含氧有机化合物——硫酸二甲酯烧伤
第十三章 其他原因导致的烧伤
第一节 化学烧伤概述
化学烧伤在烧伤原因中占第二位，约占各类烧伤病例数的5%或更多，在工业发达的城市可达10%～12%，说明化学烧伤在烧伤领域中具有重要意义。
化学物质是多种多样的，估计有600多万种，随着化学工业的发展，每年增加3 000多种，其中很多化学物质不稳定，具有易燃、易爆、腐蚀、毒性等特性；有的化学物质在常温下稳定，而在高温时分解，引起燃烧和爆炸；有的半成品、副产品也不稳定，在生产、贮存、运输、使用过程中也会爆炸、燃烧，同时放出有害气体，合并有害气体的吸入性损伤，并不是所有的化学物质引起的烧伤都是化学烧伤。苯遇明火燃烧造成的烧伤是热烧伤，但必须注意患者可能吸入大量苯蒸气，出现神经系统的麻醉样症状，并发急性苯中毒。
化学烧伤是指化学物质直接刺激、腐蚀皮肤，或其化学反应热导致的皮肤组织急性损伤。与一般烧伤不同，化学烧伤不仅引起局部组织的进行性损伤，并常因化学毒物被吸收而造成全身的中毒性损害。此外，化学毒物的蒸气或烟雾亦可刺激呼吸道和眼睛，引起呼吸道烧伤和眼的损伤。化学烧伤的死亡率明显高于一般烧伤患者，死亡原因往往是因化学毒物引起的中毒及其并发症。
一、化学烧伤的特点
1.化学烧伤的损害程度，与化学物质的种类、浓度、作用方式、接触时间、化学物质所处的物理状态（固态、液态、气态），与人体接触面积的大小、是否有吸收中毒以及现场急救措施等有着密切关系。
2.化学烧伤发生后，除非及时将化学物资中和或彻底清除，一般来说，将造成对组织的持续性损伤。除酸烧伤外，化学烧伤后休克期所需的补液量往往超出计算量。因此，应严格观察精神状态、生命体征、呼吸、脉搏、血压、动脉血气分析、血电解质测定以及尿量的定时检测，对于调节化学烧伤休克期的补液至为重要。
3.化学烧伤组织学检查可见组织凝固性坏死，毛细血管中血栓形成。
4.化学烧伤常伴有化学中毒，并发症发生率高。烧伤后某些物质容易经皮肤、呼吸道吸收中毒，但不同物质的靶器官不同，其合并中毒的临床表现呈多样化。肝是外来物质转化的重要器官，并易受到毒性或代谢物的直接作用，肾脏是排泄毒物及代谢物的主要器官。所以肝肾是化学烧伤合并中毒时主要靶器官，此外肺、心血管和中枢神经系统等都可受损。如化学物质毒性大，即使是中小面积烧伤也可死亡。
5.除化学物质气相态或烟雾可直接刺激呼吸道引起吸入性损伤外，有些挥发性化学物还可由呼吸道排出，造成呼吸系统损伤。
二、化学物对局部组织的作用机制
化学物对局部组织的作用机制有氧化作用、还原作用、腐蚀作用、原生质毒、脱水作用与起疱作用。
1.氧化作用是指铬酸、次氯酸钠（漂白粉）、高锰酸钾等化学物质与皮肤组织接触时，因其氧化作用而产生损伤。
2.还原作用是指盐酸、硝酸等化学物质与皮肤、组织接触后，能结合组织蛋白的游离电子而产生蛋白的变性。
3.腐蚀作用是指酚、黄磷、重铬酸盐、金属钠及各种碱液作用于组织蛋白，使之广泛变性，其结果一般都是产生外观上呈“表浅性软痂”的顽固性溃烂。
4.原生质毒物包括钨酸、苦味酸、鞣酸、三氯醋酸、蚁酸、草酸、氢氟酸等代谢抑制剂等，与蛋白质形成盐，或结合、抑制对组织功能及组织存活均是必需的钙质或其他无机离子而造成损伤。
5.脱水作用是指硫酸、盐酸能使皮肤组织脱水，对皮肤组织产生过多热量或两者共同存在而引起的有害作用。
6.起疱作用是指斑蝥、芥子气、路易士气、二甲基亚砜等作用于局部，使之释放组胺及5-羟色胺，通过引起局部缺血、缺氧、坏死等一系列病理性改变产生水肿及水疱。
三、化学烧伤的急救处理
化学烧伤的急救处理极为重要，应分秒必争的迅速排除化学物的有害作用。急救处理包括冲洗、中和、清创及全身解毒、排毒。
1.在受伤现场应立即脱去污染衣服，以大量流动清水冲洗创面后，使化学物质稀释或借助冲洗的机械力作用，把化学物质冲掉，这是现场处理的关键。
冲洗时注意点：①冲洗越早越好，切勿延误。②冲洗时间一般要求持续20～30min。③头面部烧伤应注意眼的冲洗。④冲洗时宜用冷水，禁忌用热水，冷水清洗可加速散热，减少损害，并可使局部血管收缩，减少毒物吸收。⑤患者处于休克状态，冲洗应从速从简；⑥凡遇水产热的化学物质，由于持续冲洗使热量逐渐消失，不至于因该化学物质产热而加重损害。所以紧急情况下，像浓硫酸、氯磺酸、三氯化磷等皮肤烧伤后，不一定强调用于布把创面上残液吸干再用水持续冲洗。
2.应用中和剂或专用冲洗剂：化学烧伤创面经清水冲洗后，致伤的化学物质残留在创面上尚不能完全去除，可继续损害或吸收中毒，还需应用中和剂进行冲洗或湿敷。例如，氢氟酸烧伤时，用钙镁制剂湿敷或外涂。
在应用中和剂时须注意：①应用时间不宜过久，最后须用清水将中和剂及其反应物清除；②黄磷烧伤时硫酸铜作为显示剂，而不是中和剂，使用量不可过大，切勿浸泡、湿敷，以免硫酸铜吸收中毒。
3.清创、切除沾有中毒物质的创面，以防毒物继续吸收。
4.对可能引起吸收中毒的化学烧伤，应在创面处理的同时应用解毒药物。及时补液，并采用利尿等措施，有利于全身解毒、排毒。
5.在急救处理的同时要加强医护人员的自身防护。
（王成栋）
第二节 常见致伤化学物质
一、常见致伤化学物质分类
1.酸性物质
（1）无机酸类：硫酸、硝酸、盐酸、氯磺酸、氢氟酸、溴、氢溴酸等。
（2）有机酸类：甲酸（蚁酸）、乙酸（醋酸）、丙酸、氯乙酸、乙二酸（草酸）、过氧乙酸等。
（3）醋酐类：醋酐（乙酸酐）、丁酸酐、顺乙烯酸酐。
2.碱性物质
（1）无机碱类：氢氧化钾（钠）、氢氧化胺（氨水）、氧化钙（生石灰）等。
（2）有机碱类：甲胺、乙胺、丙胺、丁胺等。
3.金属、类金属化合物：黄磷、三氯化磷、三氯氧磷、三氯化锑、三氯化铝、铬酸、重铬酸盐、二氧化硒、二氯氧化硒、烷基铝等。
4.含氧有机化合物
（1）酚类：苯酚、甲酚等。
（2）醛类：甲醛（蚁醛）、乙醛、丙烯醛、丁烯醛等。
（3）环氧化合物：环氧乙烷、环氧氯丙烷等。
（4）酯类：硫酸二甲酯、氯甲酸甲酯等。
5.高分子聚合物
（1）塑料。
（2）橡胶。
（3）合成纤维。
6.其他
（1）酰胺类：二甲基甲酰胺。
（2）汽油。
（3）酒精。
二、常见化学毒物和靶器官
见表13-1。
13-1 常见化学毒物和靶器官
（王成栋）
第三节 酸 烧 伤
酸烧伤的种类甚多。常见者为硫酸、盐酸和硝酸、铬酸、氯磺酸、磷酸等无机酸，其他尚有三氯醋酸、苯酚、铬酸、氯磺酸和氢氟酸等。液态时可引起皮肤烧伤，气态时吸入造成吸入性损伤和眼烧伤。
一、强 酸 烧 伤
（一）诊断要点
1.有明确的各种酸类接触史。
2.高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤，并可引起局部疼痛性凝固性坏死。各种不同的酸烧伤，其产生的皮肤颜色变化不同。例如，硫酸烧伤创面呈青黑色或棕黑色；硝酸烧伤先呈黄色，以后转为黄褐色；盐酸烧伤则呈蓝色；三氯醋酸的创面先为白色而软，以后变为青铜色等。此外，颜色的改变尚与酸烧伤的深浅有关。潮红色最浅，灰色、棕黄色或黑色则较深。
3.痂皮的柔软度，亦为判断酸烧伤深浅的方法之一。浅度者较软，深度者较韧。往往为斑纹样皮革样痂皮，但有时在早期较软，以后转韧。一般来说，痂皮色深、较韧，如皮革样，脱水明显而内陷者，多为Ⅲ度。此外，由于酸烧伤后形成一薄膜，末梢神经得以保护，故疼痛一般较轻。当然，这与酸的性质及早期清洗是否彻底也有关。如果疼痛较明显，则多表示酸在继续侵蚀，一般也表示烧伤较深。酸烧伤创面肿胀较轻，很少有水疱，创面渗液极少，因此，不能以有无水疱作为判断酸烧伤深度的标准。
