面部除皱
第十五章 面部除皱
一、概 述
皱纹是面颈部皮肤老化的明显标志，其机制未完全明了。皮肤衰老在组织学上表现为：表皮基底层变薄，真皮的胶原纤维和弹力纤维在数量上减少，质量上弹力减弱，皮脂腺和汗腺分泌减少，毛囊功能衰退，筋膜变薄，肌肉松弛，皮下脂肪和深部脂肪总量减少。皱纹出现早晚及程度与人的年龄及其所处环境、工作性质、个人的心理情绪、营养状况等因素密切相关。皮肤老化一般从30岁开始，先在外眼角出现鱼尾纹，40岁左右皱纹开始明显，50～60岁以后，两侧面颈颊部开始凹陷，皮肤松弛，面颈部皱纹加深呈松垂状。
二、应 用 解 剖
1.面颈部表浅肌肉腱膜系统 面颈部浅表肌肉腱膜系统（SMAS）是面颈部由头至颈部的一个解剖层次，其组织结构包含有筋膜组织和肌肉纤维，将皮下脂肪层分为浅深两层，即SMAS浅层和深层。SMAS向上越过颧弓和颞浅筋膜延续，向前上接眼轮匝肌、额肌，向下移行为颈阔肌。面颈部SMAS可分为腮腺区和颊区，在腮腺表面颈SMAS有较厚的纤维与腮腺嚼肌筋膜紧连，从腮腺的前缘向前变得较为薄弱，与笑肌相连，自腮腺下部向下与颈阔肌相连。SMAS本身好似这些肌肉的腱膜，如形成SMAS瓣向上后方牵拉悬吊，则可将表情肌拉紧，从而展平面颈部皱纹，并减少皮肤缝合张力，使除皱效果更持久。
2.面颈部皮肤支持韧带 面颈部皮肤支持韧带是皮肤深部组织的固定结构，主要有颧弓韧带、颈阔肌耳韧带、颈阔肌前韧带和下颌骨韧带。
（1）颧弓韧带：位于耳屏前约4cm，起于颧弓下前缘，是颧小肌起始部后方的腱纤维，呈扇形进入真皮。在其深面颈有面颈神经颧支和颊脂肪垫，并含有小动脉，当牵拉皮肤时该处皮肤出现酒窝样改变。下面颈部除皱手术中，切断该韧带可提高皮肤SMAS提紧效果。
（2）颈阔肌耳韧带：位于颈阔肌后缘耳下方，固定颈阔肌耳下皮肤区位于腮腺上面颈，耳大神经皮支常与其交织在一起。彻底切断此韧带，并将其固定到乳突骨膜上，可有效地拉紧颊和颈部的皮肤。
（3）颈阔肌前韧带：位于颈阔肌前面颈，为结缔组织带，从颈阔肌连向真皮。颈阔肌与SMAS互为延续，如果韧带不剪断，在形成SMAS瓣后牵拉时，相应皮肤区会出现酒窝样改变。
（4）下颌骨韧带：位于下颌骨前1/3段，除皱手术进入肌肉层。骨膜下分离术从眶骨、上颌骨、颧骨内侧、鼻骨上的骨膜下分离全部软组织，使前额、颊、鼻唇沟、外眦部、眉的软组织整体被上提拉紧，重建面颈年轻时的平衡关系，因而可提高除皱术效果和持久性。
三、入 院 评 估
（一）病史询问
（1）详细询问患者对面颈部皮肤皱纹的要求。
（2）年龄及其所处环境、工作性质、个人的心理情绪、营养状况等。
（3）了解有无精神疾病及糖尿病、心脏病等较严重的身体疾患。
（4）对要求用肉毒杆菌毒素治疗者，应排除其是否为妊妇、哺乳期妇女，是否患有重症肌无力、上睑下垂、多发性硬化等，是否服用氨基糖苷类抗生素，是否过敏体质或对白蛋白或对肉毒杆菌毒素过敏，是否患有严重心、肝、肾、肺疾病和患有结缔组织病等。
（二）体格检查
除常规体格检查外，应仔细检查皱纹出现的部位、范围及皱纹的深浅，皱纹深浅与表情肌收缩的关系，牵拉时皱纹能否消失。检测皮肤的厚度、弹性及松弛程度。检查局部皮肤有无不适合除皱术的情况。
（三）实验室检查
