道并插入Foley尿管，进行循环容量支持。首选上肢静脉，而不是中心静脉和下肢静脉，目的是避免导管相关感染和静脉炎。如果没有满意的穿刺部位，可以从烧伤部位穿刺置管。
（1）补液量的计算：大于10%体表面积的烧伤患者都应按公式计算补液。国内外研究者对烧伤补渡疗法设计了各种方案（公式），表10-2列出国内常用的瑞金方案。液体包括胶体液（血浆、全血、右旋糖酐等）、晶体液（平衡盐溶液、生理盐水等）和水分（5%葡萄糖或10%葡萄糖液）。成人烧伤面积大于15%、儿童大于10%就可能发生低血容量性休克。
表10-2 烧伤体液复苏量的瑞金计算方案
举例：一烧伤面积90%，体重60 kg的患者，伤后第一个24h补液总量为（90×60×1. 5）＋2000＝10 100ml，其中胶体液为90×60×0.75＝4 050ml，晶体液为90×60×0.75＝4 050ml，水分为2 000ml。伤后第二个24h，胶体液和晶体液各减半，都为2 025ml，水分仍为2 000ml。
（2）改良Parkland公式：这是目前在国际上常用的烧伤输液公式。第1个24小时补乳酸钠林格液＝4ml×烧伤面积%×千克体重。院前输入的液体应该从计算的总量中减去。对小儿（＜30kg），第1个24h除改良Parkland公式的输液外，还应该加维持液（1/4张的葡萄糖氯化钠注射液）补充非显性丢失。
举例：男性，体重100 kg。在船上给煤气罐充气时烧伤。他穿着游泳服，双腿、胸部、双侧手臂都被烧伤。烧伤面积65 %。伤后第一个24h补乳酸钠林格溶液总量为4ml×100kg×65%＝26 000ml。
（3）肢体液的使用：一般在烧伤后第1个24h不用白蛋白，尤其对呼吸道烧伤的患者，目的是减少白蛋白进入肺间质，减少肺部并发症。24h后毛细血管的渗漏会减少。对烧伤面积大于30%的成人，烧伤24h后每1%烧伤面积每千克体重可以输5%白蛋白0.3～0.5ml；小儿可在烧伤12～16h后输白蛋白。(https://www.daowen.com)
（4）补液方法：传统观念认为，组织水肿主要发生于烧伤后第一个24h，尤其是第一个8h，故第一个24h补液量的1/2应在伤后前8小时内补入。以后16h补入其余1/2量。要注意的是，液体复苏的快慢是以伤后时间为依据的，不是以患者入院的时间为依据。也有学者认为不必拘泥于这一补液方法，输入速度总的原则是先快后慢，具体依据临床监测指标来调节输液的速度和量。输液种类开始时选晶体液，有利于改善微循环，输入一定量晶体液后，继以一定量的胶体液和5%葡萄糖液，然后重复这种顺序。要特别避免一开始就输入大量不含电解质的水分，以免加重低钠血症，导致脑细胞的水中毒。Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克较深者，应适当加输5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，碱化尿液。
以上为伤后48h的补液方法，伤后第3日渗液开始同吸收，可根据具体病情酌情补液。
（5）调节补液量的临床指标：需要强调的是公式仅用作估算，上述补液方案仅在体液复苏之初起指导作用，不能机械执行。合并吸入性烧伤、机械性损伤、电烧伤以及复苏延迟的伤员，所需液体都超过公式估算量。临床上，在体液复苏过程中，要根据患者具体伤情，按下列临床监测指标调节输液的速度和量。①尿量：是反映血容量和组织灌注的可靠临床指标，成人至少为0.5ml/（kg·h），小儿（＜30 kg）为1ml/（kg·h）。为了减轻水肿，成人尿量超过1.5ml/（kg·h）时，应限制输液。②脉率：成人每分钟在120次以下，小儿在140次以下。③血压：成人收缩压在12kPa（90mmHg）以上，脉压在4kPa（30mmHg）以上。④神志清楚，安静，不烦躁。⑤周围循环良好，肢体温暖，毛细血管充盈快，足背动脉搏动有力。达到以上指标，说明补液适宜。