4.浓硫酸有吸水的特性，含有三氧化硫（SO2），在空气中形成烟雾，吸入后刺激上呼吸道，最小口服致死量为4ml。浓硝酸与空气接触后产生刺激性的二氧化氮（NO2），吸入肺内与水接触而形成硝酸与亚硝酸，易致肺水肿。盐酸可呈氯化氢气态，引起气管支气管炎、睑痉挛和角膜溃疡。氯磺酸遇水后可分解为硫酸和盐酸，比一般酸烧伤更为严重，常为Ⅲ度烧伤，必须予以重视。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去污染的衣服。
2.酸烧伤后立即用大量流动清水冲洗是最为重要的急救措施。冲洗时间需20～30min。早期一般不需中和剂。冲洗既能稀释酸又能使热量随之消散。可用试纸测定创面pH值，直至接近中性停止冲洗。
3.冲洗后，必要时可用2%～5%碳酸氢钠，2.5%氢氧化镁或肥皂水处理创面。中和后，仍用大量清水冲洗，以去除剩余的中和溶液、中和过程中产生的热及中和后的产物。
（三）治疗
1.早期液体复苏。液体复苏方法同热力烧伤，液体需要量通常较同等面积热力烧伤为少。
2.创面处理同一般热力烧伤，由于酸烧伤后形成的痂皮完整，宜采用暴露疗法。如确为Ⅲ度，亦应争取早期切削痂植皮。
3.头面部酸烧伤要注意眼和呼吸道的情况，眼烧伤应首先进行冲洗。有酸雾吸入者，要注意喉头水肿及坏死黏膜脱落所致气道阻塞和发生化学性肺水肿。
4.口服腐蚀性酸可引起上消化道烧伤、喉水肿及呼吸困难，可口服氢氧化铝凝胶、鸡蛋清和牛奶等中和剂。忌用碳酸氢钠，以免胃胀气，引起穿孔。禁用胃管洗胃或用催吐剂。可口服泼尼松，以减少纤维化，预防消化道瘢痕狭窄。
二、氢氟酸烧伤
氢氟酸是一种无机酸，具有强烈腐蚀性，可以引起特殊的生物性损伤。首先与其他无机酸一样作为一种腐蚀剂作用于表面组织，其次，由于氟离子具有强大的渗透力，它可引起组织液化坏死，氟离子与钙离子结合形成不溶性的氟化钙，骨质脱钙和深部组织迟发性疼痛损害。
（一）诊断要点
1.有明确的氢氟酸接触史。生产过程中手指及暴露部位常是烧伤的主要部位。
2.氢氟酸损伤作用是进行性的，如不及时治疗，烧伤面积和深度将不断发展，必须引起足够重视。
3.氢氟酸皮肤烧伤的程度与氢氟酸浓度和作用时间有关。浓度<20%时损伤较轻，皮肤不失活力，外表正常或呈红色。浓度>20%时则由红、肿、热和痛，并逐渐发展成白色的质稍硬的水疱，水疱内充满脓性或干酪样物质。
4.疼痛出现的时间与浓度有关。一般在伤后1～8h内出现疼痛，而浓度大于50%时，通常可立即引起疼痛和组织坏死。具有迟发性、顽固性和剧烈性疼痛的特点。
5.氢氟酸烧伤创面的特点 ①迟发性深部组织剧痛；②烧伤区皮肤凝固变性，质地变硬；③如果不及时治疗可出现进行性组织损伤甚至腐蚀到骨组织；④可能引起指（趾）甲下损伤。
6.严重的氢氟酸烧伤 可引起氟离子全身性中毒，导致致命的低钙血症，Greco等认为下列情况可能引起低钙血症，应引起足够的重视：①浓度>50%，烧伤面积≥1%者；②任何浓度的氢氟酸烧伤，烧伤面积>5%者；③吸入浓度>60%的氢氟酸烟雾者。必须注意低钙血症可以在伤后很快发生。氟化物神经毒的临床表现有手足抽搐、心律失常、嗜睡、呕吐、腹泻、流涎、出汗以及因多种酶活力下降所引起的低氧血症，心电图表现为Q-T间期延长。上述表现主要由低钙血症所致。低钙血症是氟化物中毒的主要死亡原因。
7.氢氟酸引起的吸入性损伤和眼烧伤 除了具有一般原因引起的烧伤特点外，还具有氢氟酸的特征，临床上必须加以重视。
（二）现场急救
1.迅速脱去污染的衣服及破损的手套。
2.用大量流动清水彻底冲洗烧伤创面，由于浓酸具有较强的穿透组织的能力，所以冲洗效果往往不甚满意。如有水疱则予以清除。若指（趾）甲下有浸润，必须拔除指（趾）甲。可选用局部神经阻滞麻醉下进行。必须指出麻醉后疼痛缓解并不等于氟离子失活，要警惕病情的掩盖。
（三）治疗
由于氢氟酸烧伤有其特点和潜在危险性，必须积极治疗。在治疗过程中分秒必争地进行急救治疗，对伤情的发展要有充分地估计。近50年来氢氟酸烧伤的治疗方案，主要是用某些阳离子通常是钙离子、镁离子或季胺类物质来结合氟离子，或是将这些阳离子的制剂注射到深组织，或是局部应用通过其扩散作用与氟离子结合。
1.钙剂的外用 Chick推荐局部外用碳酸钙凝胶，即用10g碳酸钙片（含碳酸钙648mg）研成细末，再与水溶液润滑剂（K-Y凝胶）混合制成。将该凝胶直接涂于创面，4～8h更换一次。该方法简便，可现场使用。也可用氯化钙60g、硫酸镁35g、5%碳酸氢钠250ml生理盐水250ml二甲基亚砜50ml、1%利多卡因10ml。配制而成。进行创面湿敷，1～2次/d，持续3d。
2.钙剂的局部注射 以10%葡萄糖酸钙局部注射，效果满意。由于疼痛解除是治疗有效的标志，所以注射时禁用局麻药。缺点是患者疼痛剧烈。
3.钙剂的动脉注射 选用直接供应烧伤部位的血流较大的动脉血管进行药物注射。缺点是增加局部感染和组织坏死，用量过大可导致高钙血症的危险。因此，必须在专科病房监护下进行。
4.季铵盐类溶液浸泡和湿敷 0.2%氯化苄甲乙氧胺，0.13%氯化苄烷胺。
5.钙离子直接电导入 烧伤部位以5%氯化钙溶液做阳极导入，同侧远端部位以生理盐水做阴极导入，1～2次/d，每次20～30min。通过直流电的作用，促进钙离子从创面进入体内，从而起到结合氟离子减轻损伤的作用。
6.糖皮质激素的应用 Matner等认为糖皮质激素可抑制蛋白质水解酶及其辅酶的活性，并具有抗组胺作用，从而减轻了氢氟酸地进行性破坏作用。另外，糖皮质激素可通过稳定钾与钙，胆固醇与磷脂的复杂关系，从而促进被氢氟酸破坏的细胞和组织成分的再生。糖皮质激素可配入外用药应用，对于眼烧伤或深度烧伤患者可以口服给药。
7.手术治疗 深度氢氟酸烧伤的患者，手术治疗是根本性的治疗措施。
8.眼损伤的治疗 冲洗后可1%葡萄糖酸钙及可的松眼药水滴眼，并口服倍他米松类药物。并根据情况进行专科治疗。
9.吸入性损伤的治疗 应立即通过面罩或鼻导管给纯氧，同时尽快吸入2.5%～3%的葡萄糖酸钙雾化溶液。密切注意因水肿引起的上呼吸道梗阻，必要时行气管切开或气管插管。用呼吸机维持呼吸。
10.重症患者的救治 氢氟酸烧伤浓度大于50%烧伤面积又大于1%时，应进行积极的综合治疗。进行重症监护，进行心电图和血钙镁钾浓度的连续监测，以积极防治低钙血症、低血镁、高血钾症，必要时通过静脉途径补充钙、镁离子，使血钙、血镁浓度维持在正常范围内。保持内环境的稳定和内脏器官功能大致正常。
三、苯 酚 烧 伤
苯酚又名苯酚，低浓度能使蛋白质变性，高浓度可使蛋白质沉淀，对各种细胞有直接损害作用，对皮肤黏膜有强烈的腐蚀作用。可经皮肤、呼吸道和消化道吸收。工业上以皮肤烧伤多常见。苯酚自皮肤吸收后，可引起脂肪溶解和蛋白凝固。苯酚的杀菌也正是通过使细菌的细胞壁凝固，并进而使细胞内酶系统失活而发挥作用。苯酚从皮肤或胃肠道黏膜吸收。局部的吸收率与接触面积和时间成正比。苯酚蒸气可很快从肺吸收到循环中，其吸收率与蒸气的浓度和呼吸的频率有关。浓苯酚可产生较厚的凝固坏死层，形成无血管屏障，这可以阻止苯酚的进一步吸收。苯酚吸收入血后，进而影响中枢神经系统，肝、肾、心、肺和红细胞的功能。
