第十四节 鼻咽癌
第十四节 鼻咽癌
一、流行病学
据粗略估计，世界上80%左右的鼻咽癌发生在我国。主要多见于南方的广东、广西、湖南、福建、江西、海南、浙江等省。其高发中心为珠江三角洲和西江流域一带，广东省四会和香港地区鼻咽癌发病率男性达30/10万以上，女性也超过15/10万。上述高发区内以操广州方言的居民为主。
鼻咽癌20年来发病率没有明显的变化，这一现象提示：鼻咽癌的致病因素是相对稳定地存在于大自然界内。
二、病因学
尚不明确。
（一）遗传易感性
鼻咽癌不是遗传性疾病，但存在明显地区性、人群易感性和家族聚集现象，反映了遗传背景在鼻咽癌发病过程中起着十分重要的作用。
（二）EB病毒
EB病毒的感染十分普遍，我国90%以上的人群在3～5岁时都已感染过。而鼻咽癌的发生则具有明显的地区性，目前还没有足够的证据认为EB病毒就是鼻咽癌的病因，尽管大量的研究显示EB病毒与鼻咽癌存在密切的关系。
（三）环境因素
研究发现一些物质与鼻咽癌的发生有一定的关系。如亚硝胺，其中的二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺在广州咸鱼中含量较高。
三、临床表现
鼻咽部的原发病灶向上破坏颅底骨质（多在颅中窝），侵犯多对颅神经、海绵窦和蝶窦；向下伸延至口咽，甚至喉咽；向前突入鼻腔、筛窦、上颌窦、翼腭窝、眼眶；向后侵犯第1、2颈椎；向两侧扩展到茎突前、后间隙，以致出现多个不同部位的相应症状。
（一）鼻咽部症状
1.涕血与鼻衄。在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时（多在清晨洗漱时），软腭背面与肿瘤表面相磨擦，轻者可引起涕血，重者可招致大量的鼻衄。
2.鼻塞。肿瘤向前生长导致后鼻孔的机械性阻塞。多呈单侧性鼻塞且日益加重，一般不会出现时好时坏的现象。
3.耳鸣与听力减退。鼻咽侧壁和咽隐窝的肿瘤浸润、压迫咽鼓管。可出现耳鸣、听力下降或耳内闷塞感。
4.头痛。可由于肿瘤压迫、浸润颅神经或颅底骨质，也可以是局部感染或血管受刺激引起的反射性痛。
（二）颅神经损害
1.嗅神经。受损害后可出现嗅觉减退，但必须与肿瘤和炎症等由于机械性堵塞鼻腔所致的嗅觉减退相鉴别。
2.视神经。引起单侧视力减退，甚至失明。
3.动眼神经。支配内、上、下直肌，以及下斜肌和提上睑肌。受损时，眼球处于半固定状态，同时上眼睑下垂，不能睁眼，瞳孔散大，对光及调节反应消失。
4.滑车神经。支配上斜肌，受侵后可致眼球不能向外下方侧视。
5.三叉神经。含有两种神经纤维：①运动纤维，至咀嚼肌（包括嚼肌、颞肌、翼内肌、翼外肌），鼓膜张肌和腭帆张肌等；②感觉纤维，起自半月神经节，分出眼支（经眶上裂离颅）、上颌支（经圆孔离颅）和下颌支（经卵圆孔离颅）。受损体征是：患侧面部（由前额至下颌部）的感觉障碍，眼外眦角以上由眼支分布，外眦至口角间由上颌支分布，口角以下由下颌支分布，咀嚼肌萎缩，张口时下颌向患侧偏歪，甚至张口障碍。
6.外展神经。支配外直肌。受损后眼球不能外展，产生复视，并可呈明显的内斜视。外展神经的受累最为常见。
7.面神经。单侧面肌瘫痪，不能皱额，口角歪斜，无法吹口哨。
8.听神经。由于它位于岩骨之内，鼻咽癌极少侵犯。
9.舌咽神经。含有运动和感觉两种纤维，受损的表现是：软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，发“啊”音时软腭不能收缩，同时咽部及舌后1/3感觉减退，饮食吞咽时易发生反呛。
