头皮、颅骨电烧伤
第十一章 电 烧 伤
第一节 电烧伤清创修复术
一、简 述
电烧伤造成的损伤具有“多发性”、“阶段性”、“跳跃性”，以及肌肉的“夹心状”坏死、骨周围“套袖状”坏死等多样性，常涉及深部多种组织，如肌肉、肌腱、血管、神经、骨和关节的损伤，且多伴有进一步继发性组织损伤的特点，因此电烧伤创面的清创术不同于一般的清创术，具有涉及组织多、范围广，创面形态复杂的特性。科学、合理的清创不仅能最大限度的清除坏死组织，减轻感染及毒素吸收，而且还能为创面修复，功能重建提供一个良好基础。
二、手术适应证
全身不同部位的深度电烧伤创面或创面早期处理不当严重感染者。
三、手术禁忌证
患者有心、脑、肝、肾等重要脏器合并证，全身情况不能耐受手术者。
四、术 前 准 备
（1）常规术前检查各脏器功能。
（2）术前做常规创面细菌培养及药敏试验。
（3）术前创面多采用暴露，外涂磺胺嘧啶银糊剂，保持创面干燥。
五、麻 醉
依据患者情况及创面的部位而采取相应的麻醉。
六、手 术 方 法
1.单纯清创术
（1）适当延长切口范围：因为人体各种组织对电流的电阻不同，电流通过不同组织的强度亦有所不同。皮肤脂肪组织电阻大，通过的电流小，所造成的损伤轻；而神经、血管、肌肉组织的电阻则相对较小，所造成的损伤远较皮肤损伤范围大，因此手术清创时，切口范围常常要超过创面范围，必要时切口需要延长至肢体高度肿胀的正常皮肤处。
（2）仔细清除坏死肌肉：电烧伤引起的肌肉坏死范围广，有时浅层坏死而深层正常；有时浅、深层都正常而中心则呈凝固坏死；有时大部分肌肉正常，而仅有少数肌束部分坏死。因此在清创时应对仔细探查每一块肌肉，尽可能切除失去活力的间生态肌肉。
（3）慎重切除神经、肌腱：对于虽已损伤，但连续性存在的神经，术中应尽可能地予以保留。临床实践证明若给予血运丰富的皮瓣覆盖，其神经功能仍有恢复的可能。
术中对于保证关节功能和稳定性具有重要作用的肌腱和韧带，清创时应尽可能地保留，即使不能全部保留，亦应尽量多地保留一些，以利于关节的保护和以后功能重建。如手部深度电烧伤清创时，通常会切除屈指浅肌腱，尽可能地保留屈指深肌腱，因为屈指深肌腱对于保持手指的屈曲功能较屈指浅肌腱更为重要。临床实践显示对于电烧伤后坏死而没有明显感染的肌腱，及时给予血运丰富、有较强抗感染能力的组织瓣覆盖，这些肌腱通常可逐渐机化、瘢痕化，保持完整地连续性，从而较多的保留患手屈指功能。
（4）彻底去除坏死骨质：电烧伤所引起的骨质坏死，原则上应该彻底清除。对于较粗的坏死管状骨，清创时应保留部分坏死骨，以暂时保持骨头的连续性，从而使肢体、关节及各种组织维持在一种接近生理的状态，为以后骨缺损修复及肢体功能的恢复与重建，争取较多的机会。对于较细的坏死管状骨，如手部坏死指骨，清创时应可能将坏死指骨去除。虽然有人希望用血运丰富的皮瓣包裹部分坏死指骨，以期坏死指骨能经过爬行替代来实现保留手指长度的愿望，但更多地临床实践显示所保留的坏死指骨最终被机体吸收，并没有达到最初保留手指长度的设想。
（5）创面适当简单覆盖：清创后创面可用敷料、生物膜或异体皮覆盖，包扎。随后可根据创面情况再次清创，直到坏死组织彻底清除，可予以游离皮片覆盖或皮瓣修复。
2.皮片移植修复术 皮片移植修复术主要是适应于较浅的电烧伤创面，坏死组织不多，一次清创能确保将坏死组织全部清除干净，创面基底血运丰富的创面；或者深度电烧伤，创面经过多次手术清创，创面已没有坏死组织，肉芽组织生长良好者可采用皮片游离移植封闭创面。
3.清创皮瓣修复术 手术方法基本同单纯清创术，所不同者为本法清创后创面立即用血运丰富的各类皮瓣及时修复。皮瓣的选择应根据术者对各种皮瓣的熟悉情况以及患者局部条件而定。在有条件的情况下，应首选血运丰富的筋膜皮瓣、轴型皮瓣、肌皮瓣，其次为随意皮瓣，如果肢体主要血管已经损失，在技术条件许可的情况下可选择游离皮瓣，恢复肢体的血液循环和创面修复同时完成。
七、手术后主要并发症
1.加重感染 电烧伤手术清创后多有不同程度的感染加重，术后体温及白细胞都有不同程度的升高。如果术中清创面积较小，这种感染加重的临床征象常常是一过性的；如果清创面积较大，创面没有进行有效的覆盖，全身未采取有效的抗感染措施，常可导致患者全身性严重感染。
（1）发生原因：电烧伤创面通常局部感染严重，坏死组织容量大，分布层次复杂，首次清创很难将坏死组织清除干净，在手术过程中，细菌及其毒素、坏死组织分解毒素将不可避免的部分吸收入血，因此可引起患者白细胞及体温升高等感染征象。
（2）预防措施：①彻底清创：术中应根据电烧伤创面的特点，探查相关的每块肌肉，仔细清除每一块肌肉中的坏死组织，对于间生态肌肉，如果术后创面不进行有效覆盖，术中应尽可能地予以清除，否则这部分间生态组织可进一步坏死。②有效覆盖：尤其是对清创面积较大的创面，应尽可能给予微粒皮加同种异体皮混合移植或单纯同种异体皮移植，以减少创面血浆蛋白的渗出，减轻创面感染的程度。③加强抗感染：术后应全身应用敏感抗生素，加强营养支持及局部抗感染。
（3）并发症的处理原则和措施：对于小面积的手术清创而引起的一过性轻度感染，一般不需要特殊处理，常可自行好转。而对于大面积创面清创后引起的全身严重感染，应该加强全身抗感染和营养支持的同时，清除创面感染的异体皮及坏死组织后，尽可能有效的覆盖创面，通常采用自体邮票状薄皮片移植或采用新鲜的小块薄异体薄皮密植，封闭创面。异体薄皮片的制作，通常将异体皮平铺在鼓面上，两端绷紧，调整取皮鼓刻度，取下薄皮片即可。
（4）预后：一般术后的感染经过上述综合性治疗，感染常可控制。
2.皮片成活不良 电烧伤创面清创后，一期植皮成活率不高，临床上通常采用延期植皮，延期的时间通常视创面坏死组织是否干净，肉芽组织生长是否良好而定。
（1）发生原因：电烧伤创面首次清创后植皮成活率不高，其原因主要为电烧伤创面坏死组织容量大，分布层次复杂，一次清创不容易将坏死组织彻底清除干净；同时电烧伤创面还有一个继续加深的过程，随着病程的延长，术中当时观察尚有血运，但血循环并不良好的组织，可能进一步变成无血运的坏死组织，故在此处创面上所植皮片，必然成活不良。
（2）预防措施：①彻底清除坏死组织：术中应依据电烧伤创面的特点，彻底清除坏死组织，尤其要注意对坏死肌肉的清创，应探查相关的每一块肌肉。②延期植皮电烧伤：一般对深及肌肉的、尤其是肌肉坏死范围较大的创面，一次清创很难将坏死组织彻底清除干净，更何况电烧伤创面还有继发性损害的病理过程。因此等到创面继发性损害停止，坏死组织干净，肉芽创面生长良好时，再植皮成活率更高。
（3）并发症的处理原则和措施：电烧伤创面植皮成活不良的创面应通过换药或再次手术清创，以改善创面血循环，减轻感染后再植皮。
（4）预后：经过再次清创植皮后，皮片成活率提高，创面愈合。
3.皮瓣下感染 电烧伤创面经皮瓣修复后，皮瓣虽然成活，但皮瓣下常会有不同程度的感染，经久会形成皮瓣下窦道。
（1）发生原因：发生皮瓣下感染的主要原因是创面的坏死组织尚未清除干净所致。
（2）预防措施：手术时应尽可能彻底的清除坏死组织，术后防止皮瓣下积血、积液。
（3）并发症的处理原则和措施：一旦发生皮瓣下感染，应加强局部换药，减轻局部感染，必要时可手术清除皮瓣下坏死组织。
（4）预后：只要皮瓣成活，清除坏死组织后，创面多可愈合。
（林 卫）
第二节 头皮、颅骨电烧伤
一、概 述
头部电烧伤多导致头皮全层烧毁，甚至可深达颅骨。头皮缺损的修复需根据缺损的范围和深度而定。其缺损宽度小于1厘米，常可直接拉拢缝合；小面积缺损不能直接拉拢缝合者，可采用局部皮瓣旋转、推移覆盖创面；缺损面积较大且骨膜完好者，可行游离皮片移植术，骨膜缺损者应予皮瓣转移修复。颅骨烧伤的修复方法过去通常采用颅骨钻孔长肉芽后植皮。通过大量的临床实践，我们认为对于电烧伤所致的坏死颅骨，一般不予以切除，在可能的条件下应早期应用各种血运丰富的组织瓣覆盖，多能获得一期愈合。在血循环良好的组织瓣覆盖下，坏死颅骨可逐渐被吸收，坏死外板可由其周边及基底健康颅骨生长修复；颅骨全层坏死者，仍可由硬脑膜外结缔组织成骨修复。
二、手术适应证
头皮、颅骨电烧伤患者，全身情况稳定，无手术禁忌者。
三、手术禁忌证
颅内严重感染或重要脏器功能衰竭等全身情况不能耐受手术者。
四、术 前 准 备
（1）保护重要脏器功能，并对其功能进行评估。
（2）加强全身及局部抗感染治疗。
（3）创面细菌学培养及药敏。
五、麻 醉
多采用全身麻醉，根据头部创面的位置可采用不同的体位。
六、手 术 方 法
1.直接缝合法 切除创面坏死组织后，从创缘潜行游离头皮，直接拉拢缝合。若创缘由张力时，可在创缘两侧距创缘3～4cm处，作减张切口后缝合。
2.肉芽植皮法 切除坏死的头皮组织，用骨钻颅骨钻孔，孔间距离一般为0.5cm，钻至出血的骨质或板障，用油纱布加压包扎，术后隔日换药，抗生素盐水纱布湿敷包扎，待骨面肉芽组织长出后再游离植皮封闭创面。皮片一般采用中厚或刃厚皮片。
3.局部皮瓣修复法 手术中切除头皮坏死组织，用骨凿或电动骨锯去除颅骨表面一薄层坏死骨质，用血运丰富的各种组织瓣覆盖创面。根据创面的位置、范围可选用头皮局部皮瓣，旋转推移修复创面。图11-1～图11-3不同形状头部创面局部皮瓣设计。
图11-1 单个旋转皮瓣
图11-2 两个旋转皮瓣
图11-3 三个旋转皮瓣
4.游离皮瓣移植术 彻底切除头部创面坏死组织，切开颞侧耳前皮肤，解剖出颞浅动静脉；根据头皮缺损范围，可选用肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣、腹股沟皮瓣等作为供区，按略大于受区范围在供区划出皮瓣轮廓，以皮瓣营养血管束为轴，仔细切取皮瓣；将皮瓣转移到受区皮瓣与创缘固定数针，在显微镜下将皮瓣的静脉、动脉与颞浅静脉、动脉吻合。血管接通后观察皮瓣血运，并给予彻底止血后缝合创缘。术中皮瓣下应放置引流条。术后应密切观察皮瓣的血液循环变化，若有血管危险，应及时处理（图11-4、11-5）。
图11-4 游离皮瓣覆盖创面
图11-5 吻合血管重建血循环
5.游离大网膜移植术 彻底切除头部创面坏死组织，解剖出颞浅动静脉；剖腹找到大网膜，在胃大弯侧从左向右逐一结扎右胃网膜动、静脉向胃大弯缘发出的分支，切断大网膜附着于横结肠的网膜蒂和左胃网膜动、静脉。取出含右胃网膜动、静脉为供区血管的大网膜，逐层关腹。将大网膜平铺于头部创面，在显微镜下将右胃网膜静、动脉与颞浅静、动脉吻合。网膜血循环重建后，取中厚皮片移植于网膜上，适当加压包扎（图11-6、11-7）。
图11-6 大网膜覆盖面吻合血管
图11-7 大网膜上植皮
七、手术后主要并发症
1.植皮成活不良或坏死 头部电烧伤创面植皮多见于烧伤深及颅骨的创面，用骨钻颅骨钻孔，待创面长出肉芽组织后植皮，植皮成活不良或坏死，多因创面坏死组织未清除干净，创面基底血运不良造成，或大网膜游离移植后因血循环障碍而植皮失败。
（1）发生原因：植皮成活不良的主要原因是创面尚有坏死组织、局部感染较重、创面基底血循环差所致。
（2）预防措施：①术中应尽可能的清除创面上的坏死组织，尤其是裸露的坏死颅骨。②对于创面感染较重的患者，手术前三天全身开始应用敏感抗生素，控制感染。③肉芽生长不良的创面，术前应加强创面处理。如肉芽组织水肿明显，术前三天应局部用高渗盐水纱布连续湿敷，以减轻水肿；肉芽组织未能完全覆盖创面者，应等到肉芽组织全部覆盖创面后再考虑植皮手术。④创面大网膜游离移植后，应密切观察其血运情况。大网膜上植皮后包扎应避免压力过大。