（一）诊断要点
1.有明确的苯酚接触史。
2.局部表现10%的苯酚溶液可使皮肤呈白色或棕色，浓度愈高坏死愈严重。经常接触苯酚复合物的工人，由于皮肤色素细胞受损，往往发生皮肤白斑，停止接触后白斑仍会进行性发展。局部皮肤可失去痛觉。
3.全身中毒表现
（1）中枢神经系统：开始易激惹，各种反射亢进，震颤，抽搐和肌阵挛。痉挛发生频，最后转入抑制，常因呼吸衰竭而死亡。周围神经系统主要表现神经纤维末梢的破坏、痛觉、触觉和温觉丧失。
（2）心血管系统：血压开始时上升，随后下降。心率早期增快，后期较慢和心律不齐。这些变化可能与中枢血管活动调节功能受损有关，血管收缩张力趋向消失。或许是对心肌的直接作用，心排出量受影响。
（3）红细胞：中毒后可出现正铁血红蛋白和Heinz小体，另外，还有红细胞内谷胱甘肽含量下降，溶血，骨髓生成红细胞抑制。末梢血液中网织红细胞含量下降。
（4）肾脏：排泄的游离苯酚，可引起肾小球和肾小管的损害，低血容量和溶血又可加重肾脏的损害，甚至阻塞肾小管，最终导致急性肾衰。
（5）肝脏：常见的损害是肝小叶中心坏死，血清胆红素上升。
（6）苯酚烧伤后，吸入的苯酚在体内氧化，部分变为邻苯二酚和对苯二酚，随尿排出成褐色的酚尿。尿酚及血酚的测定有助于诊断，目前国内无统一的尿酚和血酚正常值。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去被污染的衣服。
2.立即用大量清水冲洗20～30min。小量水仅能稀释或扩散有毒物质，增加危险。若备有50%聚乙烯乙二醇（PEG），丙烯乙二醇、甘油、植物油或肥皂，可在水冲洗后，选用擦拭创面，阻止其扩散。
（三）治疗
1.创面用丙烯乙二醇及苯冲洗，直至无酚味。聚乙烯乙二醇不能用水或酒精稀释，否则将促进皮肤吸收苯酚。需与工业用甲基酒精，配成2︰1的液体，对皮肤、黏膜、结膜和角膜均无刺激性。
2.为防止苯酚继续经烧伤创面吸收引起酚中毒，应急诊切削痂并用烧伤创面覆盖物。
3.全身治疗
（1）适当增加补液量和碱性药物，并用溶质性利尿剂如甘露醇，使烧伤后第l天尿量保持在200ml/h左右，预防急性肾衰竭。一旦出现少尿，血清肌酐值升高，立即进行预防性腹膜透析或血液透析。
（2）严密监护心、肺功能；注意补充钾；若有苯酚蒸气吸入，为预防化学性肺炎，可静注甲泼尼龙；中枢神经系统抑制者，宜行机械性通气。
四、铬 酸 烧 伤
铬酸及铬酸盐用途较广。铬酸腐蚀性和毒性大，往往合并铬中毒。中面积烧伤死亡率也很高。金属铬本身无毒。其化合物中有2价、3价、6价3种。以6价铬化合物毒性最大。铬酸（铬酸、无水铬酸）、铬酸盐及重铬酸盐1～2g即可引起深部腐蚀烧伤达骨骼，6g即为致死量。
（一）诊断要点
1.有明确铬酸等接触史。
2.铬酸烧伤往往同时合并火焰或热烧伤，如不注意往往被忽略，烧伤后皮肤表面为黄色，由于铬酸的腐蚀作用，早期症状是创面疼痛难忍，不同于一般深度烧伤。当发现有溃疡时，则已很深。溃疡外口小，内腔大，可深及肌肉及骨骼，愈合甚慢。口鼻黏膜也可形成溃疡、出血或鼻中隔穿孔。
3.铬离子可以从创面吸收引起全身中毒，即使中小面积亦可造成死亡。常表现有头昏、烦躁不安等精神症状，继而发生神志不清和昏迷，往往同时伴有呼吸困难和发绀。肾脏是铬酸在体内排出所经过的主要途径，早期尿中就可出现各种管型、蛋白和血红蛋白，最后发生尿闭和尿毒症而死亡。此外对胃黏膜有强烈的刺激作用，可出现频繁的恶心、呕吐、吞咽困难、溃疡和出血。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去污染衣服。
2.用大量流动清水冲洗20～30min。
（三）治疗
1.局部处理创面水疱应剪破，继用5%硫代硫酸钠冲洗或湿敷，亦可用1%磷酸钠或硫酸钠液湿敷。铬在组织中不能排出，有人主张用5%～10%枸橼酸钠、乳酸钠或酒石酸钾（或钠）溶液湿敷，以辅助硫代硫酸钠的不足。
2.对于小面积Ⅲ度铬烧伤可以早期切削痂，应用烧伤创面覆盖物，减少铬吸收中毒。但对于大面积者，效果不肯定。
3.中毒的防治目前，尚无特殊全身应用的解毒剂。早期可用甘露醇、依地酸钙钠、二巯基丙醇（BAL）和维生素C等，每次静脉滴注依地酸钙钠1g，每日3次，溶于5%葡萄糖溶液中或等渗盐水250～500ml中，滴速至少要1h；也可与10%硫代硫酸钠20ml，交替使用（每日2次）。即每日共用依地酸二钠3g，硫代硫酸钠4g。此外给予二硫基丙醇100mg肌肉注射，每日3次；维生素C静脉注射每日5～6g，分次进行，或放在利尿合剂中注入。出现高铁血红蛋白血症时，可用亚甲蓝1～2mg/kg加入10%葡萄糖溶液40～60ml静脉缓注，必要时可隔8～12h重复使用1次，连用2d。尚要及时吸氧，输入新鲜血液。应用换血疗法亦有一定疗效。对于全身中毒者，也可应用人工肾透析或体外循环换血，要在早期施行。
五、乙二酸烧伤
乙二酸又称草酸，可经烧伤创面吸收中毒，它与体内钙离子结合成乙二酸钙（草酸钙），造成低血钙。乙二酸钙结晶沉淀于肾小管，造成肾功能损害。
（一）诊断要点
1.有明确的乙二酸接触史。
2.乙二酸烧伤皮肤呈灰白色，有水疱，一般为Ⅲ度烧伤。
3.经烧伤皮肤吸收后乙二酸与钙结合，出现低钙血症。乙二酸钙结晶可沉淀于肾小管；严重者可引起急性肾衰竭。尿液沉淀镜检可见大量草酸钙结晶。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去污染衣服。
2.立即用流动清水冲洗20～30min。
3.冲洗后用石灰水上清液或5%NaHCO3溶液湿敷中和，再冲洗。
（三）治疗
1.创面处理同热力烧伤。
2.增加补液量，使第一天每小时尿量保持200ml左右。
3.经皮肤吸收合并低血钙时可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，必要时可重复使用。使用前必须检测血钙，以免逾量。
4.预防性透析治疗。一旦出现少尿、血清肌酐值升高，立即进行腹膜透析或血液透析。
六、氢氰酸及氰化物烧伤
氢氰酸为微带黄色的、性质活泼的流动液体，具有苦杏仁味，易挥发，氰化物包括氰化钠、氰化钾、黄血盐、乙腈及丙烯腈等，其毒性是在空气和组织中放出氰根（CN），遇水后形成氢氰酸。可经皮肤、呼吸道和消化道吸收引起中毒。金属氰化物因释放热可造成皮肤烧伤。
（一）诊断要点
1.有明确的氢氰酸及氰化物接触史。
2.氰化物的毒性在于CN-能迅速与氧化型细胞色素氧化酶Fe3+结合，并阻止其被细胞色素还原为Fe2+的还原型细胞色素氧化酶，从而使细胞色素氧化作用被抑制，造成“细胞窒息”。此时血液氧的饱和不受影响，血仍呈鲜红色。呼吸中枢麻痹常为氰化物中毒的致死原因。
3.急性氰化物中毒一般在临床上可分为前驱期、呼吸困难期、痉挛期和麻痹期。大量吸入高浓度氰化物后在2～3min内即可出现呼吸停止。轻者也须经2～3d症状逐步缓解。
（二）现场急救及治疗
1.由于氰化物毒性极大，作用又快，即使对可疑有氰化物中毒者，必须争分夺秒，立即进行紧急治疗，以后再进行检查。