对要求手术除皱者，进行必要血液生化检测及特殊检查并对分析检测结果，以了解各重要脏器的功能，有无糖尿病、心脏病、营养不良等，是否能耐受手术。
四、病 情 分 析
根据相关病史及体格检查，在面颈部有明显皱纹即可明确诊断。根据皱纹的部位及深浅、皱纹是否与表情肌收缩有关、皮肤弹性等鉴别面颈部皱纹的类型及老年化病损的程度。如额部皱纹、皱眉纹、眼睑皱纹、眼角皱纹、鼻唇沟皱纹、颊部皱纹、唇部皱纹等均为动力性皱纹，颈部皱纹为体位性皱纹。一般来说，皱纹越深、皮肤弹性越差则皮肤老年化病损越严重。根据面颈部皱纹特点分为体位性皱纹、动力性皱纹、重力性皱纹。(https://www.daowen.com)
1.体位性皱纹 如颈部的皱纹，为了颈部能自由活动，此处的皮肤会较为充裕、自然形成一些皱纹，甚至刚出生就有。早期的体位性皱纹不表示老化，只有逐渐加深、加重的皱纹才是皮肤老化的象征。
2.动力性皱纹 面颈部表情肌与皮肤相附着，表情肌收缩，皮肤在与表情肌垂直的方向上就会形成皱纹，即动力性皱纹。早期只有表情肌收缩，皱纹才出现，以后，表情肌不收缩，动力性皱纹亦不消失，如额部横纹、皱眉纹等。
3.重力性皱纹 40岁以后，由于皮肤、肌肉的松弛，在重力作用下，会逐渐下垂、局部折叠，形成重力性皱纹。常见的如眼袋、老年性上睑皮肤松垂、双下颌等。
除皱术，俗称拉皮术，又称上提术，是指由于面颈部皮肤松弛下垂，通过药物、物理等方法无效时，采取的使面颈部皮肤提紧、皱纹减轻或消除的面颈部年轻化手术。早在20世纪初，就有医生开始尝试做面颈部除皱术。但那时的除皱术是为贵族妇女或演员名角服务的。早期的除皱术只是将面颈部皮肤做梭形切除，效果不甚理想。到了1973年，Skoog医生通过解剖，提出了面颈部浅表肌肉腱膜系统（简称SMAS）的概念，认为只有将皮肤及SMAS一起提紧才能有效去除皱纹，开创了第二代除皱术。1988年，美国医生Psilla又提出随着年龄增大，颅骨的体积在缩小，面颈部的软组织也在整体松弛下移，故光拉紧皮肤筋膜还不足以彻底去除皱纹，还应将下垂的面颈部表情肌止点上移，据此提出了骨膜下除皱的概念，人称第三代除皱术。近20年来，随着医学人员对面颈部解剖结构的不断深入研究，除皱术式不断得到改进、发展，高新技术（激光、内窥镜等）也不断应用于除皱领域，使得除皱术越来越有针对性，选择的余地也越来越大。
面颈部除皱可采用的方法有：①外用护肤防皱霜；②化学剥皮术；③胶原注射除皱法；④磨削术；⑤肉毒杆菌毒素注射除皱法；⑥手术除皱法。其中手术除皱是目前治疗皮肤衰老非常明显时最好的方法。
五、治 疗 计 划
除皱方式的选择应结合皱纹的深浅、美容求助者的年龄及工作性质、全身情况及局部条件等综合考虑。皮肤无下垂的早期较浅细的皱纹可采用外用护肤及防皱霜、化学剥皮术、胶原注射除皱、磨削术、肉毒杆菌毒素注射除皱等方法。有皮肤下垂的深大皱纹则应选择手术除皱法。
（一）非手术治疗
1.外用护肤、防皱霜 对于较浅细的皱纹可以利用各种嫩肤、除皱霜、蜜或凝胶。如抗氧化剂、防晒剂、保湿剂、营养剂、生物工程或高科技下的各种细胞因子等，但他们的疗效比较缓慢，也不太明显。