（3）并发症处理原则及措施：植皮失败后应根据不同的原因，采取有针对性的措施。如果创面有坏死组织，应采取换药或手术的方法清除后再次植皮封闭创面；如果因创面局部感染而引起植皮失败，则应加强全身及局部的抗感染措施；若因大网膜移植失败而使植皮坏死，应及时清除局部的坏死组织，待创面具备受皮条件时方可植皮。
（4）预后：植皮失败后一般经过上述处理后多能有效封闭创面，预后较好。如果处理不当，不能及时有效的封闭创面，少数患者有发生颅内感染的可能。
2.皮瓣血运障碍 头部组织血运丰富，只要按照局部皮瓣的原则及理论进行设计和操作，临床上皮瓣坏死者较少。若头部创面进行游离组织瓣修复，由于各种原因所致游离组织瓣血运障碍而导致皮瓣坏死的情况并不少见。
（1）发生原因：最常见的原因是皮瓣蒂部血管吻合口处血栓形成。临床上血栓形成的原因主要有以下几点。①血管痉挛：术后由于患者全身血容量不足或室温较低等原因而引起的代偿性血管痉挛，吻合口处逐渐形成血栓。②术者吻合技术不熟练：由于术者显微镜下吻合血管的技术不是十分熟练，吻合口处粗糙不光滑，漏，使局部管压降低，血流变慢，血细胞易在此滞留，逐渐增多形成血栓。③患者血液黏稠或处于高凝状态：手术或其他原因引起的血液黏稠或处于高凝状态也易形成血栓。④受区血管内膜受损不完整：电流通过受区血管，使血管内膜受损，表面不光滑也易形成血栓。⑤创面感染：术后创面局部发生感染也可以使吻合血管发生栓塞。
（2）预防措施：①注意纠正血容量不足：术前应注意纠正患者贫血及低血容量，根据手术的大小及可能的出血量，术前应预配全血或成分血备用。术后应及时检查血容量及血红蛋白，血容量不足，血压偏低易使吻合血管堵塞，贫血容易使皮瓣缺氧，两者均影响皮瓣成活。②保持室温：术后应注意保持室温，防止室温偏低导致血管痉挛。一般可应用60～100W照明灯，距离创面30～40cm照射皮瓣，使局部血管扩张，一周左右可停用。③加强抗感染：术前应采取全身及局部抗感染措施，术中应彻底清除坏死组织，注意无菌操作，术后应用敏感抗生素预防感染。④常规应用抗痉挛药物：术后常规应用罂粟碱，成人剂量60mg每6h肌肉注射一次，一般应用5～7d后逐渐减量。⑤抗凝药物应用：一般应用低分子右旋糖酐，以降低红细胞间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，降低血液黏稠度，利于血液的流通。每日静脉输入500～1 000ml，应用4～6d。
（3）并发症处理原则及措施：游离组织瓣一旦发生血运障碍，经采取一般扩张血管的措施无效，分析其原因，有可能为吻合口堵塞时，应果断进行手术探查，切除原切口重新吻合血管。
（王成栋）
第三节 胸部电烧伤
一、简 述
胸部电烧伤可造成胸壁组织坏死，严重者可累及肋骨、肋间肌，导致胸腔开放，甚可伤及肺和心脏，病情复杂，创面修复困难，死亡率高。因此要密切注意全身情况，及时纠正休克，积极保护重要脏器功能，加强抗感染和营养支持。胸壁穿透出现开放性气胸者，应立即用大块多油凡士林油纱覆盖洞穿胸壁，外加棉垫绷带固定，同时行胸腔闭式引流，使胸腔内气体和积液排出。创面的修复应在患者全身情况稳定。依据缺损的深度和范围，选择不同的方法修复胸壁皮肤和软组织。
二、手术适应证
全身情况稳定，各重要脏器基本正常，可耐受手术者。
三、手术禁忌证
患者处于休克状态，或心、肺等重要脏器功能不全，不能耐受手术者。
四、术 前 准 备
（1）积极抢救休克，保护重要脏器功能。
（2）加强全身及局部抗感染治疗。
（3）创面细菌学培养及药敏。
五、麻 醉
一般采用全身麻醉。
六、手 术 方 法
1.皮片移植修复术 术中应彻底切除坏死组织，晚期肉芽创面应彻底刮除水肿、感染的肉芽组织，充分止血，创面用过氧化氢和生理盐水反复冲洗。皮片一般采用薄皮片或中厚皮片，对于感染较轻的新鲜创面，切痂后可采用大张皮片移植，可缝合固定并留长线打包加压。对于晚期感染较重的肉芽创面，扩创后可采用邮票状皮片移植，湿大网眼纱固定皮片，无菌敷料及棉垫适当加压包扎。术后全身应用敏感抗生素预防感染。
2.局部皮瓣转移修复术 术中应彻底切除坏死组织，止血、清洗创面后，在局部正常皮肤处根据创面大小和形状，采用皮瓣逆行设计法设计皮瓣，掀起皮瓣后应观察皮瓣血运，若血运良好，可转移到受区缝合。皮瓣下可放置引流条，以预防皮瓣下积血和积液。
3.带血管蒂的组织瓣修复术
（1）背阔肌肌皮瓣移位修复术：术中应彻底切除坏死的组织，坏死骨质也应咬除。肋骨的坏死缺损的修复，可将自体肋骨用电动骨锯劈开成为内、外两片，将外侧面肋骨移植于缺损区，钢丝固定。也可用游离髂骨或腓骨移植修复。如多根肋骨坏死缺损范围较大，自体骨切取可造成供区功能障碍，考虑用低温冷冻异体骨加BMP（骨形态形成蛋白）移植修复。组织代用品如有机玻璃、硅橡胶、聚四氟乙烯等高分子化合物或不锈钢片等金属材料也可用来修复局部骨缺损。
根据创面大小、形状，在同侧设计背阔肌肌皮瓣的大小、位置，皮瓣的设计通常要比创面大15%左右，同时应标出血管蒂的体表投影。
从腋后缘开始沿背阔肌前缘作切口，切开皮肤，显露背阔肌前缘，向下做钝分离，即可探查出胸背动、静脉及胸背神经。若动脉搏动良好，则可沿背阔肌前缘继续分离，直至所需的范围，在皮瓣远端切断皮肤和肌肉，逆行分离至血管蒂部。在分离过程中应将肌筋膜和皮缘固定缝合几针，以防皮瓣与肌肉分离。皮瓣掀起后观察其血运良好者，可通过腋下与创面间的皮下隧道转移到受区，创缘缝合。肌皮瓣下应常规放置引流管或引流条。供瓣区不能直接缝合者可游离植皮封闭创面。
（2）下腹部横行腹直肌肌皮瓣移位修复术：胸壁电烧伤同时腋部亦有创面，胸背动静脉损伤不能用背阔肌肌皮瓣移位修复时，可用下腹部横行腹直肌肌皮瓣修复胸壁创面。
切除胸壁创面坏死组织，咬除坏死骨质，（骨质坏死缺损的修复同上）创面清洗、止血后，用抗生素盐水纱布湿敷。根据创面大小、形状在下腹部设计横行腹直肌肌皮瓣，脐上部分不含皮肤及前鞘，仅以腹直肌及腹壁上、下动脉为蒂，按设计切开皮肤、皮下脂肪，切断前鞘，游离腹直肌，结扎腹壁下动脉，形成带血管蒂的下腹部横行腹直肌肌皮瓣，通过皮下隧道进入胸壁创面处（图11-8～11-11）。
图11-8 皮瓣设计
图11-9 掀起肌皮瓣
下腹部腹直肌肌皮瓣切取后，腹壁修复要牢固、可靠，必要时可用戊二醛化异体阔筋膜移植，以加强腹壁，防止术后发生腹壁疝。
图11-10 打通皮下隧道
图11-11 缝合皮瓣及供瓣区
4.大网膜移位修复术 切除胸壁坏死组织，彻底清创，咬除坏死骨质，过氧化氢及生理盐水反复冲洗创面后，生抗生素盐水纱布覆盖创面。
用护皮膜覆盖腹部术区，采用上腹正中或旁正中切口进入腹腔。检查大网膜有无粘连，面积大小以及血管分布情况，如符合条件，设计切取大网膜的范围。在胃大弯缘切断、结扎胃网膜血管，注意勿损伤胃网膜动脉弓，切断的血管应随切随扎，防止形成血肿，在贴近胃大弯部血管断端缝扎为妥，以免术后结扎线脱落，腹腔内出血。因胃网膜右动静脉较粗，故常作为血管蒂，结扎切断胃网膜左动脉。结扎切断胃网膜附着于横结肠上的横结肠网膜带，在此防止损伤结肠中动脉。此时以胃网膜右动、静脉为蒂的大网膜已游离，将大网膜穿过皮下隧道转移至胸壁创面，表面尽量铺平，大网膜无血管区与创缘和基底缝合固定。大网膜上移植大张中厚皮片，皮片缝合打包，适当加压。腹部切口逐层缝合，术后全身应用敏感抗生素预防感染。
5.游离组织瓣修复术 胸壁电烧伤，不具备局部组织瓣修复条件时，可考虑采用吻合血管的皮瓣或肌皮瓣修复的方法。供瓣区的选择应根据创面大小、形状以及血管蒂的长度来确定。解剖皮瓣或肌皮瓣的过程中应保护好血管蒂，在显微镜下吻合血管时，应首先吻合静脉，然后再吻合动脉，血管吻合完毕，确认皮瓣或肌皮瓣血运良好后，迅速封闭创面。术后常规给予抗凝、解痉药物。室温保持在25℃左右，密切观察皮瓣颜色，定时检测皮瓣及健侧皮肤温度，毛细血管充盈反应等。全身应用抗生素预防感染。
七、手术后主要并发症
1.移植皮片成活不良或失败 胸部电烧伤皮片移植术一般多在胸壁Ⅲ度创面，深部组织未损伤者，或胸部深度烧伤累及肋骨、肋间肌，且范围较大，采用大网膜移植后网膜上植皮以及供瓣区植皮封闭创面。植皮成活不良的原因多为感染、出血、皮片固定补缺世纪创面基底血运差等原因。
（1）发生原因：①术中清创不彻底，创面存在坏死组织。由于创面存在有较多无血运的坏死组织，皮片移植后不能迅速与创面基底建立血液循环而坏死。②感染：通常术前创面感染较重，术后未能给予敏感抗生素有效抗感染，移植皮片因感染而失败，尤其是链球菌感染。③出血：术中止血不良，造成皮片下积血，皮下血肿使皮片与创面基底问的距离增加，延长了皮片与创面基底建立血循环的时间，使移植皮片不能及时得到营养而坏死。④皮片固定不确实：术中皮片固定不确实，随着患者体位变化，皮片易发生错位或移动而导致植皮失败。
（2）预防措施：①术中彻底清除坏死组织，不仅可减轻术后感染的几率，而且还可以有效地改善创面基底的血运，为植皮成功创造良好的条件。②手术前后应用敏感抗生素控制感染。③认真止血，邮票状皮片移植后应用湿盐水纱布轻压皮片，挤出皮片下积血；大块皮片移植后用注射器抽吸盐水冲洗皮片下积血；术中应适当加压包扎。④手术中小皮片移植后应用湿网眼纱固定皮片，创面凹陷的地方应填塞湿网眼纱；较大皮片移植应缝合固定，如遇不易包扎或加压的部位，应缝合留长线打包加压固定。
（3）并发症的处理原则和措施：根据植皮失败的不同原因，应采取相应的措施。若创面存有坏死组织，采取换药或手术的方法清除坏死组织后再次植皮封闭创面；若因创面感染引起植皮失败，则应加强抗感染措施；若因大网膜移植失败而使植皮坏死，应及时清除局部的坏死组织，待创面具备受皮条件时方可植皮。
（4）预后：消除引起植皮失败的原因后再次植皮，创面可有效封闭。
2.皮瓣血运障碍 皮瓣术后血运障碍，局部皮瓣多因其设计不合理或皮瓣掀起时解剖层次有误等引起，而游离皮瓣则多因血管堵塞所致。
（1）发生原因：①皮瓣设计不合理：局部皮瓣的血液供应通常有其特有的范围，因此皮瓣设计得大小不能超过其血液供应的范围。皮瓣的长宽比例要合理，血管蒂部尽可能设计在血管的近心端。皮瓣设计应稍大于创面，以免缝合时张力过大，影响血供。②解剖层次不当：设计皮瓣时应了解供应皮瓣血管的解剖层次，以免手术时误伤血管。如单纯的筋膜皮瓣，解剖时应从深筋膜下掀起，术中尽可能不损伤深筋膜，因为筋膜皮瓣的血供主要通过深筋膜的血管网来实现的。③皮瓣下血肿：皮瓣下较大血肿形成时，不仅使皮瓣张力变大，而其易致感染，都可影响皮瓣血运。④游离皮瓣血运障碍的原因见头皮、颅骨电烧伤。
（2）预防措施：皮瓣合理设计，术中无创操作，解剖层次清楚，仔细止血，皮瓣下放置引流条，缝合时避免张力过大。
（3）并发症的处理原则和措施：局部皮瓣发生血运障碍，应分析其原因，对症处理。若为动脉性缺血，可适当给予扩张血管的药物，如为静脉回流障碍者，可改变肢体位置，以利于皮瓣静脉回流；必要时拆除几针缝线，降低皮瓣张力。游离皮瓣血运障碍的处理原则及措施见头皮、颅骨电烧伤。
（4）预后：经过针对性处理后，血运得到改善后，皮瓣多可大部分成活，若血供未见改善，则皮瓣坏死。
（王 成）
第四节 腹部电烧伤
一、简 述