2.急救处理采用亚硝酸盐，硫代硫酸钠联合疗法。其原理是亚硝酸戊酯和亚硝酸钠使血红蛋白迅速转变为较多的高铁血红蛋白，后者与CN-结合成比较稳定的氰高铁血红蛋白。数分钟后氰高铁血红蛋白又逐渐离解，放出CN-，此时再用硫代硫酸钠，使CN-与硫结合成毒性极小的硫氰化合物。从而增强体内的解毒功能。这一处理是氢氰酸烧伤抢救成功的关键。其方法是立即吸入亚硝酸戊酯（0.2～0.6ml）15～30s，数分钟内可重复1～2次；缓慢静脉注射3%亚硝酸钠10～20ml（注射速度2～3ml/min）；接着静脉注射25%～50%硫代硫酸钠25～50ml。同时可采取葡萄糖液输注。
3.创面可用1︰1000高锰酸钾液冲洗，再用5%硫化铵湿敷。其余处理同一般热力烧伤。
七、氯乙酸烧伤
氯乙酸具有强腐蚀作用，可经皮肤吸收。中毒机制可能与重要酶，如磷酸丙糖脱氢酶的巯基（-SH）反应有关。
（一）诊断要点
1.有氯乙酸接触史。
2.皮肤接触后出现水疱，剧痛。
3.氯乙酸烧伤后，经烧伤创面可吸收可造成心、脑、肝、肾多脏器损害，可猝死。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去被污染的衣着。
2.立即用大量流动清水冲洗20～30min。
3.冲洗后用5%NaHCO3溶液湿敷。
（三）治疗
1.用1︰2000氯己定清创，去除水疱，防止毒物继续经烧伤创面吸收。
2.应用1%磺胺嘧啶银霜剂包扎。
3.合并中毒，二巯丁二钠1g加于10%葡萄糖溶液50ml中，静脉滴注，必要时可重复使用，以保护体内含巯基（-SH）的酶。
（王成栋）
第四节 碱 烧 伤
常见致伤的碱性药物有碱（氢氧化钠、氢氧化钾）、石灰和氨水等。具有腐蚀力、穿透力及弥散力。碱不仅吸收组织水分，使细胞脱水而坏死，并产热加重损伤。而且能结合组织蛋白，生成碱性变性蛋白化合物，它易于溶解，进一步作用于正常的组织蛋白，致使病变向纵深发展，同时它还能皂化脂肪，皂化时产生的热量可使深层组织继续坏死。因此，它造成的损害比酸烧伤严重。碱性物质不论是蒸气、溶液或是固体、粉尘，均可造成皮肤烧伤。碱烧伤后，创面进行性加深，损伤组织容积大，早期肿胀较明显，失液量大，早期易因输量不足而造成休克。
一、苛性碱烧伤
氢氧化钠和氢氧化钾是碱性物质中对皮肤损害最大的碱类，称为苛性碱。具有强烈的刺激性和腐蚀性，作用远较氧化钙、碳酸钠为强。
（一）诊断要点
1.有明确的碱性物质接触史。
2.苛性碱烧伤深度通常都在深Ⅱ度以上，刺痛强烈，溶解性坏死使创面继续加深，焦痂软，呈“烂豆腐”状，感染后易并发创面脓毒症，指甲接触苛性碱后会变薄，失去光泽，使指甲扁平以至匙甲。稀薄溶液的接触可使皮肤干燥、皲裂、脱皮。
3.苛性碱的蒸气对眼和上呼吸道刺激性强烈，可引起眼和上呼吸道烧伤。因苛性碱既亲脂又亲水，所以在眼烧伤时限失明的发生率高。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去污染衣着。
2.立即用大量流动清水冲洗，冲洗时间需20～30min，甚至更长，冲洗至创面无滑腻感。在冲洗前避免用中和剂，以免产生中和热量加重烧伤。
3.冲洗后亦可用弱酸（0.5%～5%醋酸、3%硼酸）湿敷中和，继后再用生理盐水冲洗创面。
（三）治疗
1.早期液体复苏方法同热力烧伤，通常液体需要量较同等面积热力烧伤为多。
2.碱烧伤通常为深度烧伤，需早期进行切削痂植皮手术。
3.误服苛性碱后不应洗胃或催吐，因两者均有是食管与胃穿孔的危险。可用小量橄榄油、5%醋酸或食用醋、柠檬汁口服。如并发胃穿孔，需立即手术。
4.头面部烧伤时注意眼烧伤和吸入性损伤，尤其防止喉水肿和气道黏膜坏死脱落所致阻塞和发生化学性肺水肿。
二、石 灰 烧 伤
生石灰即氧化钙，有强烈的吸水性，与水化合生成氢氧化钙（熟石灰），并放出大量的热。因此，可引起皮肤的碱烧伤和热烧伤，相互加重。石灰属碱性，刺激及腐蚀皮肤，多为深Ⅱ度以上烧伤。烧伤创面较干燥，呈褐色，有痛感。而且创面上往往残存有生石灰。急症处理时应先将石灰粉末拭干净，再用大量流动水长时间冲洗创面。后续的治疗与一般热烧伤相同。
三、氨 水 烧 伤
氨是一刺激性气体，恶臭，溶于水后成氢氧化铵（NH4OH），碱性，通常称为氨水。农用氨水浓度为18%～30%。
（一）诊断要求
1.氨水属弱碱类，与黏膜、皮肤较长时间的接触可造成浅度烧伤。
2.氨水极易挥发释出氨，具有刺激性 吸入高浓度氨后可产生急性喉头水肿、喉痉挛而窒息。氨经上呼吸道吸入后可下达肺泡，造成严重的下呼吸道烧伤。初期并不立即出现呼吸困难、肺部啰音等体征。一般在24h内症状及体征逐渐出现，并加重。轻度的表现为声音嘶哑，呼吸增快，口鼻分泌物增加，肺部干性啰音及轻度三凹体征，病变局限于上呼吸道，1～2d内有所缓解。严重的有进行性呼吸困难，呼吸增快，大量分泌物，指端、口唇发绀，双肺布满干、湿性啰音，胸片可见两肺片状密度增深，动脉血气分析有不同程度的低氧血症。
3.氨水呼吸道烧伤伪膜脱落，脱落大约在伤后2～7d内，易窒息死亡。尚可遗留慢性支气管炎、支气管扩张、肺大泡，甚至肺脓肿。
4.氨水烧伤常同时有眼烧伤。
（二）治疗
1.早期在于维持气道通畅如呼吸道分泌物明显增多或进行性呼吸困难者，应立即作气管切开。4d后主要通过气管切开口冲洗气道，吸引脱落之坏死黏膜及伪膜。经导管吸氧后氧分压仍低于60mmHg者须应用呼吸机。
2.静脉注射地塞米松5～20mg有助于减轻呼吸道黏膜水肿及减少分泌物。对某些轻度呼吸道氨水烧伤患者可避免气管切开。
3.对眼烧伤，应立即用2%硼酸水或生理盐水冲洗，以防止角膜溃疡形成。
4.创面处理同热力烧伤。
（王成栋）
第五节 金属、类金属化合物烧伤
金属、类金属元素除金、银、铂等贵重金属外，都能与氧、氯、酸等相化合，生成金属化合物或金属盐。其化学性质与原金属等完全不同。
一、黄 磷 烧 伤
黄磷（白磷）是黄白色固体，在常温下能自燃，易氧化生成三氧化二磷及五氧化二磷，与水生成磷酸。磷烧伤是化学与热力共同对组织的破坏，这也是创面损伤继续加深的重要原因。同时磷可经呼吸道及皮肤黏膜吸收，由血液带至各脏器，又因黄磷是强烈的胞质毒，引起心、肝、肾损害及中毒，甚至死亡。
（一）诊断要点
1.有明确的黄磷接触史。
2.局部表现 磷烧伤实际上是热及化学物质的复合烧伤，烧伤深度较深，常达皮下和肌肉组织、骨骼，呈暗褐色的焦痂，有大蒜味。创面冒白烟处，是嵌入皮肤之黄磷颗粒继续烧伤的特征。
3.全身表现
（1）头痛、头晕和全身乏力：不论面积大小，均有头痛，出现甚早，一般在3～5d后消失。
（2）肝区压痛、黄疸和肝胆大，凝血酶原时间延长，肝功能异常。严重者可死于肝坏死和急性黄疸肝萎缩。
（3）呼吸道表现：磷化合物或烟雾吸入后，轻者慢性咳嗽，重者可发生肺水肿，甚至窒息死亡。(https://www.daowen.com)
（4）泌尿系统：多数有少尿、血红蛋白尿及各种管型。血清钾、钠、磷在伤后72h内急剧上升，可高钾血症致心搏骤停。
（5）低钙、高磷血症：钙磷比例（正常大致2︰1）倒置时，死亡率增高。
（6）精神神经系统：可出现幼稚性精神变化。
（二）现场急救
1.灭火后马上脱去或剪去污染的衣服。
2.创面在现场立即用大量流动水冲洗，然后立即清除磷颗粒。
3.应把伤肢浸入水中，或创面用浸湿的布包裹，防止暴露于空气中使磷颗粒燃烧。禁用油质敷料包裹，磷溶于油脂内易被吸收。
（三）治疗
1.创面处理 清除磷颗粒，防止继续燃烧。任选下列一种方法。
（1）应用1%～2%硫酸铜外搽创面，使其生成黑色磷化铜，便于识别，用镊子剔除。硫酸铜溶液为标识剂，而不是中和剂。浓度不超过2%，另外切忌用硫酸铜溶液浸泡和湿敷创面，否则铜离子从烧伤创面吸收引起溶血和肝、肾功能损害，而因铜中毒死亡。