3.鼻胃管间断低负压吸引 烧伤面积大于25%的患者几乎都有麻痹性肠梗阻，有恶心、呕吐和腹胀。
4.焦痂切开术 在深度烧伤收缩的焦痂深面积聚的液体使组织静水压增加。尤其当存在Ⅲ°环状焦痂时，在肢体部位可影响血液循环，躯干部位可影响呼吸，应行焦痴切开减压。焦痂切开减压是切开无痛的焦痴，不要过深。四肢的焦痂切开的切口做在肢体的内外侧，胸部做在腋前线。焦痂切开术一般在床边进行，不必麻醉。手指严重烧伤者焦痴切开的效果很差。在伤后6小时内需要做焦痂切开的情况很少。焦痂切开的指征主要依靠临床，以往是依据扪脉搏和Doppler信号。但是研究发现，肌内压力与四肢受压的症状体征以及Doppler信号的相关性很差。脉氧监测是一项好的辅助判断手段。
5.连续脉氧饱和度监测 要注意的是一氧化碳中毒可以出现假的氧饱和度高水平。
6.实验室检查 包括全血细胞计数、血型和交叉配血、血电解质以及肾功能指标、β-HCG（女性）、动脉血碳氧血红蛋白（COHG）、动脉血气和尿常规。根据病史和患者的意识状态，必要时可以进行毒物检查和酒精含量检测。吸入性烧伤早期在CXT无特殊表现。气管插管或中心静脉置管后应该摄CXT。老年患者和电烧伤患者入院时就应该做ECG，并且要定时复查，因为复苏时的输液以及体液向第三间隙转移都可能引起心律失常等ECG变化。
7.湿润敷料 湿敷料用于Ⅱ°烧伤创面可以减轻创面暴露空气所引起的疼痛。小面积烧伤创面用冷敷料也可减轻疼痛，但是不能用于大面积烧伤（＞25%），尤其对小儿，因为小儿是低体温高危人群。冷水还可以使血管收缩，从而使得烧伤面积变大、深度加深。
8.止痛剂 每1～2h静脉用一次小剂量的止痛剂，以防低血压、过量和呼吸抑制。
9.照相或画图 可以记录烧伤的部位、面积和深度，主要用于病案和医学法学（虐童）证据。
10.创面初期处理 指入院后当即处理，又称烧伤清创术。
（1）清创：术前给镇静止痛剂以减轻患者疼痛。先剃除创周毛发、剪短指（趾）甲，创周用肥皂水清洗，创面用灭菌生理盐水或消毒液（0.5%碘附或0.2%氯己定）冲洗，轻轻拭去表面的黏附物。小水疱无需处理，大水疱（＞2 cm）可用注射器抽空或剪一小孔放液。水疱皮清洁、未污染者，不必去除，原位覆盖。已污染或剥脱的疱皮，则可剪除。清创后可根据烧伤部位、深度、面积等情况，采用包扎疗法或暴露疗法。患者入院时如伴有休克，应行补液治疗，待休克好转后再行清创术。
化学液体烧伤要持续冲洗20～30min，干的化学试剂应该立即从皮肤上移去，避免溶解后造成进一步损害。角膜需要数小时的冲洗，角膜碱烧伤持续要求冲洗8h，并请眼科医生会诊。柏油不去除烧伤就会继续，可以用冷水布敷在残留的柏油外面。
（2）包扎疗法：肢体的创面多采用包扎疗法。清创后先用一层药物或凡士林纱布敷盖创面，外加2～3 cm厚的吸收性敷料，然后从远端向近端以绷带均匀加压（但勿过紧）包扎。包扎时指与指应分开，指（趾）端应外露，关节应固定于功能位。包扎后，应经常检视敷料松紧、有无浸透、有无臭味、肢端循环等，如渗出物湿透敷料，创面疼痛加剧并有臭味时，可能有感染存在，应及时更换敷料，如没有感染征象，可于伤后3～5d更换敷料。耳朵深Ⅱ°烧伤用1%SD-Ag霜外敷包耳。