腹部电烧伤一般分为腹壁电烧伤及合并腹腔脏器损伤两类。单纯腹壁电烧伤是指未涉及腹膜的损伤，切除坏死组织后即可以皮瓣修复，也可以游离植皮。电烧伤合并腹腔内脏损害的临床比较少见。临床上涉及肠腔及实质性脏器损伤，多因病情危重，处理不当，死亡率极高。
二、手术适应证
（1）腹部深度电烧伤创面。
（2）合并有急腹症症状者。
三、手术禁忌证
合并有重要脏器功能障碍而不能耐受手术者。
四、术 前 准 备
（1）单纯腹壁电烧伤，择期手术者，常规术前准备。
（2）合并有腹腔脏器损伤者，术前应快速纠正休克，改善脏器功能控制感染。
五、麻 醉
一般采用全身麻醉。
六、手 术 方 法
1.皮片移植创面修复术 单纯腹部电烧伤，创面仅为皮肤全层烧伤，彻底切除焦痂坏死组织，清洗、止血后，详细观察创面基底血运，若基底出血均匀活跃，可用薄断层皮片或中厚皮片移植封闭创面。否则可延期植皮。
2.腹直肌前鞘瓣翻转修复术 腹前壁损伤，累及肌肉及腱膜层，若范围不大，在双侧腹直肌区可用腹直肌前鞘瓣翻转修复。缺损在腹直肌外缘时，可用同侧腹直肌前鞘瓣向外翻转修复缺损区；如缺损在腹直肌部位，则可利用对侧腹直肌前鞘瓣翻转修复。尽可能利用周围正常皮肤设计皮瓣，修复创面。
3.自体或戊二醛化异体阔筋膜移植修复术 腹壁缺损范围较大，不能利用周围组织瓣修复者，可采用自体或戊二醛化异体阔筋膜移植修复。将自体或戊二醛化异体阔筋膜片修剪成和缺损区的大小和形状相一致，覆盖于缺损区，周边缝合于腹直肌前鞘的外缘或腹内、外斜肌腱的联合部上。创面尽可能用带血运的组织瓣修复，如局部没有条件时，可考虑游离组织瓣修复。
4.阔筋膜张肌肌皮瓣移位修复术 下腹部腹壁缺损范围广泛时，可选用阔筋膜张肌肌皮瓣移位修复术。手术中切除坏死组织，暴露缺损区的边缘，按照皮瓣逆转设计法，在股外侧设计皮瓣并标出旋股外侧动脉的体表投影及蒂的长度及位置。
在肌皮瓣前上方及内侧缘做纵行皮肤切口，找出阔筋膜张肌与股直肌外侧缘的间隙，在髂嵴下6～9cm处分离出进入阔筋膜张肌的血管蒂，向后翻开阔筋膜张肌的前缘，在其深面找到血管束的入肌点，切断肌皮瓣的远端和后缘，在阔筋膜张肌深面向上分离直至血管蒂部。在分离肌皮瓣过程中应将肌筋膜和皮肤固定几针，防止二者分离。在肌皮瓣蒂部与创面问打通皮下隧道，隧道要尽可能的宽绰，通过皮下隧道将肌皮瓣转移至创面，分层缝合。供瓣区可游离植皮封闭创面。
5.开腹探查加创面修复术 腹部电烧伤合并有腹腔脏器损伤者，应急诊行开腹探查。首先应完全切除腹壁坏死组织，打开腹腔，修复受损脏器，在可能条件下尽量对腹壁各层组织进行修复。术中可向腹腔两侧、膀胱顶部充分松解反折的腹膜，牵引缝合以修复缺损的腹膜，在必要情况下也可用大网膜修复腹膜，大网膜上植皮；利用邻近的肌肉腱膜尽可能修复腹壁缺损的肌肉腱膜；依创面周围条件，采用局部皮瓣或游离植皮修复皮肤组织缺损。
七、手术后主要并发症
腹腔感染多见于腹壁电烧伤合并腹腔脏器损伤患者。
1.发生原因 腹壁电烧伤合并腹腔脏器损伤的患者，在进行剖腹探查术时，因外有电烧伤创面坏死组织，内有脏器血运、功能受损，局部及全身免疫功能下降，故术后腹腔感染常有发生。
2.预防措施 ①术中减少腹腔污染：术中应首先彻底切除腹壁创面的坏死组织，反复冲洗创面后方可开腹探查。②腹壁创面皮瓣修复：术中尽可能用带血运的皮瓣修复腹壁创面，防止创面感染。③术后加强抗感染：术后应用敏感抗生素抗感染，在选择抗生素时不要忽略抗厌氧菌的抗生素；加强营养支持，改善各脏器功能。
3.并发症的处理原则和措施 一旦发生腹腔感染，积极采取全身综合性抗感染措施后未见明显改善者，应果断开腹探查。
4.预后 腹部电烧伤术后发生腹腔感染，常病情凶险，死亡率较高。
（王福庆）
第五节 上臂、肘部电烧伤背阔肌移位，创面修复与功能重建
一、简 述
上臂、肘部的电烧伤临床一般多见于高压电烧伤（>1000V）。两部位损伤常同时存在，损伤范围大、程度深。上臂电烧伤常常造成上臂屈侧或伸侧皮肤肌肉广泛坏死，甚至伤及到重要血管、神经。肘部的损伤往往导致肌腱，韧带，关节囊和关节腔的外露。修复比较困难，若采用保守治疗，待坏死组织界限完全清除再行清创，则容易继发深部组织和关节腔感染，危及肢体存活甚至生命。即使经过长期换药创面愈合，也会由于关节长期废用，肌肉损伤和瘢痕的孪缩而导致关节僵硬，畸形。且难以进行晚期的功能重建。
所以，对这类损伤，应从功能修复和重建的角度出发，早期给予清除病灶，修复缺损，争取一期完成功能重建，以最大限度恢复肢体功能。
背阔肌位于腋窝，腰背部，其营养血管和支配神经位置恒定，变异较少，且血运丰富。一其设计的肌皮瓣可修复面积大，肌力强大，且蒂位于腋部，向上肢转移方便。所以上臂肘部大的缺损首选背阔肌皮瓣修复。背阔肌移位重建屈肘功能，首先由Sxhottctaede和Hornanian提出。将其用于上臂，肘部软组织缺损，或合并肱二头肌的缺损，特别是对电烧伤的治疗，既修复了缺损，又兼顾了功能，具有其他手术难以比拟的优点。同时也可用于伸肘功能重建。
二、手术适应证
上臂，肘部屈侧电烧伤，皮肤、肌肉广泛缺损，屈肘功能丧失。上臂、肘部伸侧电烧伤，皮肤、肌肉（肱三头肌）广泛坏死。伸肘功能障碍。
三、手术禁忌证
患者全身情况差，出现严重并发症，无法耐受手术者；或组织毁损不严重者，不宜手术。如无严重并发症，应争取在伤后7天内进行清创术并行皮瓣修复。
四、术 前 准 备
尽可能纠正患者全身状况；备血；术区及可能的供皮区备皮。
五、麻 醉
全身麻醉。
六、手 术 方 法
（一）上臂，肘部屈侧电烧伤，创面修复屈肘功能重建术
背阔肌移位屈肘功能重建有两种方法，一种为单极移位，或称仅背阔肌远端移位，起点固定于肱二头肌止点。一种为双极移位，背阔肌远近端均移位，分别重新固定到肱二头肌的起止点上。后者在解剖结构和力学上更接近于肱二头肌的作用。临床以单极移位应用较多。
1.扩创探查 彻底清除上臂、肘部屈侧坏死的皮肤，周缘深Ⅱ度烧伤一并切除；彻底清除坏死肌肉，直至断端有鲜血流出，刺激有收缩；对肱二头肌起止点的腱性部分尽量予以保留；关节囊坏死部分予以切除，关节囊尽可能缝合；探查血管神经，损伤血管切除到外观正常1cm以上，必要时可做血管移植；神经尽量保留其连续性，轻度损伤的神经予以保留。创口过氧化氢、碘附溶液、生理盐水冲洗。
2.背阔肌皮瓣设计 标记背阔肌轮廓，测量肱二头肌起点到止点距离，以此再加6～8cm作为移位背阔肌的长轴距离（背阔肌起止点要与肱二头肌起止点作反折固定，故长出6～8cm。测量肱二肌起点到上臂创口上缘距离再加3cm，确定背阔肌皮瓣皮肤上缘位置。由此，按创口大小形状于背部设计出皮瓣，皮瓣外缘沿肌肉外缘向内2cm，肌瓣的内缘也宽出皮瓣内缘2cm，按测量长度标出肌瓣下界。再于腋窝设计横行切口，至腋前缘后再向肩前延伸5cm。
3.皮瓣切取
（1）沿设计的皮瓣外缘切开皮肤、皮下组织，显露背阔肌肌膜层，自背阔肌外缘开始，于背阔肌和前锯肌间潜行分离，于肩胛部距背阔肌外缘约2～3cm可见紧贴背阔肌深面向下走行的胸背血管、神经外侧支，可见肌肉收缩。将肌皮瓣逆行向上分离至腋下5cm处，可见胸背动、静脉与胸背神经进入肌肉，沿走行再将其向上分离至近起始部，以橡皮条牵开保护，形成血管、神经蒂。
（2）将背阔肌起点筋膜组织在靠近髂后上棘处切断，皮瓣内侧的肌瓣宽出皮肤2cm切开掀起，将整个背阔肌皮瓣自远端逆行剥离至蒂部，将胸背血管、神经支带入肌皮瓣。
（3）按设计作腋窝横行切口前向延伸。由切口向上分离，于肱骨结节间沟暴露出背阔肌止点，形成以胸背血管、神经为蒂的背阔肌肌皮瓣。若行双极移位，须将止点予以切断。
4.肌皮瓣转移 于胸背部创口与上臂创口间作切开，将背阔肌皮瓣移位于上臂、肘部缺损区，注意蒂部勿扭曲。于肘前将背阔肌起点筋膜贯穿穿过肱二头肌止点，盘绕反折缝合。若行双极移位，肘关节屈曲60°～70°位将背阔肌止点腱性组织贯穿穿过喙突下的肱二头肌腱短头，抽紧反折缝合固定。缝合皮瓣边缘及腋部切口，缝合背部切口，若不能直接闭合，遗留创面植皮。
（二）上臂、肘部伸侧电烧伤背阔肌移位，缺损修复伸肘功能重建术
背阔肌移位伸肘功能重建采用背阔肌单极移位方法。
1.扩创探查 切除上臂伸侧坏死皮肤、肌肉（肱三头肌），尽量保留其远近端的腱性组织，创面止血，反复冲洗。
2.肌皮瓣设计 于背部标出背阔肌轮廓，测量腋窝顶点到肱三头肌腱止点距离，以此再加3～4cm作为背阔肌皮瓣的长轴距离。测量腋窝顶点到创口上缘距离，确定背阔肌皮瓣皮肤上缘位置。测量上臂、肘部创面大小。于背部设计出皮瓣，皮瓣外缘沿肌肉外缘向内约2cm，肌瓣的内缘也宽出皮瓣内缘2cm，按测量长度标出肌瓣下界。再于腋窝设计横行切口，至腋前后缘。
3.皮瓣切取 沿设计的皮瓣外缘切开皮肤、皮下组织，显露背阔肌肌膜层，自背阔肌外缘开始，于背阔肌和前锯肌间潜行分离，显露胸背血管、神经外侧支。以逆行法分离肌肉，切断远端肌肉起点筋膜组织，切开内侧缘肌瓣，逆行将背阔肌皮瓣向上分离至腋部，保留背阔肌止点，注意保护好胸背动静脉与胸背神经。
4.肌皮瓣转移 做腋窝横行切口，与腋窝向上臂创口做皮下隧道，经过此隧道将肌皮瓣转移到上臂、肘部缺损区，注意蒂部勿扭曲，于肘部找到肱三头肌止点，以止血钳穿肌腱止点，将背阔肌起点筋膜穿过引入.于肘关节伸直位将其反折抽紧，牢固缝合固定。缝合切口，伤口放入引流条。
七、手术后主要并发症
（一）皮瓣坏死
1.简述 皮瓣血运障碍乃至坏死是皮瓣修复手术后的严重并发症，术后早期皮瓣出现肿胀、青紫、血管反应弱甚至消失，最终皮瓣部分甚至全部出现坏死、溃烂。导致手术疗效不佳甚至彻底失败。
2.发生原因 皮瓣血运障碍发生原因可以归结为以下几点。
（1）皮瓣血管蒂部损伤或出现蒂部扭曲受压：本手术比较简单，只要操作仔细，不伤及腋下肌肉外走行的血管蒂部，并做到至少将胸背动脉在肌肉内走行的两条大血管中的至少一支包含在蒂内，皮瓣就能成活，但是如果解剖不熟悉，手术操作粗暴，导致血管蒂部损伤；或者转移皮瓣时候未能注意保护蒂部，导致局部扭曲或者压迫。则可出现严重血运障碍。导致皮瓣全部或者部分坏死。
（2）局部固定不良：手术后上肢必须在合适位置妥善固定，以避免因为蒂部或者皮瓣牵拉导致张力过高，血管受压迫，血供不畅，引起皮瓣坏死。
（3）引流不畅，血肿形成：皮瓣以及受区止血不良，或者术后反复牵拉，会导致皮瓣下方出血，如果引流不通畅，会形成血肿。过大的血肿可以压迫皮瓣，导致血运不良，同时会妨碍皮瓣与基底的血运重建，并成为感染的诱发因素。这都对皮瓣的存活极为不利。
（4）清创不彻底，严重侵袭性感染：皮瓣本身有很好的抗感染效果，但是如果手术清创不彻底，导致过多的坏死组织存留，则容易引起感染。感染不仅导致皮瓣无法与基底早期建立血运，也会由于炎症反应和脓肿形成导致局部张力增加。如果引流不通畅，处理不及时，甚至会发展成严重侵袭性感染造成包括皮瓣在内的大范围皮肤软组织坏死。
（5）全身情况：全身情况对皮瓣的存活与否也有重要作用，如果患者全身情况差，有严重感染，低蛋白血症，甚至有休克。都会导致局部灌流不良，影响皮瓣存活。
3.预防措施
（1）仔细解剖，保护蒂部：手术中要求解剖熟悉，操作轻柔，不伤及蒂部供血血管。转移时及转移后注意蒂部位置，避免受压。缝合前仔细检查边缘血运，确定血运良好再予缝合，否则应仔细寻找原因，万不可心存侥幸。
（2）妥善固定：70°位石膏托固定，胸带将患肢与胸壁固定，注意不可牵拉蒂部。