近年有人建议用5%碳酸氢钠，3%硫酸铜和1%羟甲纤维素的混悬液，涂于创面以防止单用硫酸铜时所致的铜中毒。亦有外用硫酸铜混悬液配方：4%硫酸铜溶液500ml，10%碳酸氢钠，2%羟甲纤维素和1%月桂酰硫酸钠500ml。两液分装，使用时按1︰1混合后涂于创面。最简单的方法是在2%硫酸铜溶液中加入适量洗衣粉冲洗创面，最后用清水将创面洗净，此后用镊子将黑色颗粒逐一清除。
（2）在暗室内根据淡绿色荧光剔除残粒，再用5%NaHCO3溶液中和磷酸。最后再用水冲洗创面。
（3）3%AgNO3外搽创面，与磷酸作用生成银和磷酸银沉淀于磷粒表面，成为隔绝空气的薄膜，以阻止磷氧化燃烧。
2.急诊切除烧伤组织 是治疗黄磷烧伤的有效手段。因为烧伤后局部冲洗或中和效果不完全，侵入深部的磷难以用上述方法去除。手术时将脂肪层一并去除，暂时性覆盖异体皮或生物敷料。
3.全身治疗 目前，尚无有效的解毒剂，主要是促进磷的排出和保护重要脏器的功能。有血红蛋白尿时，应及早应用甘露醇，山梨醇等溶剂性利尿剂，或者呋塞米、依他尼酸钠等利尿，尽可能使每小时尿量维持在100～200ml，并碱化尿液。有呼吸困难或肺水肿时，应及时做气管切开，并应用解除支气管痉挛的药物，如静脉注射氨茶碱、异丙肾上腺素雾化吸入等。吸入氧气，必要时应用呼吸机辅助呼吸。注意输入液体的量不要太多，并及早应用脱水利尿剂。静脉注射10%葡萄糖酸钙20～40ml每日2～3次，尤其是低钙、高磷时。磷烧伤后，即应保护肝脏，不要待黄疸出现及肝大后才采取措施。
二、镁 烧 伤
镁是一种软金属，燃烧时温度可达到1 982℃，在空气中能自燃，熔点是651℃。液态镁流动时可以引起其他物质的燃烧。与皮肤接触时，可引起烧伤。镁是目前金属燃烧弹中常用的金属之一。在现代战争中，往往将镁与凝固汽油混合在一起制成凝固汽油弹以增强杀伤力。
（一）诊断要点
镁与皮肤接触后，使皮肤形成溃疡，开始较小，以后逐渐扩大，而溃疡的深层（即底部）往往呈不规则的形状。镁烧伤发展的快慢和镁颗粒大小有关。若向四周发展较慢，亦有可能向深部发展。镁被吸入或吸收后伤员除呼吸道症状外，可有恶心、呕吐、寒战或高热。
（二）急救处理与治疗
镁烧伤的急救处理，同一般的化学烧伤。由于镁的损伤作用可以向四周扩大，因此，对已经形成的溃疡，可在局部用刮匙搔刮。如此，可将大部分的镁除去，若侵蚀已向深部发展，必须将深部组织全部切除，然后立即植皮或延期植皮。如有全身中毒症状，可用10%葡萄糖酸钙20～40ml。静脉注射，每日3～4次。
三、氯化钡烧伤氯化钡
常用于机械行业或热处理的淬火。氯化钡为可溶性钡盐。钡盐的毒性与水中溶解度有关，溶解度大，毒性就大。氯化钡本身对皮肤无腐蚀作用，所以完整的皮肤不吸收。在热处理过程中高温的氯化钡烧伤皮肤，钡离子经烧伤创面或黏膜吸收引起中毒死亡，并可发生猝死。
（一）诊断要点
1.有明确的高温氯化钡接触史。
2.烧伤创面外观同热力烧伤。
3.烧伤后钡离子经创吸收发生钡中毒，引起低血钾，出现肌肉颤动、抽搐、运动障碍及肢体瘫痪，血清钾下降伴有呼吸肌麻痹及心率失常，心电图示缺钾图像，出现室性期前收缩、二联率、三联率，窦性心动过缓或过速，T波平坦、双相、倒置，Q-T间期延长。
4.烧伤局部X线摄片，可见分散不透光的阴影，为皮肤残留的钡盐。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去被污染的衣物。
2.立即用大量流动清水冲洗20～30min。
（三）治疗
1.清创同一般热力烧伤深度烧伤创面进行早期切痂，自体皮或生物敷料覆盖术。
2.早期液体复苏方法同热力烧伤，应特别注意血清钾的变化。
3.合并钡中毒，早期应用硫酸钠治疗，使氯化钡成为不溶性的硫酸钡，剂量为10%硫酸钠溶液500～1 000ml静脉滴注，或10%硫酸钠100ml静脉注射，也可用10%～20%硫代硫酸钠20～40ml静脉注射，必要时可以重复使用。
4.低钾血症的处理 在应用硫酸钠的同时应用氯化钾，但是需要在心电图和血清钾的监测下补钾，以免钾补充不足或逾量而危及生命。严重钡中毒第一天补钾量为9～12g，钡中毒时补钾有很大耐受性，有时需18～31g，个别患者高达38.5g。
四、三氯化磷烧伤
三氯化磷为无色透明的液体，易挥发，具有盐酸样刺激气味，对皮肤和黏膜有强烈的腐蚀作用。在三氯化磷中混合有黄磷时要注意合并有磷中毒，此为无机磷中毒不要误以为有机磷中毒。
（一）诊断要点
1.有三氯化磷接触史。
2.烧伤为磷酸、盐酸和热的复合伤，所以为深度烧伤，皮肤接触后发白，继之出现水疱，一般为深度Ⅱ～Ⅲ烧伤。
3.三氯化磷挥发性大，常合并眼烧伤和吸入性损伤。
4.三氯化磷外观色黄而浑浊，在产品中混入黄磷，须注意合并磷中毒。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去被污染的衣物。
2.大量流动清水冲洗创面20～30min。
3.冲洗后用5%NaCO3溶液湿敷，中和磷酸和盐酸。
（三）治疗
1.清创同一般热力烧伤。
2.深度烧伤创面早期切削痂植皮。
（王 成）
第六节 含氧有机化合物——硫酸二甲酯烧伤
硫酸二甲酯为五色、有葱头气味的油状液体，微溶于水，溶于乙醚和乙醇。与皮肤接触后被组织的水分水解为甲醇和硫酸。有强烈的刺激腐蚀作用，经过若干小时的潜伏期，皮肤出现大小不等、黄色透亮的水疱。因其挥发性，所以可造成眼烧伤和吸入性损伤。
一、诊 断 要 点
1.有明确的硫酸二甲酯接触史。
2.皮肤沾染后出现疼痛、红斑，经3～4h相继出现黄色透亮的水疱，有的融合成大泡，一般为Ⅱ度烧伤。
3.在潮湿多汗和皮下组织松弛的部位如眼睑、会阴部尤其是男性的阴囊部沾染硫酸二甲酯后，局部肿胀明显，水疱大小不等，渗出多。
二、现 场 急 救
1.迅速脱去或剪去被污染的衣物。
2.大量流动清水冲洗创面20～30min。
3.冲洗后用5%NaCO3溶液湿敷以中和硫酸。
三、治 疗
1.清创、剪去水疱，防止泡液中的硫酸继续产生腐蚀作用。
2.早期液体复苏方法同热力烧伤。
3.头面部烧伤要注意眼睑烧伤和吸入性损伤。
（王 成）
第七节 刺激性气体——溴烧伤
溴为棕红色发烟液体，具有独特的窒息感臭味，对皮肤和黏膜具有强烈的刺激性和腐蚀性。
一、诊 断 要 点
1.有溴接触史。
2.溴有直接侵害皮肤，或由吸入中毒，均可引起各种痒性皮疹，如斑丘疹、荨麻疹、脓疱疹等。皮肤烧伤后的痂皮呈棕褐色，水疱形成渗出少，一般为Ⅱ度烧伤。高浓度溴可造成皮肤灼伤甚至溃疡。
3.溴易挥发，常合并眼烧伤和吸入性损伤。
二、现 场 急 救
1.迅速脱去或剪去被污染的衣物。
2.立即用大量流动清水冲洗创面，忌用少量水冲洗，以免防出新生态氧和氢溴酸而加重皮肤烧伤。
3.冲洗后用5%NaCO3溶液湿敷或擦拭，用5%氨水一份、松节油一份、95%酒精10份组成的混合液。
三、治 疗
1.清创同热力烧伤。
2.合并化学性肺水肿。早期短程、足量应用糖皮质激素，氢化可的松200～500mg/d，或地塞米松20～40mg/d，静脉滴注，连续3～5d。
（王 成）
第八节 高分子聚合物烧伤
凡是分子量高达几千至几百万、其分子由共价键相互连接而成的物质，皆属于高分子化合物。高分子聚合物可分为天然和人工两大类，范围甚广，品种颇多。以塑料、合成橡胶、合成纤维三大类为主。