（3）暴露疗法：头面部、颈部和会阴部的创面宜采用暴露疗法，大面积烧伤也可用暴露疗法。清创后将伤员置于铺有无菌单的床上，使创面直接暴露于温暖、干燥、清洁的空气中，创面上不覆盖任何敷料，使渗出物和坏死的皮肤迅速形成一层干痂，其作为一层保护性屏障，可保护痂下创面不被细菌污染。创面一般不外敷药，但也可选用各种抗生素制剂或中草药制剂。另外，病室内要做好消毒隔离工作，保持一定的温度（28 ～32 ℃）和湿度。创面尽可能不受压或少受压。患者可睡翻身床或悬浮床。
（4）创面用药：烧伤创面最常见的细菌是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、肠杆菌、A组链球菌和白色念珠菌。全身预防用抗生素无效。细菌可以在痂下、在活组织-坏死组织之间增殖，导致痂下化脓，甚至烧伤创面脓毒症。多脏器功能障碍的患者以及烧伤面积大于30%的患者容易发生烧伤创面脓毒症。细菌学的诊断有助于抗生素的选择。现在要求取可疑部位500 mg的焦痂和焦痂下未烧伤的组织做活检，若活组织中存在细菌，提示烧伤创面脓毒症之诊断。活组织中的细菌量与死亡率相关。烧伤创面脓毒症的治疗是切除感染的焦痂，局部/全身用合适的抗生素。
1%磺胺嘧啶银（SD-Ag）冷霜最常用，可以减少创面蒸发，该药无刺激性，几乎无不良反应，最大的不良反应是在起初的1～3d短时间的白细胞减少，禁忌证是葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症。
10%磺胺米隆为抑菌剂，对Gram阴性菌和厌氧菌的覆盖面比较广，对焦痂有较好的穿透性。因此，可用于无血管的软骨区（耳郭）的烧伤。缺点是疼痛，大面积烧伤应用该药吸收后在体内可以抑制碳酸酐酶引起代谢性高氯性酸中毒。
多粘菌素B主要适用于真菌感染和面部烧伤，不会像SD-Ag那样引起皮色改变。
纳米银晶体敷料通过缓慢释放银离子达到抗菌效果，3d换1次敷料，使用方便，但价格高昂。
11.预防破伤风 创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清预防破伤风。
（四）门诊处理
只有Ⅰ°烧伤和小面积的Ⅱ°烧伤适合于门诊处理。是否能门诊处理取决于很多因素：患者的依从性、追踪观察的可能性以及健康咨询的便利性。
1.换敷料 如果烧伤部位患者能摸到，可以让患者自己换敷料。遇到问题可以咨询家庭健康咨询员。一般用1%SD-Ag冷霜每日涂1～2次，每次涂一薄层，外盖无菌敷料。
2.抗生素 一般不预防用抗生素，以免滋生耐药菌。
3.随访 在Ⅱ°烧伤，一般要求每周门诊随访1～2次直至伤口愈合。此后，每1～3个月随访1次，观察和处理增生性瘢痕、色素沉着（避免日光直照，涂防晒霜）、皮肤干燥（用涂剂按摩）、瘙痒（抗组胺药）和康复（理疗、就业指导、社交指导和心理辅导）。
（五）住院或转运至烧伤专科医院
1.住院或转院的条件 烧伤伤员是否需要住院或转院主要取决于患者的年龄和烧伤面积两项重要的预后因素。
（1）小于10岁小儿和大于50岁的老人，Ⅱ°或Ⅲ°烧伤面积大于10%BSA。
（2）Ⅱ°或Ⅲ°烧伤面积大于20%BSA的各年龄组烧伤。
（3）特殊部位如关节、手、会阴部、生殖器、面部、眼或耳烧伤。
（4）Ⅲ°烧伤面积大于5%BSA。
（5）特殊烧伤：吸入性烧伤、化学性烧伤或电烧伤。
（6）烧伤合并有严重机械损伤或以前有内科夹杂症。
（7）需要特殊康复的患者：心理咨询或社会交往辅导（包括遗弃者和虐童）。
2.转送 患者经过现场急救后，需迅速转移至就近医疗单位进行初期处理。在转送前必须做好准备工作，要注意下列几个问题。