（3）仔细止血，通畅引流，皮瓣下方周围放置足够引流，不留死角。
（4）清创尽可能彻底，不要有过多的坏死组织残留；术后敏感素治疗；有感染迹象及时引流。
（5）改善全身状况；仔细观察皮瓣血运；可使用低分子右旋糖酐等药物改善循环。
4.处理原则和措施 术后需要密切观察，一旦发现皮瓣血运障碍，应及时寻找原因，给予针对性治疗；给以药物改善循环。若已经出现坏死，则给予适当清创，局部换药，以及抗生素治疗控制感染。
5.预后 若坏死范围不大，可通过换药渐渐愈合。如果坏死范围较大，则需待肉芽新鲜后给予植皮。严重者可能需要皮瓣修复。可导致严重瘢痕，影响手术效果，导致上臂和肘部活动障碍。
（二）感染
1.简述 手术后的慢性感染多见，皮瓣周围窦道形成，反复有脓液及坏死组织流出，可迁延不愈。
2.发生原因 主要是清创后坏死组织残留所导致。
3.预防措施 手术中尽可能清创彻底，术后抗生素治疗，但由于电烧伤后坏死组织范围大，部分坏死组织与有活力组织夹杂，难以完全避免。
4.处理原则和措施 局部通畅引流换药，感染严重及长期不愈者可给予清创。脓液细菌培养，根据药敏结果局部或全身抗生素治疗。
5.预后 待坏死组织溶解排除完毕，窦道多能愈合。
（尚 锋）
第六节 腕部电烧伤
腕部电烧伤占四肢电烧伤的比率较高，多为高压电烧伤，损伤范围可延及前臂手掌或手指。常发生于腕部掌侧。由于腕部及前臂远端的皮肤、皮下组织较薄，营养支配手的重要血管、神经和肌腱都集中通过腕部掌侧。因此，腕部电烧伤致残率高，对手的功能影响非常大。
受伤早期，血管的损伤或受压（腕部环匝损伤）可使手的血循环障碍，造成手的内在肌肌肉变性、坏死；正中神经、尺神经的损伤使支配手的内在肌麻痹，感觉丧失；前臂部、腕部的肌肉、肌腱坏死，又使手、腕的活动失去了动力和动力传递。在晚期，肌腱粘连、关节僵硬、瘢痕挛缩等等。这些都导致腕部电烧伤畸形复杂、修复难度大、功能重建条件差、治疗时间长。
北京积水潭医院根据多年对临床不同程度腕部电烧伤病例的病程演变过程、手术所见、治疗难易及预后观察，特别根据腕部电烧伤创面的部位、范围，对桡尺动脉损伤轻重，继而手部发生缺血坏死的可能性大小提出将腕部电烧伤分成四型，简言之：创面局限在腕掌侧为I型，整个屈侧烧伤并波及腕背的为Ⅱ型，腕部环状深度烧伤为Ⅲ型，手部中断血循环或大部坏死为Ⅳ型。
腕部电烧伤应该在全身稳定条件下，尽早清创，皮瓣修复创面，以避免感染，保存重要血管、神经、肌腱等组织。并为后期功能重建准备良好的皮肤覆盖，如全身情况不允许手术，可先做暂时性切开减张，无菌敷料或异体皮覆盖，通常可等待2～3d后再做彻底的清创及修复手术。腹部皮瓣作为供皮区，切取相对安全、简便，供区范围大，对双侧腕部的电烧伤可同时修复，是腕、前臂部电烧伤常常选用的供皮瓣。此外，也可采用游离皮瓣修复。如对部分腕部环匝烧伤或来院时间晚，创面已感染的病例可采用大网膜移植覆盖创面，其上再植皮修复的方法。
一、腹部皮瓣成形修复术
（一）手术适应证
（1）手、腕、前臂部Ⅲ度烧伤，肌腱、血管神经外露或骨外露。
（2）手、腕、前臂部皮肤瘢痕切除，深部结构功能重建。
（二）手术禁忌证
在全身稳定条件下，尽早手术；否则可先做切开减张，治疗2～3d后，待确认全身情况好转再做彻底的清创及修复手术。
（三）术前准备
纠正全身情况；备血；术区备皮。
（四）麻醉
臂丛麻醉+硬膜外麻醉。
（五）手术方法
腹部皮瓣为临床上常用的皮瓣之一，因其部位相对隐蔽，皮肤有弹性，较松弛，而且操作简便、安全，可提供组织量较大，患肢便于固定，因此对手、腕及前臂部的皮肤缺损，常用其来修复。以腕、前臂部修复为例。
（1）腕前臂部电烧伤者行病灶清创，彻底去除坏死组织。
（2）按清创后创面大小，取样布剪出其大小、形状，前臂放于腹部摆位，确定皮瓣及其蒂的位置。将样布铺于腹部，画出皮瓣形状。
（3）沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织，将皮瓣自深筋膜上剥离掀起至蒂部。根据受区软组织缺损情况予皮瓣适当修薄或保持原厚度。
（4）腹部供区创较小则直接拉拢缝合。若皮瓣较大难以闭合，可适当缝合缩小创面，取中厚皮片植皮修复皮瓣供区。前臂移至腹部，先将依腹部供区创面所取的中厚皮片与前臂部贴皮瓣蒂部的创缘缝合固定留长线。再予腹部皮瓣覆盖前臂创面，皮瓣与创缘的皮下层、皮肤逐层缝合，皮瓣下放置引流条。将中厚皮片其余三边与腹部供区创缘缝合固定留长线。
（5）腹部供区植皮片打包加压固定。凡士林油纱、干纱布、棉垫覆盖腹部皮瓣，将皮瓣周围以棉垫垫高以免皮瓣受压。
（6）以棉垫垫于患肢上臂与胸、腹壁间隔开，取宽胶布并加胸带将患肢与躯干固定防止瓣撕脱或蒂部牵拉。术毕注意观察皮瓣血运，48h拔引流条，术后1周内每日换药，2周后拆包拆线，4周后行皮瓣断蒂术。
（六）手术后主要并发症
1.皮瓣坏死
（1）简述：本手术的操作简单，皮瓣血运好，偶有远端小范围血运障碍，一般不会发生大范围的皮瓣坏死。
（2）发生原因：皮瓣设计不合理：皮瓣超出限定的比例；或者蒂部过腹部中线；皮瓣过薄过厚等。局部出血，感染：皮瓣以及受区止血不良，或者术后反复牵拉，会导致皮瓣下方出血，形成血肿压迫皮瓣，导致局部血运不良。严重感染会导致局部肿胀，张力过高，导致皮瓣血运障碍。固定不良：皮瓣蒂部严重牵拉、扭曲。全身情况差：严重感染，低蛋白血症，休克等。
（3）预防措施：彻底清创；皮瓣比例不超过1︰1；蒂部不得超过中线；皮瓣修整至深筋膜，避免过薄或过厚；彻底止血；妥善固定；通畅引流；术后抗生素治疗；密切观察；改善全身状况。
（4）处理原则和措施：术后需要密切观察，应及时寻找原因，给予针对性治疗；给以药物改善循环。已经出现坏死，则给予适当清创，局部换药。
（5）预后：若坏死范围不大，可通过换药渐渐愈合。如果坏死范围较大，则需待肉芽新鲜后给予植皮。严重者可能需要皮瓣修复。可导致严重瘢痕，影响手术效果，导致上臂和肘部活动障碍。
2.术后出血
（1）简述：少量的渗血是正常现象；但如术后渗血不止，大血肿形成，提示出血量大，有引起皮瓣坏死甚至出血性休克危险。
（2）发生原因：主要是手术止血不彻底导致；患者严重电烧伤后全身情况差，凝血障碍也是原因之一。
（3）预防措施：手术中彻底止血；设置足够引流；术后给予止血药物；改善患者全身状况。
（4）处理原则和措施：少量出血可给予密切观察；通畅引流；药物保守治疗。严重出血需要再次手术止血。
（5）预后：只要处理及时，一般不至于引起严重后果。
3.局部感染
（1）简述：手术后的局部感染多见，皮瓣周围窦道形成，反复有脓液及坏死组织流出，可迁延不愈。
（2）发生原因：主要是清创后坏死组织残留所导致；皮瓣过厚，脂肪组织坏死液化；局部血肿形成；全身状况差也是重要原因。
（3）预防措施：手术中尽可能清创彻底；皮瓣厚薄适宜；通畅引流；术后抗生素治疗。
（4）处理原则和措施：局部通畅引流换药，感染严重及长期不愈者可给予清创。脓液细菌培养，根据药敏结果局部或全身抗生素治疗。
（5）预后：待坏死组织溶解排除完毕，窦道多能愈合。
二、腹部“H”形（桥形）皮瓣修复术
（一）手术适应证
腕、前臂部Ⅲ度环匝烧伤，神经、肌腱、血管外露。
（二）手术禁忌证
在全身情况差者暂时不宜手术，可暂给予切开减张，后期处理。
（三）术前准备
纠正全身情况；备血；术区备皮。
（四）麻醉方式
臂丛麻醉+硬膜外麻醉。
（五）手术方法
“H”形皮瓣更适用于腕部留一窄条正常皮肤的病例，而桥形皮瓣适用于腕部环行创伤病例，腕背有少许健康皮肤也可做桥形皮瓣，只需将健康表皮削去即可。
（1）前臂部环匝烧伤创面清创，彻底清除创面坏死组织，以过氧化氢、碘附、生理盐水冲洗。
（2）腕、前臂于腹部摆位，于腹部设计“H”形皮瓣或桥形皮瓣，“H”形皮瓣相当于两个方向相反的腹部单蒂皮瓣，桥形皮瓣为在腹部做两个平行切口，将整个腕部埋藏在皮下。蒂宽与创面远近端距离相等，蒂长分别约等于腕、前臂部环匝创面远近端的周长1/2长度。
（3）切开皮瓣将双蒂皮瓣于皮下组织层剥离掀起，适当修薄，双蒂皮瓣形成。
（4）将腕、前臂部患处伸入腹部双蒂皮瓣下，皮瓣两端分别与创缘缝合，环形创面埋藏于腹部，伤口放置引流条。
（5）包扎伤口，上臂与胸壁间以棉垫隔开垫起。以三条宽胶布将患肢与躯干固定，手术完毕。
（6）4周后行皮瓣断蒂术。可采用下列两种方法断蒂。适于蒂宽>蒂长，于第一期术后3～4周进行，于一侧皮瓣蒂部按掌侧创面大小再设计皮瓣并断蒂，切开剥离修复掌侧创面，供区植皮修复，于4周后行第三期皮瓣另侧断蒂，创面修复完毕。适于蒂宽<蒂长，于第一期术后4周根据掌侧创面大小于皮瓣两蒂部各设计延迟皮瓣，原位切开缝合，不作剥离。2周后行第三期双侧断蒂，创面修复完。
（六）手术后主要并发症
（1）简述：皮瓣下积液是该手术常见的并发症，是由于皮瓣形状特殊所导致。
（2）发生原因：主要是由于皮瓣形状特殊，皮瓣蒂部及近端下方容易遗留腔隙导致；若皮瓣过厚，带有过多的脂肪组织，则脂肪组织坏死也可导致积液；此外，清创不彻底，坏死组织液化以及引流不通畅也是重要原因。
（3）预防措施：术中注意蒂部及近端的处理，尽量不留无效腔。皮瓣脂肪层在保证血运前提下予以尽量去除。彻底清创。通畅引流。
（4）处理原则和措施：给予通畅引流，换药治疗，避免感染。
（5）预后：只要引流通畅，不发生严重局部感染，一般可在断蒂消灭无效腔后治愈。
（6）其他并发症与普通腹部皮瓣修复术基本一致。
三、手腕部电烧伤尺、桡动脉重建术
（一）手术适应证
手腕部环状或近于环状深度电烧伤，桡尺动脉损伤，手部血循环窘迫或者血循环停止，手部组织基本完好，前臂近端烧伤不重，有条件做血管吻合者。
（二）手术禁忌证
一般要求手部血循环窘迫或者血循环停止不超过8h。
（三）术前准备
术区备皮；术前抗生素静点。
（四）麻醉方式
臂丛加硬膜外麻醉卧位。
（五）手术方法
对桡尺动脉损伤，但远近端情况尚好，可以行血管修复者，多选择大隐静脉搭桥吻合修复。
（1）手术在气囊止血带下进行。先将腕部焦痂切除，切断腕横韧带，向掌心和前臂掌侧近端延长切口，探查屈肌腱、正中神经、尺神经和桡尺动脉损伤程度与范围。将坏死的指浅屈肌腱、掌长肌腱、旋前方肌等切除；指深屈肌腱、正中神经及尺神经即使损伤亦应保留。
（2）打开桡尺动脉鞘，直视下观察动脉损伤情况，将动脉损伤部分切除直至正常部分。一般动脉管臂损伤不超过肉眼可见损伤部位5～8cm，显微镜下观察应无动脉内膜分离及剥脱的内皮絮状物。
（3）切取自身大隐静脉一段倒置后嵌植于已经截除损伤部分的桡尺、动脉缺损中，用8-0或者9-0细尼龙线做端端吻合。一般尺、桡动脉修复一根即可
（4）静脉回流多可依靠残留正常组织的血管网迂回进行。如手部静脉极度怒张，表明静脉回流严重障碍，应再重建一根静脉回流通道。通常可用静脉移植于手背和前臂静脉间。并用有血循环组织覆盖。或将静脉移植段通过残留健康组织的皮下隧道。
四、手术后并发症
1.手缺血坏死
（1）简述：吻合口血栓形成、移植静脉栓塞均可造成手术失败，手部血循环中止，导致手缺血坏死。在创面愈合前，该威胁始终存在。
（2）发生原因：受损血管清除不彻底，未能去除全部坏死血管，在血管内膜损伤部位进行吻合，局部非常容易形成血栓。动脉吻合口狭窄，主要与吻合技术有关，吻合口狭窄，血流不通畅，容易有局部血栓形成。静脉回流不畅，未能建立足够的静脉回流途径。护理不当，局部受压。受伤过重或时间过长，组织已经有严重坏死。感染等局部刺激因素。