高分子聚合物，20世纪50年代以煤及煤焦油、电石等为合成的原料。近几年以石油化工原料为主。其基本原料为三烯（乙烯、丙烯、丁二烯）和三苯（苯、甲苯、二甲苯）。
高分子聚合物产品基本无毒，或毒性甚微，但在燃烧分解时都释放出对人体有害的物质。如高分子聚合物燃烧时可产生CO，造成CO中毒；塑料、橡胶的发泡剂偶氮二异丁腈可分解释放出氰化物，导致窒息；聚氯乙烯增加的铅盐热稳定剂，亦能引起神经衰弱综合征等。因此，一些专家认为目前烧伤死亡的原因，常常不是烧伤，而是合成材料产生的有毒气体。
一、诊 断 要 点
1.有高分子聚合物燃烧的现场接触史。
2.烧伤创面同热力烧伤。
3.常伴有烟雾及有毒物质的吸入，合并中毒，如吸入性损伤，眼化学刺激性结膜炎，聚合物烟雾热，中枢自主神经功能紊乱。
二、现 场 急 救
1.迅速使患者脱离火源，保持空气新鲜。
2.保持呼吸道通畅，密切注意病情变化，必要时行气管切开。
三、治 疗
1.创面处理同热力烧伤。
2.保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。应用氨茶碱解痉，肾上腺皮质激素预防肺水肿的发生。
3.补液、抗休克。应用溶质性利尿剂促进毒物的排泄，维持尿量100～200ml/h。
4.根据高分子聚合物的种类及产物，结合临床表现，应用相应的拮抗剂。如丙烯腈燃烧致氢氰酸中毒，25%硫代硫酸钠25～50ml，静脉缓慢注射，谷胱甘肽100mg肌肉注射，每日两次；3%亚硝酸钠5～10ml加25%葡萄糖20ml，同一针头25%硫代硫酸钠25～50ml，静脉缓慢注射。
（王 成）
第九节 其他类化学烧伤
一、汽油浸泡烧伤
汽油为无色或淡黄色的易燃、易挥发、略有臭味的液体，易溶于脂肪，发生汽油浸泡伤大多数为不慎溺入汽油槽中造成皮肤损伤。汽油因产地、品种、成分不同而毒性不同。初馏点低的汽油，挥发性较大，增加了吸入危害性，汽油中不饱和烃、芳香烃、硫化物（硫醇、硫醚）以及添加剂愈多，毒性就愈大。
（一）诊断要点
1.有明确的汽油接触史。
2.创面同热烧伤的临床表现，一般为Ⅱ度。因为皮肤脱脂，表皮松解易脱落，基底部暗红、肿胀明显。
3.浸泡时汽油中的烃类物质可经皮肤创面吸收，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、复视、酩酊感、易激动、步态不稳等症状。严重者有谵妄、抽搐、昏迷的等神经系统症状。
4.含有四乙基铅的汽油浸泡伤时，四乙基铅经皮肤创面吸收，严重者可出现中毒性脑病的症状。
5.有时误将汽油吸入呼吸道可引起吸入性肺炎。
（二）现场急救
1.迅速脱去或剪去被污染的衣物并安静休息。
2.立即用大量流动清水冲洗20～30min。
（三）治疗
1.创面处理同热力烧伤。
2.合并汽油中毒，按汽油中毒处理。含四乙基铅汽油中毒时，积极对症和支持治疗。合并中毒性脑病时，用激素、甘露醇治疗脑水肿有条件时进行高压氧治疗，出现运动兴奋时，给予镇静剂或人工冬眠合剂。
四乙基铅中毒可使用硫乙胺，每日静脉注射200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液250ml缓慢静脉滴注，症状改善后酌情减量。用乙二胺四乙酸二钠钙（CaNa2EDTA），驱铅效果不显著。
3.合并汽油吸入性肺炎
（1）早期、短程、足量应用糖皮质激素，如氢化可的松200～500mg/d，或地塞米松20～40mg/d，静脉滴注，连续3～5d。
（2）全身应用抗生素预防肺部感染。
（3）吸氧和对症治疗。
（4）早期经纤维支气管镜灌洗以清除残留汽油。
二、沥 青 烧 伤
沥青在常温下为固体，当加热至232℃以上时呈液态，若飞溅到人体表面会造成烧伤。但它遇到冷空气后温度可下降到93～104℃，沥青中含有苯、萘、蒽、吡啶、咪唑、酚、菲及苯肼芘等毒性物质。煤焦油沥青是目前工业上常用的沥青，其毒性最大，它是煤炭干馏所产生的煤焦油经提炼后残存的物质，俗称柏油。当人吸入沥青蒸气或粉尘后可致上呼吸道炎症或化学性肺炎，甚至沥青全身中毒。沥青中的毒性物质主要通过局部热力损伤的皮肤直接进入体内；其次，有些毒性物质也可通过无损伤的皮肤由皮脂腺及汗腺进入体内，尤其是在高温、熔化、潮湿的条件下，更促进了毒性物质的吸收。所以及时清除吸附在皮肤上的沥青，是有效终止毒性物质吸收的一个十分重要的措施。
（一）诊断要点
1.有明确的沥青接触史。
2.局部创面由于沥青黏着性强，高温熔的沥青黏着皮肤后，不易除去，若温度高且散热慢，往往形成深Ⅱ或Ⅲ度烧伤，沥青烧伤的程度与熔融状态沥青的温度以及与皮肤接触的时间有关。因沥青中含有菲、蒽等光感性物质，黏附于皮肤，使皮肤对光的敏感性增高，常出现光感性皮炎。
3.全身中毒多发生与大面积烧伤者，可出现头痛、眩晕、耳鸣、乏力、心悸：失眠或者嗜睡、胸闷、咳嗽、腹痛、腹泻或便血、尿少、精神异常等，甚至可以昏迷死亡。常伴有体温升高。血象可有嗜伊红细胞异常增高和白细胞增多症等。上述许多症状类似苯中毒，急性肾衰竭往往是患者死亡的主要原因。沥青中芳香烃类毒性物质，通过受损伤的皮肤和呼吸道进入血液循环，经肝脏解毒、转化等作用时可造成肝脏损害。
（二）现场急救
迅速用冷水冲洗降温，消除热力继续损伤因素，有效地减轻损伤程度。
（二）治疗
1.创面处理 小面积烧伤可用麻油、汽油或二甲苯、松节油等去除，或冷却后连同烧伤的皮肤一起去除。大面积烧伤不宜用汽油、二甲苯清洗，以免这些溶剂经创面吸收中毒。可用松节油、70号或高标号汽油、吐温80等溶剂清除。麻油擦洗，这种方法简便可行，并无毒性。沥青烧伤早期切削痂植皮，不仅在于切除坏死组织，而且切除了烧伤组织中残余沥青的毒性，起到了清除病灶的功效。
2.刺激性皮炎和黏膜处理 停止接触沥青和日光曝晒，避免对光敏感的药物，如：磺胺药、氯丙嗪、异丙嗪等；皮肤局部禁用甲紫和红汞等。眼结膜炎用生理盐水冲洗，尔后用0.25%新霉素眼液或金霉素眼膏。
3.全身治疗 保护重要器官，促进其功能的恢复。首先强调在整个治疗期间注意监测肝肾功能，切实保护内脏功能，提高机体抵抗力。有全身中毒症状者，静脉注射葡萄糖酸钙和大剂量维生素C、硫代硫酸钠等。
三、水 泥 烧 伤
水泥烧伤多见于建筑工人或水泥厂操作工人。水泥的主要成分是氧化铝、氧化硅等，遇水后形成氢氧化钙等碱性物质，pH值12，与它接触可致轻度碱烧伤。水泥导致皮肤烧伤的原因有：①水泥粉尘有沙砾的特点，容易形成刺激性皮炎；②水泥中含有酪酸盐类，可引起过敏皮炎；③湿的水泥接触皮肤，形成轻度的碱烧伤或局部溃疡。
（一）诊断要点
烧伤部位以下肢多见，多为Ⅱ度烧伤创面，有水疱。若不及时处理易发生侵蚀性溃疡。
（二）治疗
早期用水冲洗，原则同碱烧伤，清除水疱和腐皮，必要时用弱酸或柠檬酸湿敷。若创面较深，可视情况切削痂植皮。
（王 成）
第十节 瓦斯爆炸烧伤
矿井内瓦斯爆炸，指以沼气（CH4）为主的多种易燃气体的爆炸。爆炸时除引起烧伤外，尚可发生各种有毒气体的中毒、爆震伤、挤压伤、吸入性损伤和其他合并伤等。由于矿井内瓦斯爆炸，往往受伤人员多，现场和伤情复杂，所以抢救人员除积极的现场抢救外，还要全面了解受伤的情况和进行全身系统检查，早期发现上述各种可能的损伤，以免贻误抢救时机。矿井内瓦斯爆炸时，主要的致伤因素如下。①高热；②中毒，主要气体有CO、CO2、NO2、乙烯、乙烷、沼气和硫化氢等多种有毒气体；③冲击伤。