10.迷走神经。由运动和副交感神经纤维组成，经颈静脉孔离颅。受损的症状是：吞咽障碍、反呛、咽反射消失、声嘶。
11.副神经。支配胸锁乳突肌及部分斜方肌。
12.舌下神经。支配舌部肌肉。受累体征是伸舌时舌尖偏向患侧。
颈交感神经，引起同侧眼球内陷、眼裂变窄、瞳孔缩小及患侧少汗或无汗，又称Horner氏综合征。
（三）颈淋巴结转移
有70%～80%的病人有这一体征。颈部的淋巴结包括有：颈静脉链组（临床上可分为颈深上、中、下组）、副神经链和颈横动脉链组三个主要的淋巴引流区。最常见的部位是颈深上组的淋巴结首先受累，然后再转移至其他各组。颈深上组的“典型”部位是：下颌角后方，乳突的前下方，胸锁乳突肌的深面。
（四）远处转移
放疗后20%～30%的病人可出现远处器官的转移，甚至部分病例初诊时已有远处转移灶。以骨、肺、肝最为常见，其临床表现如下：
1.骨转移。大多为溶骨性表现。患者主要表现为局部固定性疼痛和压痛。ECT、X线有助于诊断。
2.肺转移。患者可有咳嗽、带血丝痰、胸痛等症状，X线或CT检查可见单或双侧散在性结节状的转移灶。
3.肝转移。早期可无症状。B超或CT检查有重要的价值。
四、诊断
（一）鼻咽部检查
在鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查时，如发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤时，则需要作活体组织检查，以明确病理诊断。
（二）颈淋巴结检查
对临床未发现鼻咽病灶或多次鼻咽活检阴性而颈淋巴结肿大可疑鼻咽癌者，可进行穿刺细胞学检查，必要时行颈淋巴结活检。
（三）EB病毒血清学检测
凡属于下述情况之一者，可认为鼻咽癌的高危对象。
1.IgA/VCA抗体滴度≥1∶80；
2.在IgA/VCA，IgA/EA和DNase三项指标中任何两项为阳性者；
3.上述三项指标中，任何一项持续上升者。
对鼻咽镜下无异常发现，颈部淋巴结阴性，但EB病毒血清学检查符合上述标准者，可定期随访观察。如鼻咽镜下有可疑变化，则应取活组织检查。
（四）影像学
1.CT：扫描范围上界应包括海绵窦，下界至口咽部，行增强扫描，可清晰显示肿物与咽旁血管的关系，以及颈动脉鞘区、海绵窦及蝶鞍周围受侵范围。
2.MRI：鼻咽肿瘤在T1加权像呈中等、较低信号，T2加权像信号增高；注射造影剂后可见病灶实质部分强化。颅底骨质受累表现为正常高信号的骨髓脂肪在T1加权像为中、低信号的肿瘤所取代。肿瘤咽旁侵犯表现为咽旁间隙正常高信号的脂肪变窄、消失，低信号的肌肉为较高信号的肿瘤取代。
（五）病理组织学
绝大多数鼻咽癌是低分化鳞状细胞癌和未分化癌（两者占95%以上）。
（六）临床分期
目前国内采用鼻咽癌`92分期：(https://www.daowen.com)
T1局限于鼻咽腔内
T2鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线注1以前
T3咽旁间隙SO线以后、颅底、翼腭窝、单一前组或后组颅神经损害
T4前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝受侵
N0未扪及肿大淋巴结
N2上颈注2淋巴结直径<4cm
N2下颈淋巴结或直径4～7cm
N3锁骨上区淋巴结或直径＞7cm
M0无远处转移
M1有远处转移
Ⅰ T1 N0 M0