（3）预防措施：彻底清除血管，一般动脉管壁损伤不超过肉眼可见损伤部位5～8cm，显微镜下观察应无动脉内膜分离及剥脱的内皮絮状物。吻合技术熟练，避免吻合口狭窄，必要时重新吻合。如手部静脉极度怒张，表明静脉回流严重障碍，应再重建一根静脉回流通道。通常可用静脉移植于手背和前臂静脉问。给予抗凝及改善循环药物治疗，注意观察血运。彻底清创，抗生素治疗，避免感染。
（4）处理原则和措施：一经发现。给予抗凝及改善循环药物，及时手术探查，去除病因，争取再次手术吻合血管重建血运。若组织已经坏死，则给予截肢。
（5）预后：部分患者经紧急处理后可望保留患手，部分患者只能行手术截肢。
2.吻合口破裂大出血
（1）简述：出现较少，但在创面基本愈合前，该威胁始终存在。
（2）发生原因：早期主要是吻合口缝线松脱；后期主要是由于局部感染导致，局部坏死组织过多，吻合口炎症反应重，不能顺利愈合，最终由于缝线切割导致血管破裂出血。
（3）预防措施：清创彻底，吻合操作仔细，吻合处由有活力的软组织覆盖。
（4）处理原则和措施：急症手术治疗，争取再次吻合血管重建血运，若已无机会及条件，结扎血管，行截肢手术。
（5）预后：部分患者经紧急处理后可望保留患手，部分患者只能行手术截肢。
五、游离大网膜移植术及大网膜带血管蒂移植术
（一）手术适应证
腕部与手前臂深度电烧伤，创面大而不规整，或分散有多处创面，或者伴有大血管损伤，难以用常规皮瓣移植修复者。
（二）手术禁忌证
全身情况差，手术无法耐受者不宜手术，宜待全身情况稳定后早期进行。开腹切取大网膜有一定并发症而且损伤较大，因此应该慎重选择病例。用常规皮瓣可以达到效果者不宜采用这种手术；腹部皮肤烧伤，有开腹病史，年龄小，体质瘦弱估计大网膜太小者也不宜采用这种手术。
（四）术前准备
术前禁食；备皮；必要时可先用腹腔镜探明大网膜大小。麻醉方式全麻或臂丛加硬膜外麻醉。
（五）手术方法
电烧伤扩创是在大量坏死组织创面上进行的有菌手术，而开腹取大网膜属于无菌手术。两组人员及器械应该截然分开。
1.大网膜切取 取上腹部正中切口。进入腹腔后提出大网膜下缘，适当向下牵拉胃大弯探明大网膜的大小与血管类型，决定切取大网膜的范围和需要解剖的胃网膜血管蒂长度。一般取胃网膜右动静脉为蒂，可结扎，切断胃网膜左动静脉及胃网膜动脉到胃大弯的分支。也可以胃网膜左动静脉为蒂。如果需要两块大网膜组织修复双侧手腕部创面，可在胃网膜动静脉中部结扎切断，再向两侧剪裁，形成分别以胃网膜左动静脉和胃网膜右动静脉为蒂的两大片大网膜组织。
2.做吻合血管游离移植时，将胃网膜动静脉一端分别和前臂受区动静脉吻合恢复大网膜血运后，将胃网膜动静脉另一端和手腕部损伤血管段以远的掌弓动脉吻合，以同时建立手部血循环。
3.如需做大网膜带血管蒂移植时，应将大网膜自腹部切口旁的皮下隧道引出体外；也可在大网膜走行于腹部皮下隧道的同时设计一带蒂腹部皮瓣，即可用于修复创面，又可拉住肢体，防止意外活动撕裂大网膜血管蒂。
4.大网膜移植到创面时，将其严密覆盖创面，填塞无效腔，隔开肌腱。然后在大网膜上移植自体断层皮片。在皮瓣或者腕部扩创后创面间放置负压引流管，包扎不可过紧，以免影响血运。
（六）手术方后主要并发症
大网膜组织抗感染能力强，其感染创面一期愈合率远高于游离皮瓣移植。其主要并发症包括如下几种。
1.大网膜坏死
（1）简述：术后大网膜出现肿胀，颜色呈青紫甚至紫黑色，血管反应弱甚至消失，最终部分甚至全部出现坏死，溃烂。导致手术疗效不佳甚至彻底失败。
（2）发生原因：①吻合口不通畅：游离移植时吻合口的处理非常重要，吻合技术不熟练或吻合不仔细可导致吻合口狭窄，引起坏死。②蒂部扭曲挤压。③包扎固定不当：包扎过紧可影响血运。如固定不当，可撕裂大网膜蒂部导致组织坏死。
（3）预防措施：术中仔细吻合；吻合或移植后仔细检查血运，注意避免扭曲挤压；包扎不可过紧；妥善上肢；术后抗生素及改善循环药物治疗。
（4）处理原则和措施：术后需要密切观察，一旦发现血运不良，及时松解蒂部或重新吻合血管；给予药物改善循环。若已经坏死，给予去除。
（5）预后：若处理及时得当，可望挽救血运。若已经出现坏死，则只能去除大网膜，再选用其他方法修复创面。
2.腹腔内感染，出血，粘连
（1）简述：在修复外科中，为该手术特有的并发症，但出现较少。
（2）发生原因：手术中腹腔污染；结扎止血不彻底；操作过于粗暴；全身情况差。
（3）预防措施：腹腔取大网膜的手术为无菌手术，其人员，器械，操作区域必须严格分开，避免腹腔污染。术中注意操作轻柔，避免过于刺激腹腔内脏器。对较大出血应结扎止血并检查线结是否松紧合适。术后抗生素治疗。改善全身状况。其中腹腔感染和出血是完全可以通过规范操作避免的。腹腔粘连也可通过规范操作降低发生率。
（4）处理原则和措施：腹腔出血一旦确诊应及时手术止血；腹腔感染需按照化脓性腹膜炎处理；腹腔粘连的处理参见相关普外科专业知识。
（5）预后：部分需手术治疗，但一般无严重后果。
其他并发症与一般游离皮瓣及带血管蒂皮瓣相似。
六、游 离 皮 瓣
（一）手术适应证
手腕烧伤深部肌腱、神经、血管、骨组织有损伤不能接受游离植皮，必须用皮瓣移植修复创面者。
（二）手术禁忌证
全身情况差，不能耐受手术者。
（三）术前准备
术区备皮；抗生素治疗，尽可能控制感染；改善全身情况。
（四）麻醉方式
全麻或者臂丛加硬膜外麻醉；取平卧位或者根据供区部位采取术中变换体位。
（五）手术方法
手腕部电烧伤游离皮瓣供区要求血管蒂长，口径较粗并且与桡动脉、尺动脉、前臂静脉等血管一致，以利于吻合。最初选用足背皮瓣较多，近年来以股，侧胸等处为主要供区。
切除手腕部创面焦痂，扩创后探察受区血管。常选用桡动脉或者尺动脉近端，前臂皮下静脉及桡尺动脉伴行静脉作为受区血管。注意吻合口要远离创面，且吻合处在血管损伤区外。扩创完毕后松开止血带，观察受区动脉搏动及喷血情况良好。血管吻合时不要上止血带。按照游离皮瓣常规，先吻合1～2根静脉，再吻合一根动脉。游离皮瓣的切取及吻合具体操作可参看相关章节。术中可应用低分子右旋糖酐静点。注意减少对已吻合血管的干扰以防止血管痉挛。皮瓣下放置引流，注意引流管口应该远离吻合口。
（六）手术后主要并发症
1.动脉血运障碍
（1）简述：主要表现为皮瓣苍白、缺血，最终导致皮瓣坏死。在创面愈合前，该威胁始终存在。
（2）发生原因：①受损血管清除不彻底，未能去除全部坏死血管，在血管内膜损伤部位进行吻合，局部非常容易形成血栓。②动脉吻合口狭窄，吻合技术差，血管吻合口狭窄；或所选择吻合血管管径小导致。血流不通畅，容易有局部血栓形成。③血管痉挛。④感染坏死组织多，感染，局部炎症刺激吻合口。
（3）预防措施：①彻底清除血管，一般动脉管壁损伤不超过肉眼可见损伤部位5～8cm，显微镜下观察应无动脉内膜分离及剥脱的内皮絮状物。②吻合技术熟练，避免吻合口狭窄，所选择吻合血管管径适宜，必要时重新吻合。③吻合口给予罂粟碱冲洗，术后给予抗凝及改善循环药物治疗，注意观察血运。④彻底清创，吻合口有血运的活力正常组织覆盖。⑤抗生素治疗，避免感染。
（4）处理原则和措施：一经发现，给予抗凝扩张血管药物，若持续不缓解，可手术探查，去除病因，争取再次手术吻合血管重建血运。
（5）预后：部分患者经紧急处理后可望缓解，部分患者会出现皮瓣坏死。
2.静脉血运障碍
（1）简述：局部肿胀严重，静脉怒张，颜色青紫，最终手部血循环中止，导致皮瓣缺血坏死。在创面愈合前，该威胁始终存在。
（2）发生原因：①未能建立足够的静脉回流途径，吻合血管比例不合适。②组织炎症水肿，局部压力高。
（3）预防措施：①术中应建立足够静脉回流途径。如手部静脉极度怒张，表明静脉回流严重障碍，应再重建一根静脉回流通道。②彻底清创，抗生素治疗，避免感染，活力好的软组织覆盖吻合口，减轻局部水肿刺激。给予抗凝及改善循环药物治疗，注意观察血运。
（4）处理原则和措施：一经发现，给予抗凝扩张血管药物，皮瓣可给予切口放血减轻静脉回流压力。若持续不缓解，可手术探查，去除病因，争取再次手术吻合血管重建血运。
（5）预后：部分患者经紧急处理后可望缓解，部分患者会出现皮瓣坏死。(https://www.daowen.com)
3.出血
（1）简述出现较少，但在创面基本愈合前，该威胁始终存在。
（2）发生原因：早期主要是吻合口缝线松脱；后期主要是由于局部感染导致，局部坏死组织过多，吻合口炎症反应重，不能顺利愈合，最终由于缝线切割导致血管破裂出血。
（3）预防措施：清创彻底，吻合操作仔细，吻合处由有活力的软组织覆盖。
（4）处理原则和措施：急症手术治疗，争取再次吻合血管重建血运。
（5）预后：部分患者经紧急处理后可望缓解，部分患者会出现皮瓣坏死。
4.感染
（1）简述：皮瓣周围窦道形成，反复有脓液及坏死组织流出，可迁延不愈。
（2）发生原因：主要是电烧伤后局部坏死组织与有生机组织夹杂，难以彻底清除坏死组织，清创后坏死组织残留所导致；局部血肿形成；全身状况差也是重要原因。
（3）预防措施：手术中尽可能清创彻底；通畅引流；术后抗生素治疗。
（4）处理原则和措施：局部通畅引流换药，感染严重及长期不愈者可给予清创。脓液细菌培养，根据药敏结果局部或全身抗生素治疗。
（5）预后：待坏死组织溶解排除完毕，窦道多能愈合。
（刘兴禄）
第七节 手指电烧伤
手指电烧伤常见于工作及生活当中，尤以220V低压电烧伤为主，其次可见部分工业高压电烧伤。低压电烧伤大多为手指电接触部位的局部烧伤，创面大部分呈散在、点片状、可深可浅。部分创面累及皮肤，皮下组织、肌腱组织及骨组织，需手术治疗予以修复，而高压电烧伤则更加重些。常发生一侧数个或全部手指的完全烧焦毁损，甚至累及全手，导致多个手指的截除，造成患手功能几近完全丧失。手指电烧伤的损伤程度，直接关系到手的功能留存多少，而直接影响到患指的日常生活自理及工作。因此，对手指电烧伤的处理，应尽可能采取手术的方法去保留手指残存的组织结构，挽救残存的手指功能。
一、手指电烧伤的早期治疗
手指紧密、精细、复杂的组织结构，一旦被电烧伤即可能发生肌腱、关节、指骨的损伤及外露。早期的处理原则应是尽早予以清创，切除坏死焦痂。清创时尽可能多的保留手指的长度，使其功能丧失降至最低。清创后的手指创面应即时予以植皮或皮瓣覆盖。
（一）邻指皮瓣修复术
1.简述 用与患指相邻手指的皮肤，形成皮瓣覆盖伤指创面。
2.手术适应证
（1）电烧伤后手指指端缺损。
（2）电烧伤后手指掌侧皮肤缺损。
（3）原则上不越过指蹼的指掌侧皮肤缺损。
3.手术禁忌证 无手术禁忌。
4.术前准备
（1）详细检查患者全身情况，包括重要脏器的功能和血、尿常规等。
（2）确切了解术区情况及制定手术方案。
（3）根据选择的麻醉方法进行术前准备。
（4）告知患者及家属手术方案及术中可能出现的风险。
（5）围术期选择敏感抗生素使用。
5.麻醉 臂丛麻醉或局麻。
6.手术方法
（1）先予患指清创彻底，尽量彻底切除烧伤坏死组织后，止血，冲洗创面。
（2）依据受区创面的形状，大小以创面血迹印好样布，然后蒂部不动。将印迹好的样布翻转180度，在相邻手指的背侧按样布切取皮瓣。
（3）于伸肌腱腱膜上剥离掀起，保留腱膜组织。
（4）按邻指供区创面大小取它处中厚皮片，皮片先与患指端邻指侧侧方创缘缝合患指，邻指相并，皮片边缘与其他三边缝合留长线打荷包固定用。