一、诊 断 要 点
1.瓦斯爆炸烧伤 以暴露部位多见，烧伤面积较大，但多为浅度烧伤，亦有大面积深度烧伤者，创面污染特别严重。
2.中毒 瓦斯爆炸时产生大量CO和CO2，致吸入中毒。
（1）CO中毒：矿井内瓦斯爆炸后，空气中CO浓度可高达3%～60%，尤其是在通风状况较差时，现场人员易中毒。站立位较卧位时吸入CO要多，是由于CO比重较小，在空气上层的浓度高。CO吸入后迅速与血红蛋白结合形HbCO。CO与血红蛋白的亲和力较氧与血红蛋白的亲和力大200～300倍，因而造成组织严重缺氧。HbCO的存在是氧合血红蛋白中的氧难以解离，更加重组织缺氧。CO中毒症状与血中的CO浓度有关。
伤后4h测定血中HbCO的含量对诊断中毒有意义，因为HbCO的半衰期为4h。临床表现为皮肤、黏膜呈现樱桃红色，面颊和大腿内侧最明显，但历时不长。
（2）CO2中毒：空气中CO2为8%～10%时，可以使人在短期内死亡。CO2中毒时，轻者头痛、眩晕、耳鸣、乏力、嗜睡、气急、胸闷、恶心、呕吐等症状，有时伴有眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、视物不清、眼底检查有视网膜水肿等表现；重着出现发绀、高热、惊厥、昏迷、肺水肿、脑水肿乃至呼吸中枢麻痹而死亡。
3.精神症状较多见 是中毒症状之一。表现有两种类型。在现场或早期，伤员躁动不安、兴奋；至入院后，多数呈抑制型。部分伤员有幻视、幻听等。
4.视力下降和失明 多见于CO中毒伤员，在伤后2～3d视力从模糊不清逐渐加重，直至失明。一般在伤后2～3周后，视力随着病情的好转而逐渐恢复。
5.白细胞和血小板减少 出现时间早而持续时间长，白细胞数可下降至1.5×109以下。骨体检查粒细胞系中成熟型的细胞受抑制，早幼粒细胞可见核浆发育不成比例和中毒颗粒；单核细胞的胞浆内空泡颗粒增大及部分胞浆内无颗粒等退行变性；在红细胞系统中，晚幼红细胞消失；巨核细胞减少等现象，经治疗可恢复正常。
6.急性呼吸功能衰竭 较为少见，往往由于中毒引起中枢性呼吸抑制，或由于肺水肿和吸入性损伤所致。
7.合并伤 多数伤员伴有爆震伤，挤压伤或头颅和四肢外伤等。治疗时要注意头颅外伤的处理，否则易并发脑水肿。
二、现 场 急 救
加强对矿井瓦斯浓度的检测，完善矿井的通风和防护措施，做到防患于未然。加强工作人员的安全教育，严格遵守劳动安全和操作规章，安全生产。
一旦不幸发生矿井内瓦斯爆炸，现场人员应注意自救互救。
1.事故发生后迅速卧倒，脸朝下，胸部贴地面。这是由于瓦斯气轻，多在上层燃烧，巷道空气压力的改变，火焰或热空气波在巷道内有一两次往返来回，可赢得时间卧下以减轻伤害。千万不要企图跑出，因为奔跑的速度绝对不及瓦斯爆炸燃烧和冲击波的速度。卧倒的另一目的是减少冲击波的损伤。脸朝下可以避免面部、尤其是呼吸道烧伤和肺部爆震伤。
2.瓦斯燃烧的时间短，故烧伤多在暴露部位。卧倒后，如果能用较厚的单子、衣服或其他物品将身体暴露部位遮盖，可以避免烧伤或减少烧伤面积。如有可能用口罩或者湿手帕遮住口鼻部，可以避免呼吸道烧伤。如果衣服着火，应就地滚动灭火，或脱去燃着的衣服。
3.瓦斯爆炸后的空气中往往留有一些有毒气体，应迅速离开现场到通风地带，以免中毒。
4.瓦斯爆炸烧伤一般较浅，但是创面疼痛较剧烈，且合并伤较多，抢救时必须注意。如有可能，尽早将创面包扎，有外伤、骨折的创面要固定，已灭火的衣服不必脱掉，以减少疼痛。搬运时要注意避免再次损伤以及创面污染。
三、治 疗
矿井内瓦斯爆炸致伤，既是烧冲伤（或爆震烧伤），又是烧伤复合中毒。因此，在抢救治疗中，应注意以下几个问题：
1.必须全身系统的详细检查，体表烧伤、呼吸道烧伤、各部位的中爆震伤、挤压伤和其他复合伤等各种损伤都要注意到。此外，尚应注意有无CO、CO2、NO2中毒的表现。
2.吸氧治疗。不必等待化验结果，要根据临床症状，立即给予100%氧气吸入，或吸入含5%～7%CO2的氧以刺激呼吸中枢，加速血CO的解离。有条件时，在高压氧仓治疗，0.5～1h后使体内降至零。若中毒时间已有36小时，则高压氧治疗效果不佳。一般情况下，终止吸入CO后1h，体内约有50%CO排除。若吸入CO时间较长，体内HbCO超过50%～60%，此时伤员多难以挽救。此外，可给予大剂量维生素C、ATP、辅酶A和细胞色素C等以促进细胞功能的恢复。
3.密切注意病情变化，对内脏损伤和中毒表现应有足够的认识，一旦确诊应及时处理。
4.瓦斯爆炸烧伤虽然浅，但往往由于爆炸时煤屑喷至创面，甚至嵌入组织内，清创时不要勉强将其清除，以免增加创面损伤。可任其存留（面部应设法剔除），日后可自行脱落。深度创面以采用暴露疗法为妥。
5.有精神症状时，可用氯丙嗪25～50mg，3～4次/d，或用冬眠合剂4号。
6.在矿井、坑道内爆炸所致复合伤，呼吸功能不全和头颅爆震伤较常见。输液扩容的同时，可给予适量的溶质性利尿剂，或用高张盐溶液，以免或减缓脑水肿、肺水肿的发生。
7.白细胞减少症一般不需特别治疗。但如果持续时间过长，可输新鲜全血，并口服维生素B4、B6、B12及利血生、鲨肝醇、单核苷酸等，同时可加用中药如黄芪、当归、大枣、银花等。加强抗感染治疗。
（王世波）
第十一节 放射性烧伤
一、概 述
机体全身或局部放射线照射时，皮肤首当其冲。皮肤受射线作用而发上的损伤统称为皮肤放射损伤。皮肤放射性损伤包括急性放射损伤、慢性放射损伤和放射性皮肤癌。放射性烧伤主要是指皮肤的急性放射损伤，因为有许多方面与热力烧伤类同，故名放射性烧伤，也就是将射线——电离辐射作为引起烧伤的一种特殊原因。能引起放射性烧伤的射线主要有β、γ和X射线。放射性烧伤与一般热能烧伤之间既有相同或相似的一面，又有差异的一面。
1.相同或相似之处
（1）烧伤深度划分的依据、烧伤面积的计算方法。
（2）主要的临床表现，如不同程度烧伤分别有红肿（红斑）、水疱等。
（3）基本的治疗原则。
2.差异之处主要有
（1）致伤因素不同。
（2）致伤机制不同。热能引起组织迅速凝固性坏死，放射线引起组织渐进性变性和坏死，因此，前者伤后迅速出现有关病变（如水疱、痂皮、焦痂），而后者须经历一定时间（潜伏期）才表现出典型病变。后者对局部血管的损害较重，血管病变（常至供血不足或缺血）对皮肤以致深部组织病变的发生发展，以及后期的愈合有着重要的影响。局部受很大剂量照射后，成纤维细胞、血管内皮细胞再生能力受到抑制，也成为延迟愈合的重要原因。
（3）临床经过不同。热能烧伤的创面变化立即表现出来，而放射性烧伤局部可经历早期反应期、假愈合期，再进入症状明显期。同为深度烧伤，热能烧伤表现为焦痂，以后焦痂软化、溶解，脱落，形成创面，而放射性烧伤局部组织发生坏死后，多形成溃疡。
（4）全身反应不尽相同。严重热能烧伤和放射性烧伤均可因烧伤局部变化引起全身性反应，但后者长由于局部的放射损伤或伴有全身性（或全身相当范围）的射线照射而发生全身放射反应，以致产生放射病。
（5）自然愈合于热能烧伤时进展较快，放射性烧伤时进展较慢而困难，后者还可慢性皮肤放射损伤。
（6）癌变于热能烧伤一般不发生，在放射性烧伤后，由于和X射线所致者有一定概率，臼射线所致者概率相对较低。
（7）某些具体治疗措施不同。
3.放射性烧伤决定和影响损伤程度的因素