（1）转送时机：中小面积烧伤转送时间无具体要求，重度、特重度烧伤应避免长途转送，最好在原地医疗单位积极进行抗休克治疗，待休克稳定48h后再行转送。
（2）转送途中时间超过1h者，转送前和转送途中应静脉补给平衡盐溶液或生理盐水，切忌单纯补给葡萄糖水或口服大量开水，以防脑水肿。
（3）头面颈部深度烧伤或有呼吸道烧伤，在转送途中有可能发生气道梗阻者，应做好气管切开再转送。转送的交通工具中应备有氧气及气管内吸引设备。
（4）用汽车转送时，伤员尽可能横放，或取足前头后位；用飞机转送时，要求头向后、足向前，飞机降落时，患者应调换方向，即头向前、足向后，以防脑缺血。
（5）转送前及转送途中，禁用冬眠药物或其他血管扩张剂。
3.营养 代谢需求概测（estimated metabolic requirement，EMR）可以按Curreri公式计算：EMR＝［25 kcal×体重（kg）］＋（40 kcal×%BSA）。代谢和创面丢失造成蛋白丢失，需补蛋白1.5～2.0g/（kg·d）。治疗的目标是防止体重下降超过基础体重的10%，瘦肉质总体（LBM）丢失大于10%时会损害免疫功能和延缓创面愈合，丢失大于40%时死亡会接踵而至。
（1）肠内营养：如果患者能耐受，肠内营养是理想的途径，可以将营养管插入十二指肠。在严重烧伤24小时内进行早期喂养有许多优势，缩短了住院时间。但是，过度营养会导致高糖血症，不利于脓毒症和重症患者的恢复。此外，高热卡肠内营养可以损害烧伤脓毒症患者的内脏氧平衡。Curreri公式在40%BSA以上烧伤效果还未得到证实，因此有学者仍然主张把CO2差作为观察内脏氧平衡的参数。
（2）全肠外营养：如果患者不能耐受肠内营养，体液复苏后就应该开始肠外营养。
（3）每日维生素的补给：成人维生素C1.5g，烟酸500mg，维生素B250mg，维生素B150mg，锌220 mg。大面积烧伤患者的高代谢可能会在创面闭合后还要持续数周至数月，因此，不要过早地减少营养物的补充。
4.创口处理
（1）止痛和镇静：面积大的创面更换敷料前可以用地西泮0.1 mg/kg肌肉注射，加氯胺酮0.5 mg/kg肌肉注射。有气管插管的患者可以静脉用异丙酚，起效快。
（2）日常敷料更换：创面暴露后，外科医生应该注意创面的界限有无变化。在上夹板和敷料前，嘱患者做主动活动。
（3）清创：是活的组织应该在无菌操作下修剪，软痂可以轻轻刮除，敷以湿纱布。
（4）大面积烧伤创面的临时敷料：①生物敷料是金标准，包括新鲜的或冷藏的异种皮。其优点是容易得到，应用方便，可以为创面提供一个保护屏障。数日后肉芽生长，去除异种皮，开始植皮。②人造皮由类表皮和类真皮组成，其作用和效果同异种皮。
5.去痂、植皮 深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢，甚或不能自愈，有发生严重感染的风险。这类创面自然愈合后形成瘢痕，可造成畸形和功能障碍。因此，对于深度烧伤创面，应积极采取早期去痂植皮。常用去痂法分切痂和削痂两种。切痂术是用手术刀或电刀将烧伤组织完整切除达深筋膜平面。此技术易于操作，出血相对较少，植皮容易成功。然而，筋膜切除可导致毁形，切除皮下脂肪后可引起关节僵硬和运动受限。近20年来，削痂术的应用很广泛。削痂术是用取皮刀逐层切除薄片烧伤皮肤直至健康平面（遇到出血的、有活力的组织）。削痂术需要一定的技巧，出血较多。削痂创面植皮后的外形和功能均优于切痂植皮术。一次削痂的范围取决于麻醉医师和手术医师的经验，以及血源。一般要求手术时间不超过2h，小于20%BSA，出血量不超过全身循环血量的50%。对于中小面积的深度烧伤创面，如患者全身情况好，可于伤后1～2d行切（削）痂植皮。对于大面积深度烧伤，可于伤后5d左右，在患者平稳度过休克期，全身情况允许时，分次进行切（削）痂植皮。早期没有行切（削）痂植皮的深度烧伤面，2～3周以后焦痂开始自然分离，此时应剪去痂壳，用药液湿敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽生长良好，如创面肉芽新鲜，无脓性分泌物，即可植皮。