（5）邻指皮瓣向掌侧翻转，覆盖患指创面，皮片边缘缝合，邻指背侧植皮并打包固定。
7.手术后主要并发症
（1）皮瓣成活不良或坏死
1）简述：移植皮瓣成活不良或皮瓣坏死将导致手术失败或部分失败。
2）发生原因：①瓣设计不合理，长宽比例不合适。②创面清创不彻底，遗留坏死或间生态组织过多。③皮瓣下出血形成血肿及感染。④皮瓣严重扭曲，张力过大。
3）预防措施：①皮瓣设计应本着“量体裁衣”的原则。皮瓣长宽比例原则上不超过2︰1。皮瓣面积应稍大于创面面积。皮瓣张力以自然位为佳。②创面清创应尽可能彻底，不宜保留过多的间生态组织，血管结扎要牢靠，止血要完善，局部清洗要保证。另外还可考虑局部应用抗生素预防感染。③注意全身情况的变化，术前全身可应用抗生素。④包扎、制动皮瓣要牢固、舒适。
4）并发症处理原则和措施：若皮瓣坏死范围局限，或仅为浅层皮肤坏死，可通过保守换药，使其愈合。若皮瓣下血肿和感染诊断明确，应尽早重新掀起皮瓣行清创术，并放置引流。间断或持续抗生素溶液冲洗控制感染，以利伤口早日愈合。
5）预后：皮瓣小部分坏死或浅层皮肤坏死可通过局部处理预后尚可。大范围或全层皮肤坏死，预后则不佳，需再次手术。
（2）供瓣区植皮坏死
1）简述：植皮是封闭供瓣区的主要手段之一，皮片一旦坏死，将导致供瓣区组织裸露，加重感染。
2）发生原因：导致皮瓣坏死的原因是皮下血肿和感染。另外于皮片固定不良、包扎不当也有关。
3）预防措施：止血应彻底完善，皮片固定要牢靠，包扎完整得当。①并发症处理原则和措施：若皮片坏死范围小或表皮坏死，可通过换药愈合，若坏死范围较大，又为全层皮肤坏死，则需重新手术植皮。如皮下血肿发现早，可行血肿清除术。②预后：一般预后尚可。
（二）交臂皮瓣修复术
1.简述 在健侧前臂或上臂形成皮瓣，修复患侧（对侧）手部（手指）较大的皮肤缺损，由于皮瓣转移后，需将两臂相交固定，故称其为交臂皮瓣。
2.手术适应证 手指手掌或背侧较大面积缺损，或多个手指掌侧背侧的皮肤缺损。不适宜用邻指或局部皮瓣修复者。
3.手术禁忌证 无明显禁忌指证。
4.术前准备
（1）详细检查患者全身情况，包括重要脏器的功能和血、尿常规等。
（2）确切了解术区情况及制定手术方案。
（3）根据选择的麻醉方法进行术前准备。
（4）告知患者及家属手术方案及术中可能出现的风险。
（5）围术期选择敏感抗生素使用。
5.麻醉 常采用臂丛阻滞麻醉或颈丛阻滞麻醉。
6.手术方法
（1）首先将患指电烧伤侧面予以清创，然后切除坏死皮肤或腱性组织至创面基底正常为止。创缘修整整齐，皮瓣做好准备。
（2）根据患指创面的大小及位置，选择前臂或上臂作为供瓣区，并按布样大小设计皮瓣切取，切至深筋膜浅层为宜。在根据受区需要的厚薄程度，加以修剪皮瓣下脂肪，并认真止血。皮瓣蒂部方向的选择应以覆盖创面后无扭曲，平坦，体位舒适，好固定为原则。
（3）供瓣区根据情况可直接拉拢缝合或采用中厚皮片移植修复，并打包固定。
（4）宽胶带或绷带固定双臂制动。
7.手术后主要并发症
（1）皮瓣成活不良或坏死
1）简述：移植皮瓣成活不良或皮瓣坏死将导致手术失败或部分失败。
2）发生原因：①皮瓣设计不合理，长宽比例不合适。②创面清创不彻底，遗留坏死或间生态组织过多。③皮瓣下出血形成血肿及感染。④皮瓣严重扭曲，张力过大。
3）预防措施：①皮瓣设计应本着“量体裁衣”的原则。皮瓣长宽比例原则上不超过2︰1。皮瓣面积应稍大于创面面积。皮瓣张力以自然位为佳。②创面清创应尽可能彻底，不宜保留过多的间生态组织，血管结扎要牢靠，止血要完善，局部清洗要保证。另外还可考虑局部应用抗生素预防感染。③注意全身情况的变化，术前全身可应用抗生素。④包扎、制动皮瓣要牢固、舒适。
4）并发症处理原则和措施：若皮瓣坏死范围局限，或仅为浅层皮肤坏死，可通过保守换药，使其愈合。若皮瓣下血肿和感染诊断明确，应尽早重新掀起皮瓣行清创术，并放置引流。间断或持续抗生素溶液冲洗控制感染，以利伤口早日愈合。
5）预后：皮瓣小部分坏死或浅层皮肤坏死可通过局部处理预后尚可。大范围或全层皮肤坏死，预后则不佳，需再次手术。
（2）瓣区植皮坏死
1）简述：植皮是封闭供瓣区的主要手段之一，皮片一旦坏死，将导致供瓣区组织裸露，加重感染。
2）发生原因：导致皮瓣坏死的原因是皮下血肿和感染。另外于皮片固定不良、包扎不当也有关。
3）预防措施：止血应彻底完善，皮片固定要牢靠，包扎完整得当。
4）并发症处理原则和措施：若皮片坏死范围小或表皮坏死，可通过换药愈合，若坏死范围较大，又为全层皮肤坏死，则需重新手术植皮。如皮下血肿发现早，可行血肿清除术。
5）预后：一般预后尚可。
（三）邻指翻转组织瓣修复术
1.简述 在健指指背形成含部分真皮和皮下组织的组织瓣，做180°翻转，覆盖相邻手指指背皮肤的缺陷，组织瓣上再用植皮覆盖。
2.手术适应证 邻指背侧电烧伤组织缺损创面。
3.手术禁忌证 无明显禁忌证。
4.麻醉 臂丛麻醉或局麻。
5.术前准备
（1）详细检查患者全身情况，包括重要脏器的功能和血、尿常规等。
（2）确切了解术区情况及制定手术方案。
（3）根据选择的麻醉方法进行术前准备。
（4）告知患者及家属手术方案及术中可能出现的风险。
（5）围术期选择敏感抗生素使用。
6.手术方法
（1）先在受区按创面的形状印好样布，再将样皮做180°翻转到相邻手指的背侧，画好印布样的轮廓。
（2）从健指靠近患指的一侧，以手术刀像取断层皮片一样掀起中厚皮片，直至印好样布轮廓的对侧边缘，形成一个带蒂皮片。
（3）再于此处纵行切开真皮和皮下组织，从伸指肌腱组织浅层剥离，像做邻指皮瓣一样，向患指端剥离组织瓣。将此瓣做180°翻转，使组织瓣的真皮朝向患指的伸肌腱，皮下组织朝向浅侧，覆盖创面后边缘略加缝合。
（4）再于组织瓣上做游离植皮。健指在组织瓣翻转后的继发组织缺损创面上，用掀起的中厚带蒂皮片覆盖。并间断缝合固定。
（5）术后两指并拢包扎固定，2周拆线，2周断蒂。
（6）另外一种组织瓣形成的方法是，先用取皮刀在健指背侧按样布大小切取中厚皮片，而后再按上述方法切取组织瓣，组织瓣翻转覆盖创面后，再于相邻两指的背侧创面植入游离皮。
7.手术后主要并发症
（1）皮瓣成活不良或坏死
1）简述：移植皮瓣成活不良或皮瓣坏死将导致手术失败或部分失败。
2）发生原因：①皮瓣设计不合理，长宽比例不合适。②创面清创不彻底，遗留坏死或间生态组织过多。③皮瓣下出血形成血肿及感染。④皮瓣严重扭曲，张力过大。
3）预防措施：①皮瓣设计应本着“量体裁衣”的原则。皮瓣长宽比例原则上不超过2︰1。皮瓣面积应稍大于创面面积。皮瓣张力以自然位为佳。②创面清创应尽可能彻底，不宜保留过多的间生态组织，血管结扎要牢靠，止血要完善，局部清洗要保证。另外还可考虑局部应用抗生素预防感染。③注意全身情况的变化，术前全身可应用抗生素。④包扎、制动皮瓣要牢固、舒适。
4）并发症处理原则和措施：若皮瓣坏死范围局限，或仅为浅层皮肤坏死，可通过保守换药，使其愈合。若皮瓣下血肿和感染诊断明确，应尽早重新掀起皮瓣行清创术，并放置引流。间断或持续抗生素溶液冲洗控制感染，以利伤口早日愈合。
5）预后：皮瓣小部分坏死或浅层皮肤坏死可通过局部处理预后尚可。大范围或全层皮肤坏死，预后则不佳，需再次手术。
（2）供瓣区植皮坏死
1）简述：植皮是封闭供瓣区的主要手段之一，皮片一旦坏死，将导致供瓣区组织裸露，加重感染。
2）发生原因：导致皮瓣坏死的原因是皮下血肿和感染。另外于皮片固定不良、包扎不当也有关。
3）预防措施：止血应彻底完善，皮片固定要牢靠，包扎完整得当。
4）并发症处理原则和措施：若皮片坏死范围小或表皮坏死，可通过换药愈合，若坏死范围较大，又为全层皮肤坏死，则需重新手术植皮。如皮下血肿发现早，可行血肿清除术。
5）预后：一般预后尚可。
（四）鱼际皮瓣修复术
1.简述 在大小鱼际处形成皮瓣，修复指端缺损的方法。
2.手术适应证 此法仅使用于示、中环指电烧伤引起的指端皮肤软组织缺损或侧方缺损。缺损指端大小适宜采用此法。
3.手术禁忌证无禁忌证
4.术前准备
（1）详细检查患者全身情况，包括重要脏器的功能和血、尿常规等。
（2）确切了解术区情况及制定手术方案。
（3）根据选择的麻醉方法进行术前准备。
（4）告知患者及家属手术方案及术中可能出现的风险。
（5）围术期选择敏感抗生素使用
5.麻醉 臂丛麻醉或局麻。
6.手术方法
（1）首先，将指端或侧方创面，扩创、清洁干净后，止血、冲洗。
（2）然后，将其创面按压在鱼际上按血迹大小切取皮瓣，深至筋膜层。皮瓣覆盖创面后间断缝合固定，供瓣区用游离皮覆盖，打包固定。
（3）屈曲的手指与手掌间填以纱布分割后，再用胶带沿手指的纵轴方向做屈曲位固定。
7.手术后主要并发症
（1）皮瓣成活不良或坏死
1）简述：移植皮瓣成活不良或皮瓣坏死将导致手术失败或部分失败。
2）发生原因：①皮瓣设计不合理，长宽比例不合适。②创面清创不彻底，遗留坏死或间生态组织过多。③皮瓣下出血形成血肿及感染。④皮瓣严重扭曲，张力过大。
3）预防措施：①皮瓣设计应本着“量体裁衣”的原则。皮瓣长宽比例原则上不超过2︰1。皮瓣面积应稍大于创面面积。皮瓣张力以自然位为佳。②创面清创应尽可能彻底，不宜保留过多的间生态组织，血管结扎要牢靠，止血要完善，局部清洗要保证。另外还可考虑局部应用抗生素预防感染。③注意全身情况的变化，术前全身可应用抗生素。④包扎、制动皮瓣要牢固、舒适。
4）并发症处理原则和措施：若皮瓣坏死范围局限，或仅为浅层皮肤坏死，可通过保守换药，使其愈合。若皮瓣下血肿和感染诊断明确，应尽早重新掀起皮瓣行清创术，并放置引流。间断或持续抗生素溶液冲洗控制感染，以利伤口早日愈合。
5）预后：皮瓣小部分坏死或浅层皮肤坏死可通过局部处理预后尚可。大范围或全层皮肤坏死，预后则不佳，需再次手术。
（2）供瓣区植皮坏死
1）简述：植皮是封闭供瓣区的主要手段之一，皮片一旦坏死，将导致供瓣区组织裸露，加重感染。
2）发生原因：导致皮瓣坏死的原因是皮下血肿和感染。另外于皮片固定不良、包扎不当也有关。
3）预防措施：止血应彻底完善，皮片固定要牢靠，包扎完整得当。
4）发症处理原则和措施：若皮片坏死范围小或表皮坏死，可通过换药愈合，若坏死范围较大，又为全层皮肤坏死，则需重新手术植皮。如皮下血肿发现早，可行血肿清除术。
5）预后：一般预后尚可。
二、手指电烧伤的晚期功能重建
手指电烧伤特别是手指高压电接触伤后，常造成数个1～2手指残留，而且还会遗留有各种畸形，功能重建难度很大。因此，在治疗上，医生的治疗思路应贴近实际，一切从患者自身情况，从患者的日常生活起居到自理方面考虑。充分利用残留手指，发挥最大的作用。尽可能地满足患者的生活自理要求（特别是捏、夹持功能）如吃饭、穿衣、洗脸、梳头、大小便自理等。以及恢复一定的书写功能，从而使生活质量有所提高。
对来院较晚，损伤严重的部分患者，残存的手指虽然畸形，但经过长时间的适应过程，已经建立了一定的功能基本能够完成生活上的自理，治疗中要慎重。原则上手术要有利于原有功能的发挥，对残留手指畸形进行适当的调整。切不可轻易进行“标准术式”的矫正。其结果未必满意。有些甚至失去原有功能，而需重新锻炼适应。手指电烧伤的晚期功能重建原则如下。
（1）手指长度的加长与重建，依据残留手指的数目与缺损长度来考虑手指的再造与加长。