2.化学剥皮术 化学剥皮术是用高浓度酸性化学药物把表皮腐蚀、破坏，达到剥脱的效果，从而去除皱纹。化学剥皮术的配方可分为两类：一次性猛烈的化学剥皮术和多次性温和的化学剥皮术。猛烈性、一次性剥掉表面颈皮肤，患者需要住院、需要麻醉，痛苦较大，要有一段相当长的修复期。如果操作不当药物渗透过深，愈后会发生疤痕，会有色素沉着，而且应用不当药物经皮吸收会发生全身中毒。多次温和的化学剥皮术是采用甘醇酸水溶液将一次猛烈的化学剥皮分成4次来完成。高浓度甘醇酸嫩肤、除皱有一定疗效，安全性好，但需要有经过培训的专业人员来操作，此种方法化学剥皮术应用的患者例尚少，用的时间还短，究竟疗效如何还需要进一步观察。
3.胶原注射除皱法 美国1982年开始应用胶原注射除皱，这一方法属于软组织充填术，即把牛胶原注射到皱纹中，把皱纹充填起来，确实有“立竿见影”的效果。但由于牛胶原易被吸收，需要经常反复注射，而且它有诱发整形外科结缔组织病的可能。现在已开始应用人胶原来注射。
4.磨削术 磨削术有两种：一种是传统的皮肤磨削术。它是利用口腔科的牙钻对皮肤进行磨削，把皮肤皱纹磨掉，令其再长出新嫩的皮肤。这种治疗方法确实能除皱、嫩肤。但如果操作不当磨得太深会发生瘢痕。另一种方法是20世纪90年代以来广泛采用激光磨削术，亦称激光返老还童术，激光能非常精确地把皮肤磨削掉，它特别适用于皮肤磨削术、化学剥皮术达不到、不好操作部位的皱纹，激光磨削术对非黄种人有极佳的除皱疗效。但亚洲东方黄色皮肤人种磨削术后均会发生色素沉着，治疗上非常困难。
5.肉毒杆菌毒素注射除皱法 Carruthers等率先把肉毒杆菌毒素引进到美容医学的治疗上，肉毒杆菌毒素是一种神经毒素，注射局部后能阻断乙酰胆碱的释放，从而阻断了神经对肌肉的传导，使肌肉发生麻痹，这叫神经肌肉功能去神经。本方法主要用于早期皱纹的治疗，适用于30～35岁以下的女性，特别适用于面颈上半部的额头纹（抬头纹）、眉间纹和眼眶周围的鱼尾纹，也可用于面颈部以下的下颏和前颈部的皱纹。而对于下述人群应禁忌使用。①肉毒杆菌毒素虽无致畸性，但妊妇、哺乳期妇女最好不用；②患有神经肌肉系统疾病如重症肌无力、多发性硬化等不用；③患有上睑下垂的患者不能用；④服用氨基糖苷类抗生素的患者不能用；⑤非常瘦弱的患者不能用，因肌肉太薄注射后容易弥散到周围肌肉，容易发生副作用；⑥对自蛋白或对肉毒杆菌毒素过敏的患者和过敏体质的患者不用；⑦患有严重心、肝、肾、肺疾病和患有结缔组织病的患者不用。
通常注射肉毒杆菌毒素后3～14d，平均10d后皱纹会慢慢地舒展、消失、皮肤变平坦。除皱的效果平均维持3～6个月，平均为4个月，一般一年内要注射3～4次。鱼尾纹的效果最好，抬头纹的效果稍差。在进行肉毒杆菌毒素注射时一般用1ml结核菌素注射器，30号针头，严格设计好注射点，用甲紫标记出来，并严格掌握每一个注射点的剂量；在治疗时应注意：①患者在注射前14天停用阿司匹林和阿司匹林类药物；②注射当日要停止使用化妆品；③注射后不要按摩局部，以免疫苗毒素扩散。
肉毒杆菌毒素的注射是非常安全的，它对人的半致死量为40U/kg，而用于美容除皱的剂量只为5～50U，而且不需住院、麻醉和开刀。但注射肉毒杆菌毒素应注意下述并发症与副作用。①注射局部有疼痛感，少数女患者有头痛；②注射抬头纹不当时会发生睑下垂；③注射鱼尾纹处不当时会发生复视；④因注射剂量不准确，一侧多、一侧少会发生不对称的结果；⑤进针刺破血管偶尔发生出血或血肿；⑥肉毒杆菌毒素是一种免疫源性蛋白，它可以导致体内产生抗体，大剂量、反复注射可能会引起免疫反应性疾病；⑦肌肉麻痹的结果，不能做各种表情，有假面颈具样的感觉；⑧极少数患者可发生过敏性休克。