（1）放射线的种类。不同的放射线具有不同的能量，所引起烧伤的严重程度及所需要的照射剂量也不同。如同是X射线，波长较长、穿透能力较弱的软线大部分被皮肤吸收，故易引起皮肤烧伤，波长较短、穿透能力较强的硬线，因其穿透皮肤而损伤深部组织。
（2）照射剂量、剂量率和照射间隔时间。照射剂量的大小决定着放射性烧伤的严重程度。剂量率高、间隔时间短，所致损伤严重。
（3）机体和皮肤的敏感性。不同年龄皮肤对放射线的敏感性不同，儿童皮肤较成人皮肤敏感性高，女性皮肤较男性皮肤敏感性高，妇女在妊娠期、月经期对射线的反应要明显一些。不同部位的皮肤敏感性也有一定的差异按敏感性高低依次为面部>颈部>腋窝>四肢屈侧>腹部。此外，某些原有疾病使机体对放射线的敏感性增高，如肾炎、结核病、高血压、糖尿病甲状腺功能亢进以及多种皮炎等。
4.物理化学因素 特别应指出的是紫外线、红外线可增加对放射线的反应性，一些化学物质，如碘、硝酸银、氧化氨基汞等也有此作用。所以应该在受射线照射前和照射后（如放疗前后）严格防止这些理化因素的接触和作用。
二、临床表现及诊断
（一）临床表现
一般可分为四期。
第一期为早期反应期：表现为受照射局部发生暂时性红斑，严重者可发生急性放射病时所出现的全身性早期反应（头痛、倦怠、恶心、呕吐等）。
第二期为假愈期（又称潜伏期）：上述局部红斑消退，表面上看来无其他病变，但照射部位仍有功能障碍，出现温度变化，汗腺分泌失调等。此时如伴有全身性早期反应，也行消失。局部和/或全身损伤越重，假愈期越短。
第三期为症状明显期：出现程度不一的特定的症状。
第四期为恢复期：此期皮肤损伤恢复痊愈，或转为慢性病变（此时又称晚期反应期）。
放射性烧伤按其损伤严重程度可分为四度，临床表现如下。
1.第一度——脱毛反应 主要损伤皮肤的附属器官——毛囊及皮脂腺。受照部位最初出现斑点状色素沉着，并有散在的粟粒状毛囊角化性丘疹，以毛囊为中心高出皮肤表面，呈棕褐色，较坚实，有刺手感。这些丘疹之间的皮肤较干燥，轻微瘙痒，毛发松动，及易脱落。毛发脱落一般从受照射后两周开始，至第3周末结束。至第3月末，毛发可以再生，若6个月内未长出，则为永久性毛发脱落。此度损伤临床症状轻微，病程分期不明显，因此，有人不将其列入放射性烧伤的范畴。
2.第二度——红斑反应 此度损伤有明显的临床分期。照射后几小时，局部即有瘙痒、疼痛、烧灼感及轻微水肿，并出现界限清楚的充血性红斑。持续1～7d后红斑暂时消失。此时为早期反应期，而后进入假愈期（潜伏期），临床症状消失，但局部皮肤有功能障碍，可持续3周左右。受照后2～3周或更久，上述症状再现，特别是发生持续的红斑，界限十分清楚。同时发生毛发脱落。发生这种持续的红斑者，不论其病变轻重，一般经历70d左右的时期才进入痊愈期，在此期间内，应切实保护皮肤，禁忌日光曝晒，如发生于放射治疗，则应间隔60～70d后才进行下一个疗程。
3.第三度——水疱反应 早期反应与第二度相似，但出现早，程度重。假愈期一般不超过两周。此后出现持续的红斑，局部明显肿胀，皮肤发红，逐渐变成紫色。瘙痒、剧痛，并有严重的烧灼感，局部皮肤感受性降低。数日后红斑处出现水疱，开始为小水疱，其周围为色素沉着。水疱破溃后形成创面。附近淋巴结肿大、触痛。次度损伤皮肤附件损伤也较严重，照射后两周可发生脱毛，汗腺及皮脂腺发生变性和萎缩，如伤及指（趾）甲，光泽消失，外形粗糙，开有裂纹。经1～3个月，或更长时间，进入恢复期，皮肤创面可进行痂下愈合，部分留有瘢痕。再生的皮肤菲薄，干燥而弹性差，常有色素沉着和毛细血管扩张。如创面继发感染，则不易愈合。新生的皮肤也可再次破溃，更难愈合。
4。第四度——溃疡发应 照射后局部迅速出现烧灼或麻木感、疼痛、肿胀和早期红斑等明显加重。假愈期一般不超过2～4d，若照射剂量特别大，可无假愈期。进入症状明显期时，再现红斑，常呈青紫色，很快形成水疱，组织坏死，出现创面或溃疡。溃疡常为圆形，边界较清楚。组织进一步坏死，特别是并发感染化脓后，溃疡扩大加深，有的可深达骨骼。溃疡表面污秽，极少或没有肉芽形成。局部淋巴结显著肿大。如发生于四肢末端，可由于血管病变引起严重缺血坏死，甚至发生干性坏疽。这种溃疡反应的放射性烧伤很难自己愈合，常需数月至数年，或经久不愈。第三、四度局部皮肤放射性烧伤后，多伴有全身症状，其中包括放射性烧伤的全身反应（特别是大面积以至全身照射者）和局部烧伤病变引起的全身反应。局部烧伤即使愈合，经数月至数年之后，还可能发生晚期反应，转为慢性皮肤放射性损伤。
（二）诊断
诊断的基本依据是受照射史和临床表现。为了诊断和治疗的需要，多需要估计受照射的剂量。由于局部的明显表现需要经历一定的时间才能表现出来，如能尽早了解受照射的剂量，将有利于确定放射性烧伤及其严重程度的诊断，并可有针对性地进行治疗和判定预后。估计受照射的剂量，一方面应用物理学方法，即根据照射源的强度、患者暴露（受照）距离及时间进行推算；另一方面依据临床表现，主要是受照局部表现及出现时间，并以出现红斑的剂量（称为红斑剂量）推算出其他损伤的受照剂量。不同射线的红斑的剂量有所差异，软X射线为129mC/kg，硬X射线为181mC/kg，丁射线为260mC/kg，臼射线为155～181mC/kg。引起急性皮肤放射损伤的第一度（脱毛）所需照射剂量为红斑剂量的70%～80%，第三度（水疱）和第四度（坏死溃疡）分别为150%～200%。引起慢性皮肤放射损伤的硬结性水肿为红斑剂量的70%×2，晚期放射性慢性溃疡为80%×2。需要说明，红斑剂量受到多种因素的影响，如受照部位、患者年龄等，因此只具有参考意义。
三、急救与治疗
（一）救治原则
1.尽快脱离放射源，消除放射性沾染，避免再次接触受到照射。
2.保护损伤部位，防止外伤及各种理化刺激，及时给予必要的保护性包扎。
3.消除炎症，防止继发感染，促进组织再生修复。
4.对不同程度的放射性烧伤采取不同的方法进行治疗，切除坏死组织，进行缝合、植皮或皮瓣修复。可主动的吸取热力烧伤的治疗经验。
5.如同时有全身性放射损伤（放射病），应局部治疗与全身治疗结合进行。
（二）具体治疗措施
1.脱毛反应 预防继续照射，避免日光曝晒，一般不需处理。
2.红斑反应 在早期反应期和假愈期，受损局部涂以无刺激性的粉剂、乳剂或霜剂。出现红斑时，用无刺激性的软膏以止痒和减轻疼痛。如局部疼痛剧烈，可在软膏中加入普鲁卡因，或用醋酸铅或镁剂湿敷。防止一切刺激，如衣服摩擦，肥皂洗涤及日光或紫外线照射等。局部血管扩张明显时应用清凉软膏。
3.水疱反应 在水疱出现以后，按外科原则可分别采用包扎疗法或暴露疗法。包扎疗法尽量不弄破水疱，必要时在严格消毒下吸去水疱液。消毒后用复生膏或抗生素软膏、磺胺软膏等敷涂，加以包扎。不必过勤换药以防损伤新生上皮。暴露疗法通常在水疱破溃时使用，应严格注意保持创面清洁，涂以治疗一般烧伤的药物，促进肉芽生长和上皮愈合。
4.溃疡反应 综合采取止痛、抗感染和必要的外科处理。手术指征主要是：①损伤深及真皮以下；②损伤，特别是溃疡直径>5cm；③创面或溃疡经久不愈，特别是有癌变趋势者。切除坏死组织后，如缺损较小较浅，边缘组织柔软有弹性，可在无张力下直接拉拢缝合。对表浅穿透性照射引起的浅表溃疡，可做游离植皮。皮瓣主要适用于覆盖重要部位的缺损；同时修复肌腱、血管、神经、骨骼以及软骨放射损伤坏死切除后断面的覆盖等情况。
（李承存）