（2）考虑到电烧伤残留手指多存有手指的屈曲挛缩、扭曲或尺桡偏畸形、手术矫正时，应以外观服从功能恢复为主，使残留指位于功能位。但这个功能位对于残留手指数目少、各指均有严重畸形的患者，他的功能是相对的，是原有条件下的功能位。是由各指相互作用所建立的对掌及挟持功能所决定。对这种畸形手指的矫正，原则上是活动度小的、僵硬的、畸形重的残指服从于活动大的残指，由后者决定前者的矫正位置。
（一）腹部皮管形成术
1.简述 腹部皮瓣形成后，将其卷成管状，故称管形皮瓣，俗称“皮管”。常用的管形皮瓣可分单蒂皮管和双蒂皮管两种。单蒂皮管由单蒂皮瓣卷成，其长宽比例最大不宜超2.5︰1，双蒂皮管长宽比例可达3︰1。如果需要皮瓣超长，则中间一端需增加一蒂连接，以保证血液供应。管形皮瓣经过一段时间的血运训练后，可将其一端切断，转移至缺损部位，利用此皮管之一部或全部作为组织修复缺损之用，有时也可利用皮管携带宜较大的皮瓣作为修复缺损之用。
2.手术适应证
（1）适用于拇指再造，手指指端皮肤的套状撕脱及骨外露。
（2）手指、虎口部的瘢痕切除松解后创面修复。
（3）手掌部皮肤的不规则缺损等。
3.手术禁忌证 无禁忌证。
4.术前准备
（1）详细检查患者全身情况，包括重要脏器的功能和血、尿常规等。
（2）确切了解术区情况及制定手术方案。
（3）根据选择的麻醉方法进行术前准备。
（4）告知患者及家属手术方案及术中可能出现的风险。
（5）围术期选择敏感抗生素使用。
5.麻醉 腰麻或连续硬膜外麻醉。
6.手术方法
（1）按修复部位皮肤缺损大小设计皮管形部位，多以下腹部皮管成形不超过腹中线为宜。
（2）于皮肤上做两平行切口，其长宽的比例，一般不超过2.5︰1，但在颈部或其他血液循环较好的部位，亦可增大至3︰1。
（3）先自一侧切口用锐性剥离法将皮下脂肪与深筋膜分离。浅筋膜与深筋膜间有一清晰的分离平面，剥离时应以刀片垂直于深筋膜向前锐性解剖，不用钝性分离法，以免损伤皮下脂肪中的小血管。剥离直至对侧切口线后，再切开对侧皮下脂肪组织，使两侧相通。如果从两侧切口向中间剥离，容易剥离到不同层面，造成过多的组织损伤。
（4）剪去皮瓣边缘突出的皮下脂肪组织后，将皮瓣卷成一实心管形。在两端各先缝一针，以做固定牵引用。皮管用4-0或6-0丝线间断缝合，张力不可过大，缝合线不可太紧，以免造成血液循环障碍。皮下组织可间断缝合数针，以减少皮肤缝合线的张力。
（5）供皮区创面的封闭，方法因情况而异。最简单的方法为游离两侧皮下组织，在皮管下直接缝合；或在其边缘作辅助切口，再直接缝合；如创面较广，皮肤张力仍过大，则可以两侧游离皮下组织深面平行切开深筋膜以减张，再将皮下组织与皮肤分别间断缝合；如果直接缝合皮肤张力有困难，则可用游离植皮修复，以消除创面。在直接缝合时，皮管两端的三角地区应用褥式缝合，将皮管与其供皮区缝在一起，以消灭残余创面。
7.手术后主要并发症
（1）皮管内出血或血肿
1）简述：皮管内发生出血或血肿，使局部血液循环遭受严重损伤，可引起部分皮管坏死或感染。
2）发生原因：主要为术中止血不仔细引起。
3）预防措施：①如果术中止血不易彻底或怀疑有出血可能时，应在皮管一端放置橡皮引流条，24～48h后拔除。②术后怀疑皮管内有出血或水肿时，可用空针从缝合线中穿入抽取，如确有淤血，应将附近针线拆除，再放置一橡皮引流条，以策安全。
4）发症处理原则和措施：一旦发现管内有出血或血肿，应立即行清创术，予以清除。放置引流，加强局部抗感染处理。
5）预后：一般预后尚可。
（2）皮管血运障碍
1）简述：皮管形成术中发生血运障碍。
2）发生原因：可能于在修剪皮下脂肪组织中损伤主要血管或血管痉挛有关。
3）预防措施：术中操作应轻柔，避免在修剪皮下脂肪时损伤主要血管。减少牵拉以防血管痉挛的发生。
4）并发症处理原则和措施：如因皮下脂肪中血管受损所致，应拆开缝线将皮瓣缝回原处，一般皮瓣不致坏死。三周后再行皮管成形术。如系血管痉挛所致，可先行热敷，若毛细血管反映恢复则可继续手术。否则需将皮管拆开缝回原位。术后发现皮管苍白色，可敷料外热敷致40°，皮下注射阿托品0.5～1mg，每三小时一次，共注射三针。有助于血液循环的恢复。如皮管颜色仍不佳时，可考虑采用高压氧治疗，效果一般较好。另外，包扎应妥善，防止皮管受压，造成血运障碍。
5）预后：一般效果较好。
（3）供瓣区植皮坏死
1）简述：植皮是封闭供瓣区的主要手段之一，皮片一旦坏死，将导致供瓣区组织裸露，加重感染。
2）发生原因：导致皮瓣坏死的原因是皮下血肿和感染。另外于皮片固定不良、包扎不当也有关。
3）预防措施：制血应彻底完善，皮片固定要牢靠，包扎完整得当。
4）发症处理原则和措施：若皮片坏死范围小或表皮坏死，可通过换药愈合，若坏死范围较大，又为全层皮肤坏死，则需重新手术植皮。如皮下血肿发现早，可行血肿清除术。
5）预后：一般预后尚可。
（二）腹部皮管手部转移修复术
1.简述 应用腹部皮管修复手部皮肤缺损及骨外露创面。
2.手术适应证
（1）手指端皮肤的套状撕脱伤及骨外露。
（2）手指虎口挛缩瘢痕切除松解后的皮肤缺损。
（3）不宜手部局部皮瓣修复。
3.手术禁忌证 无手术禁忌。
4.麻醉 臂丛麻醉或局部麻醉。
5.手术方法
（1）先将患手手术部位清创彻底切除坏死组织或行瘢痕切接松解后创面彻底止血，冲洗干净。
（2）依据手术创面大小形状将腹部皮管一端在局部麻醉下行皮管蒂部斜形切断，（呈椭圆形）皮管形皮瓣移植至缺损区后，虽经初步修整，但仍嫌皮瓣过于臃肿时，可将过多的皮下脂肪切除，使其外形与功能均能达到较为理想地要求。
（3）再将患手手术伤口转至腹部与皮管断端对合完全覆盖创面后。皮管断端与受区创缘间断缝合并放置引流条。
（4）伤口包扎，患肢与躯干以宽胶带腹带加以固定，手术完毕。
6.手术后主要并发症皮管远端坏死或成活不良
（1）简述：皮管在转移术后因血运障碍致皮管远端坏死或成活不良。
（2）发生原因：主要为皮管近端供血不足或皮管超比例引起。
（3）预防措施：皮管形成后，需定时换药，保证伤口一期愈合。超比例皮管在转移前，应在一端做阻断血液供应训练，训练时间应从拆线后开始。临床上常用橡皮筋阻断法或肠前或血运阻断夹法，训练皮管血运。
（4）并发症处理原则和措施：保证皮管转移前的血运训练，可减少皮管转移端的血运障碍及坏死。
（5）预后：一般良好。
（吴旭东）
第八节 下肢电烧伤
电烧伤经常累及双下肢，以高压电烧伤为多见。形成炭化状创面。临床上多见其为高压电烧伤“出口”。电烧伤创面又以单个或多个的形式出现，创面的大小、深浅程度不一，规律性不强，高压电烧伤创面较重者，往往合并有大的血管、神经、韧带损伤，甚至波及关节囊、关节腔及骨组织的外露。若治疗不及时，很容易造成深部组织感染危及远端肢体的存留。这类患者入院后，全身状况表现都相对较重。因此，治疗原则应首先考虑抗休克治疗，保护心、肾功能治疗，待全身情况稳定后，尽早实施手术，行扩创、探查修复术。术中彻底清除坏死组织，尽可能地保留残存的血管、神经、韧带和关节囊。遗留的组织缺损。采用血运丰富的局部随意皮瓣或相邻的肌皮瓣或游离的肌瓣、及皮瓣修复。高压电接触伤引起的肢体严重坏死。则需要手术予以截除，封闭伤口，减少感染。
一、电烧伤截肢
电烧伤需要截肢者均系电接触烧伤，特别是高压电接触烧伤引起的肢体严重坏死，以上肢为常见。由于电接触烧伤的特殊性，故截肢也有异于一般截肢处理。
电接触烧伤的特点是，体表创面小，内部深层组织坏死较严重，可深及肌肉或累及整个肌束，或深及肌群。深部肌肉坏死除电力直接所致外，尚可继发于渗血、水肿等引起的筋膜下张力增高和（或）血管血栓形成。坏死范围比较复杂，平面常难以确定。临床上除可见烧伤创面外，肢体肿胀急剧，有坚实感和明显功能障碍等。根据一般检查所见，对肢体坏死程度难以作出判断，不仅术前即使术中据肉眼所见，仍有需要再截肢可能。
由于电烧伤后组织坏死的界限不清，故多需在手术中进行探查，根据肢体坏死程度决定术式。因此，电烧伤的截肢术多不能设计正规皮瓣用以封闭残端，常需根据情况利用电烧伤皮肤范围较小、肌肉范围广的特点设计成任意皮瓣，以便部分封闭创面以加速愈合。但由于电烧伤的深部坏死组织常常难以做到彻底清除，故伤口应予以开放或半开放。所谓半开放，即适当利用存活的组织，部分缝合残端，达到半封闭的目的，最终争取二期缝合。
已如前述，术中如果判断肌肉是否坏死或坏死范围存有困难时，手术应偏于保守，尽可能保留肢体长度，必要时在截肢后再行扩创。术中对主干血管应向深部分离至正常血管部位，高位结扎后切断，以免术后血管破裂大出血。
由于电接触烧伤感染发生率甚高，厌氧细菌感染也常见，因此，围术期宜根据创面细菌培养选用有效的抗生素全身应用，并用抗生素溶液淋洗手术创口控制感染。必要时，术前尚应追加破伤风抗毒血清预防注射。
二、截 趾 术
（一）简述
趾端或趾甲下的组织坏死截除法。
（二）手术适应证
趾端或趾甲下的组织坏死。
（三）手术禁忌证
无禁忌证。
（四）术前准备
术前先将坏死足趾腐皮及残留药物去除，然后用1︰1 000的苯扎氯铵清洗干净。
（五）麻醉
成人一般采用局部阻滞麻醉。小儿、不合作的患者，或成人因局部皮肤电烧伤感染较重，无法进行穿刺时，可用静脉加强化麻醉，取仰卧位。
（六）手术方法
1.用灭菌等渗盐水或1︰1 000苯扎氯铵冲洗创面，常规碘酒，酒精皮肤消毒后，铺消毒无菌单，上止血带。
2.远侧趾节截趾，切口设计为趾侧皮瓣，即自甲床近侧设计横行切口，向侧前方转向甲床的两侧，继而向前中央相会于趾端。切开皮肤，将趾过伸，沿趾骨跖侧分离，完成跖侧皮瓣。
3.将趾甲连同甲床近侧和两侧组织一起切除。用咬骨钳咬断趾骨，仅保留基底。
4.去除止血带，彻底结扎止血。用灭菌等渗盐水将创底及周围电烧伤创面冲洗干净。再将跖侧皮瓣翻折向上，覆盖并保护残留的趾骨基底。单层间断缝合后，术毕。
（七）手术后主要并发症
截趾残端伤口未愈。
1.简述 截趾残端未能一期愈合。
2.发生原因 与清创不彻底、出血、感染及皮肤缝合对和不完全有关。
3.预防措施 截趾切口应位于正常皮肤一厘米处，清除坏死组织要彻底，止血应完善，保证伤口的清洁冲洗减少感染的来源。必要时局部可采用抗感染处理。皮肤缝合对和要好
4.并发症的处理原则和措施 如发生残端红肿，可根据具体情况予以换药处理。如已发生感染有脓血出现，则应尽早拆线敞开伤口，彻底引流。并加强局部及全身抗感染治疗。
5.预后 一般尚可。
三、经跖骨截肢术
（一）简述
足端及五趾坏死截除法。
（二）手术适应证
足端及五趾坏死或毁损性电烧伤。
（三）手术禁忌证
患者全身情况差，不能承受手术。除非坏死足端疑为全身性感染病灶，须紧急切除者。
（四）术前准备
1.详细检查患者全身情况，包括重要脏器功能和血，尿常规等。
2.确切了解局部情况，如系干性坏死，其分界线是否已形成；估计截肢范围、手术和设计切口等。
3.送检血和创面分泌物细菌培养及抗生素敏感度试验。
4.根据选择的麻醉，进行术前准备。
5.术前一天用灭菌等渗盐水或1︰1000苯扎氯铵溶液清洗手术局部。
6.手术前晚或当日晨，根据创面分泌物细菌培养结果，围术期选择敏感抗生素静脉滴注。
（五）麻醉
一般可采用硬脊髓麻醉。在小儿、老年、不合作患者或腰背部有烧伤创面，不适于进行脊椎穿刺者，可据情选用静脉加强化麻醉或全身吸入麻醉。取仰卧位。
（六）手术方法