肉毒杆菌毒素注射除皱法既安全、疗效确切，而且快速、方便简捷，患者痛苦小，是目前所有除皱方法中较好的选择。但是，美国食品与药品管理局（FDA）并未批准用于除皱的适应证，还要经过大量病例的观察，按GCP标准进行Ⅲ期临床。确实明确疗效与安全性后才能增加这一适应证。
（二）手术除皱法
目前流行的各种除皱方法中仍以手术方法最常施行且效果最好。手术除皱最适合于面颈部皮肤折叠下垂而没有细小的皱纹，皮肤有弹性者，对皮肤萎缩干燥，鼻唇沟过深皱纹多而细小者，效果差些。一般主张眼睑皮肤松弛矫正与面颈部除皱的手术应分期分次进行。手术除皱后外貌可给人以年轻10～20岁的感觉，效果可维持10年左右，由于经济生活和文化素质的提高，除皱手术的年龄趋向年轻，且常有要求第2次、第3次的除皱手术。若除皱手术年龄过早，多次施行除皱手术会使皮肤变薄，表情呆板，一般认为40岁以上中年人可进行手术除皱，以后每10～20年可再作第2次、第3次手术。依据除皱部位不同，可选用不同的手术方法，目前采用的术式有下述几种：额部除皱术、颞部除皱术、颌颈部除皱术、面颈部除皱术、复合除皱术、骨膜下除皱术等。
1.额部除皱术 额部除皱术是为改善前额部横纹、眉间直纹、鼻横纹，眉、上睑及鼻部皮肤松弛下垂而设计。当上述皱纹同时存在时，宜选此手术。上睑和下睑成形可分期在其后进行。改善前额、鼻横纹和眉间垂直纹的关键在于切断或切除部分额肌、降眉肌和皱眉肌。
该方法可采用局部麻醉或全身麻醉，根据患者的具体情况来决定。根据患者的具体情况和要求选择在发际内或发际缘作切口，额部较窄，发际较低者，额部切口可设计在发际内5～6cm，相当于连接两侧耳轮脚冠状线部位；发际高者，额部切口应在发际处。无论发际高低，颞部切口均需设计在发际内，延伸至两侧耳轮前脚。沿切口线自头顶部切开头皮直达帽状筋膜下层，分别向两侧耳轮前脚延伸，在颞区分离深度为颞浅筋膜浅层，沿骨膜浅层及颞浅筋膜浅层向前分离，前额至眶上缘，鼻根部两侧分离到眉梢上外2cm，前额部分离至眶上缘时也可在眶上缘上1cm切开骨膜，在骨膜下向眶上缘和鼻根部分离，以保护眶上神经血管束和前额血管，继续向前剥离至眉间区，在眉间骨膜浅层或深层解剖达鼻背上1/2，切除部分眉间和鼻根部筋膜，显露皱眉肌和降眉肌，切断内侧两束肌肉或各自切除两块肌肉的部分肌肉，使其丧失收缩能力，展平眉间和鼻根的皱纹。再在前额眶上缘以上部分做3条平行切口，切断帽状腱膜和额肌，切除的额肌纤维分别在两个神经血管束中间和两个眶上神经血管束的外侧，共3处，切口间距约1cm，使额部除皱效果更佳。在切除额肌和帽状腱膜时需均匀，不致术后前额凹凸不平，切除额肌的范围取决于横纹的深浅和多少。游离充分后牵拉头皮瓣至合适位置后，先用丝线固定几针，再将多余的头皮切除，然后依次缝合皮下和皮肤组织；术后放置油纱条以及纱布和棉垫，用绷带给予加压包扎。术中为减少出血，切口应分段进行。术中应用电凝器或结扎法仔细止血，以避免术后发生出血及血凝块，影响手术效果。
（刘兴禄）