6.烧伤脓毒症的防治 烧伤感染并发脓毒症，是目前烧伤患者死亡的主要原因。脓毒症可以发生在烧伤的整个病程中，但以伤后48～72h（组织水肿液回吸收阶段）、伤后3～4周后的焦痂分离期和1个月后的晚期发生的机会较多。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。脓毒症的临床表现有：患者烦躁、谵语、表情淡漠；持续高热或体温不升；呼吸浅促、腹胀；创面萎陷、肉芽色暗、无光泽，创面或健康皮肤处出现出血斑点；实验室检查：白细胞计数过高或过低、血培养阳性（也可为阴性）等。全身真菌感染最有意义的检查手段是新鲜中段尿直接镜检，创面真菌感染最有意义的检查手段是坏死组织冷冻切片镜检。
脓毒症的主要防治措施如下。
（1）积极防治休克，使患者平稳度过休克期，可以减少脓毒症的发生。
（2）加强创面处理，防止创面感染，早期去痂植皮是控制烧伤创面感染最有效的措施。
（3）增强患者机体抵抗力，加强营养和支持疗法，纠正贫血和低蛋白血症。
（4）合理使用抗生素，根据患者伤情和感染情况，选用有效抗生素，最好能做细菌学测定和药敏试验。
（5）免疫增强疗法，可应用免疫球蛋白，铜绿假单胞菌感染时可输注铜绿假单胞菌免疫血浆。
（六）烧伤其他并发症的防治
随着烧伤创面感染的预防和治疗取得成功，其他问题（肺炎、烧伤脓毒症、肠麻痹、Curling溃疡、非结石性胆囊炎和肠系膜上动脉综合征）成为突出原因，尤其是肺炎，已经成为烧伤患者最常见且难处理的感染。
1.消化道应激性溃疡（Curling溃疡）的防治 Curling溃疡多发生在伤后1～3周。预防应激性溃疡，大面积烧伤可以用禁食、H2受体阻断剂（西咪替丁或雷尼替丁）、止酸剂和奥美拉唑，对凝血功能不良者尤其应该注意。
2.深静脉血栓形成和血栓并发症 烧伤患者很少发生深静脉血栓形成和血栓并发症，即使在长时间的制动患者、高凝状态患者以及股静脉置管的患者。
3.葡萄糖监测 血糖监测至关重要，控制血糖可以降低感染并发症。
4.脓毒症 重组的活化蛋白C（r-APC）可以治疗烧伤脓毒症和脏器功能障碍，缺点是有出血风险，价格高昂，也不能用于慢性脏器功能障碍。
5.急性肾衰竭的防治 休克加烧伤毒素、游离血红蛋白、肌红蛋白等均可损害肾，导致急性肾衰竭。防治原则是积极防治休克、碱化尿液、利尿、禁用肾毒性药物，注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，必要时根据条件可进行透析疗法。
6.肺部感染的防治 肺部感染常常继发于呼吸道烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等，主要表现为气急、咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及干、湿啰音。处理：加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，鼓励伤员咳嗽。可行雾化吸入，勤翻身。出现呼吸困难者应行气管切开、吸氧。加强气管切开后护理。根据病情选用有效抗生素。
（李承存）