1.用灭菌等渗盐水或1︰1000苯扎氯铵清洗手术局部后，常规碘酒，酒精消毒皮肤及铺无菌手术单，范围应在膝关节以上。
2.上止血带。
3.于第1跖骨头基底部近侧和第5跖骨头基底部近侧的足内，外侧两点之间，在足背侧略呈弧形向足端做切口，形成足背皮瓣。并于足跖侧自足背皮瓣两侧对应点向前，于趾跖间皮肤褶皱近侧1cm处，形成足跖侧皮瓣。
4.切断伸、屈趾肌腱。于跖骨头基底部平面锯断各跖骨，骨残端咬修，挫平，切除子骨。
5.放松止血带。彻底结扎止血。必要时，用抗生素溶液冲洗伤口，将足跖侧皮瓣上翻，与足背皮瓣缘对合，间断缝合，并置引流条。如果局部感染较重，伤口仅做对位缝合并引流。
6.伤口无菌包扎。
（七）手术后主要并发症
截肢残端伤口未愈。
1.简述 截肢残端未能一期愈合。
2.发生原因 与清创不彻底、出血、感染及皮肤缝合对和不完全有关。
3.预防措施 截肢切口应位于正常皮肤一厘米处，清除坏死组织要彻底，止血应完善，保证伤口的清洁冲洗减少感染的来源。必要时局部可采用抗感染处理。皮肤缝合对和要好。
4.并发症的处理原则和措施 如发生残端红肿，可根据具体情况予以换药处理。如已发生感染有脓血出现，则应尽早拆线敞开伤口，彻底引流。并加强局部及全身抗感染治疗。
5.预后 一般尚可。
四、改良syme截肢术
（一）简述
为踝部截足法。
（二）手术适应证
改良Syme截肢术为常用踝部截足术。其特点是保留了足跟部，软组织覆盖胫骨残端，有利于患者行走。故此手术适于足前部坏死或毁损性足部烧伤患者。
（三）手术禁忌证
1.患者全身情况差，不能承受手术，除非坏死足疑为全身性感染病灶，须紧急切除者。
2.足跟部Ⅲ度烧伤，虽经游离植皮创面愈合，但耐磨性差，采用此手术时应慎重考虑。
（四）术前准备
1.详细检查患者全身情况，包括重要脏器功能和血、尿常规等。
2.确切了解局部情况，例如坏死的范围；如系干性坏死，其分界线是否已形成；估计截肢范围、手术和设计切口等。
3.送检血和创面分泌物细菌培养及抗生素敏感度。
4.根据选择的麻醉，进行术前准备。
5.术前一天用灭菌等渗盐水或1︰1000苯扎氯铵溶液清洗手术局部。
6.手术前晚或当日晨，根据创面分泌物细菌培养结果，围术期选择敏感抗生素静脉滴注。
（五）麻醉
一般可采用硬脊髓麻醉。在小儿、老年、不合作患者或腰背部有烧伤创面，不适于进行脊椎穿刺者，可据情选用静脉加强化麻醉或全身吸入麻醉。
（六）手术方法
1.用灭菌等渗盐水及1︰1 000苯扎氯铵清洗手术局部后，常规碘酒、酒精消毒皮肤，铺消毒无菌手术单，范围应在膝关节以上。
2.划出切口设计线。切口线以内踝尖端前方1cm为定点，先向踝关节伸侧面做横行跨越切口，然后垂直向足跖侧横跨足跖做切口。
3.先从踝部伸侧切口线切开，向深部分离切断韧带、肌腱、血管和神经等软组织达胫骨腓骨下端。切开关节囊的前部，切断内、外踝侧副韧带，使踝下距骨呈前脱位。在足最大跖屈位将距骨和跟骨与后部软组织分离。跟腱于起点处切下，跟骨跖侧软组织行骨膜下剥离，并切除跟骨，以保全跟部特殊的皮下组织，作为覆盖残端的皮瓣之用，同时可以保护跟部跖侧皮瓣的血液循环免受损伤。
4.在胫骨下端的踝关节面以上水平处，用板锯截去胫腓骨远端。削去或凿除胫骨下端内侧部分，并相应消除腓骨下端的外侧。
5.将跟腱向前上翻以覆盖部分骨折端粗糙面，并以其游离端与伸肌腱断端缝合。将跟部皮瓣向前上翻，并将跟骨骨膜和跖腱的游离缘与小腿伸肌腱表面的筋膜游离缘缝合。
6.间断缝合皮肤，伤口两端放置乳胶条引流，引流条应放在跖腱膜与伸肌腱的深面。伤口无菌包扎。
（七）手术后主要并发症
截肢残端伤口未愈。
1.简述 截肢残端未能一期愈合。
2.发生原因 与清创不彻底、出血、感染及皮肤缝合对和不完全有关。
3.预防措施 截肢切口应位于正常皮肤一厘米处，清除坏死组织要彻底，止血应完善，保证伤口的清洁冲洗减少感染的来源。必要时局部可采用抗感染处理。皮肤缝合对和要好。
4.并发症的处理原则和措施 如发生残端红肿，可根据具体情况予以换药处理。如已发生感染有脓血出现，则应尽早拆线敞开伤口，彻底引流。并加强局部及全身抗感染治疗。
5.预后 一般尚可。
五、小腿截肢术
（一）简述
小腿截除法。
（二）手术适应证
1.小腿中下1/3肢体坏死或毁损性烧伤完全丧失功能。
2.小腿截肢，一般均选择膝下（12～15cm）平面。此处软组织较多，可保护残端，以利安装假肢。小腿下1/3截肢，由于平面低软组织少。不利于残端处理，一般只是用于严重感染时的紧急截肢。膝关节下平面留待以后安装假肢时再行截肢使用。
（三）手术禁忌证
1.患者全身情况差，不能承受手术，除非坏死肢体疑为全身性感染病灶，须紧急截肢。
2.膝关节以下的健康组织太少，不足以保护残端和（或）有利于安装义肢。
（四）术前准备
1.详细检查患者全身情况，包括重要脏器功能和血，尿常规等。对大面积烧伤患者的全身情况应予全面估计，是否能承担或适合进行手术。
2.确切了解局部情况，例如坏死的范围；如系干性坏死，其分界线是否已形成；估计截肢范围、手术和设计切口等。
3.送检血和创面分泌物细菌培养及抗生素敏感度。
4.根据选择的麻醉，进行术前准备。
5.术前一天用灭菌等渗盐水或1︰1 000苯扎氯铵溶液清洗手术局部。去除腐皮及残留药物。
6.手术前晚或当日晨，根据创面分泌物细菌培养结果，围术期选择敏感抗生素静脉滴注。
（五）麻醉
一般可采用硬脊髓麻醉。在小儿、老年、不合作患者或腰背部有烧伤创面，不适于进行脊椎穿刺者，可据情选用静脉加强化麻醉或全身吸入麻醉。取仰卧位。
（六）手术方法
1.用灭菌等渗盐水1︰1 000苯扎氯铵清洗手术局部后，常规碘酒，酒精消毒皮肤及铺消毒无菌手术单，范围应自大腿上部至踝部。小腿下部及足用无菌单包裹。
2.截骨平面一般在膝下（胫骨结节上缘下）12～15cm。此平面与小腿胫腓侧中线交接处即为前后皮瓣的内，外侧定位点。胫侧中线在胫骨后缘1横指，腓侧在腓骨外缘上。皮瓣的设计有以下三种：①前短后长皮瓣：以截骨平面的小腿围径1/3作为前侧皮瓣长度，2/3作为后侧皮瓣长度。②后侧皮瓣长：前侧皮瓣很短，在截骨平面略远侧；后侧皮瓣伸向远侧长达12～14cm。③前后等长皮瓣：以小腿横断面半径为长度，形成前后等长皮瓣。
3.依设计切口线，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，沿筋膜下分离成前后皮瓣。手术可在止血带下进行。
4.在皮瓣下缘平面分离切断胫前肌等前筋膜间隙肌群。在胫前肌和伸躅、长肌之间分离出腓浅神经，用1%普鲁卡因1ml封闭后，利刀切断，任其任意回缩。于近骨间处分离出胫浅动、静脉，双重结扎后切断。动脉近侧端贯穿缝扎。继于小腿内侧，比目鱼肌和屈趾长肌之间，分离出神经血管束。胫后神经经封闭后，用利刀切断，任其任意回缩。胫后动、静脉双重结扎后切断，动脉胫侧贯穿结扎。
5.将向近侧回缩的肌肉断端近侧略事分离，至拟定的截骨平面，用利刀将骨膜环形切开胫腓骨骨膜及骨间筋膜。继用骨膜剥离器将将骨膜从环形切口向远侧剥离约1cm，用盐水纱布垫保护好近侧肌肉，在靠近环形切开的骨膜近侧下缘，横行锯断胫腓骨后，于胫骨前缘断端上2cm，以45°角向后下方用锯或凿成斜面，并再次横行锯断腓骨断端近侧3cm。最后，用截肢刀，于截骨平面下2～3cm处，截断胫后肌群，离断肢体。于腓骨内侧，胫后肌和屈躅长肌之间依上法结扎腓动、静脉。
6.放松止血带，再次彻底止血。骨断端用骨蜡止血。经检查无出血后，渗血点可用热盐水纱布垫包裹残端压迫止血。
7.冲洗伤口，牵引肌筋膜并间断缝合，使骨残端得到充分保护。继之，间断缝合皮下和皮肤，伤口两侧置乳胶条引流，无菌包扎。
（七）手术后主要并发症
截肢残端伤口未愈。
1.简述 截肢残端未能一期愈合。
2.发生原因 与清创不彻底、出血、感染及皮肤缝合对和不完全有关。
3.预防措施 截肢切口应位于正常皮肤一厘米处，清除坏死组织要彻底，止血应完善，保证伤口的清洁冲洗减少感染的来源。必要时局部可采用抗感染处理。皮肤缝合对和要好。
4.并发症的处理原则和措施 如发生残端红肿，可根据具体情况予以换药处理。如已发生感染有脓血出现，则应尽早拆线敞开伤口，彻底引流。并加强局部及全身抗感染治疗。
5.预后 一般尚可。
六、大腿截肢（膝关节以上）
（一）简述
大腿截肢可按伤情需要确定截肢平面，一般分为膝上、股骨干和高位（大粗隆下）截肢。方法和原则相似，只是平面不同和解剖关系上的差异。
（二）手术适应证
膝（含膝）以下肢体坏死或毁损性电烧伤，肢体完全丧失功能或干性坏死。
（三）手术禁忌证
1.患者全身情况差，不能承受手术，除非坏死肢体疑为全身性感染病灶，须紧急截肢。
2.肢体坏死或毁损范围超过膝关节者，应考虑较高平面截肢。
（四）术前准备
1.详细检查患者全身情况，包括重要脏器功能和血、尿常规等。对大面积烧伤患者的全身情况应予全面估计，是否能承担或适合进行手术。
2.纠正贫血、低蛋白血症及水、电解质和酸碱失衡。
3.确切了解局部情况，例如坏死的范围；如系干性坏死，其分界线是否已形成；估计截肢范围、手术和设计切口等。
4.送检血和创面分泌物细菌培养及抗生素敏感度。
5.配血400ml左右。
6.根据选择的麻醉，进行术前准备。
7.术前一天用灭菌等渗盐水或1︰1 000苯扎氯铵溶液清洗手术局部。去除腐皮及残留药物。
8.手术前晚或当日晨，根据创面分泌物细菌培养结果，围术期选择敏感抗生素静脉滴注。
（五）手术方法
1.用灭菌等渗盐水或1︰1 000苯扎氯铵清洗手术局部后，常规碘酒、酒精消毒皮肤及铺消毒无菌手术单，范围包括腹股沟，会阴部及踝以上整个下肢。小腿及足用无菌单包裹。
2.膝关节以上截肢，实际上包括股骨髁上和股骨干下1/3两个平面。截肢平面确定后，于大腿内、外侧中线，截骨平面近侧2～3cm处，为伸屈两侧皮瓣的起止点。皮瓣舌形，伸侧长于屈侧2～3cm。
3.依切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，沿筋膜平面切断股四头肌等大腿前侧肌肉。将切断肌肉沿股骨向上分离，达截骨平面。形成前侧肌筋膜瓣，于缝匠肌下的管道内分离出股动静脉，双重结扎后，与其问切断，近侧贯穿缝扎。
4.于预定截骨平面切开骨膜，向远侧适当剥离。保护软组织，在靠近近侧骨膜缘，以板锯横断股骨，锉平。骨断端施以骨蜡止血。
5.截断股骨后，在腘绳肌内侧、股二头肌短头和内收肌之间分离出坐骨神经。在神经鞘膜内注射2%普鲁卡因，结扎。利刀切断。在股外侧肌和内收肌之间，寻找分离股深动静脉，结扎并切断，近侧贯穿缝扎。逐层离断肌肉，最后切断腘绳肌和筋膜，完成肢体离断。
6.充分止血后，冲洗伤口。以前侧肌筋膜瓣包盖股骨残端，与后侧肌肉和筋膜缝合。间断缝合皮下和皮肤，伤口两端放置乳胶条引流。
（六）手术后主要并发症
截肢残端伤口未愈。
1.简述 截肢残端未能一期愈合。
2.发生原因 与清创不彻底、出血、感染及皮肤缝合对和不完全有关。
3.预防措施 截肢切口应位于正常皮肤一厘米处，清除坏死组织要彻底，止血应完善，保证伤口的清洁冲洗，减少感染的来源。必要时局部可采用抗感染处理。皮肤缝合对和要好。
4.并发症的处理原则和措施 如发生残端红肿，可根据具体情况予以换药处理。如已发生感染有脓血出现，则应尽早拆线敞开伤口，彻底引流。并加强局部及全身抗感染治疗。
5.预后 一般尚可。
（王世波）