Ⅱ T2 N0-1 M0， T0-2 N1 M0Ⅲ T3 N0-2 M0， T0-3 N2 M0
Ⅳa T4 N0-3 N0，T0-4 N3 M0
Ⅳb 任何T、任何N、M1
注1：SO线为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线
注2：上下颈部的分界线为环状软骨下缘
（七）鉴别诊断
1.增生性病变。腺样体正常情况下不难辨认。但并发感染，致使局部不平或有溃疡、出血则难以鉴别，需活检作组织学检查。
2.结核。不多见。可形成浅表溃疡或肉芽状隆起，甚至累及整个鼻咽腔。若伴有颈部淋巴结核时，须做活组织检查。
3.坏死性肉芽。多在鼻腔、上腭的中线区出现局部坏死，可导致鼻中隔和上腭穿孔，有特殊的恶臭，还可有高热。
4.血管纤维瘤。以年青人为多见，男性明显多于女性。鼻咽镜下可见肿物表面光滑，黏膜色泽近似于正常组织，有时可见表面有扩张的血管，触之质韧实。无颈淋巴结转移。疑及此病时，切忌轻易取活检而造成严重出血！
5.颈淋巴结炎。急性期病程较短，局部有压痛。多位于颌下（由咽部或牙齿疾患引起）。但若中年以上者在颈深上组或副神经链处有较硬的淋巴结时，须及时排除肿瘤转移的可能。
6.颈部转移癌。耳鼻咽喉与口腔的恶性肿瘤常可发生颈淋巴结转移，一般质地较硬，并可发生粘连、浸润、固定现象。其部位大多在颈深上和副神经链组的淋巴结。若锁骨上窝有转移的淋巴结肿大时，则应首先考虑来自胸腔、腹腔和盆腔的恶性肿瘤。
7.脊索瘤。青壮年多见，源于脊索的残余组织。当肿瘤在蝶骨体与枕骨大孔之间时，可破坏颅底突至鼻咽腔，并可引起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等对颅神经症状，但无颈淋巴结肿大。CT检查有助于鉴别诊断。
五、治疗原则
实行以放射治疗为主的综合治疗。
（一）放射治疗
1.首程放射治疗原则
常规连续放射治疗。对年老体弱或放疗中放射反应严重者才适当考虑。
分段放射治疗，第一段40Gy/4周，休息1～3周，第二段26～30Gy/2.5～3周。
常规周剂量10Gy，每次2Gy，每周5次，鼻咽总量66～70Gy/6.5～7周。
颈淋巴结阳性者根治量60～66Gy/6～6.5周；颈淋巴结阴性者预防量46～50Gy/4.5～5周。
超分割放疗每次1.2Gy，一日两次，间隔6小时以上，总量68～74Gy。
外照射+后装治疗，外照射50～60Gy/5～6周，后装治疗2～3次，每周1～2次，每次5～10Gy。
2.放疗设野方法
第一段最好采用面颈联合野、低熔点铅挡块的技术，可更好地保护大脑、脑干、脊髓和晶体等重要组织器官，减轻放疗反应，改善放射治疗效果，提高生存质量。
第二段原发灶以两耳前野为主野，根据肿瘤侵犯范围设辅助野，如鼻前野、耳后野、颅底野等。颈部给予前切线野照射。
（二）化学治疗
1.诱导化疗：适用于肿瘤局部广泛侵犯或症状（如头痛）严重者，常用方案为Cisplatin+5-Fu。
2.同时期放化疗：适用于局部较晚期的患者，住院时间不延长。一般采用单药。
3.辅助化疗：宜采用多药2～3种方案交替使用。
（三）手术治疗
1.原发灶的适应证：鼻咽局部残留或复发且病灶局限，不宜放疗者；细胞分化程度较高鼻咽癌（如鳞癌Ⅰ、Ⅱ级、腺癌等）的综合治疗。
2.颈淋巴结的适应证：放疗后单纯颈淋巴结复发可考虑清扫术；放疗后3个月颈淋巴结残留者可行颈淋巴结摘除术。
（四）综合治疗
T1-2N0-1：单纯放射治疗，对于咽旁、后鼻孔轻度受侵的患者，外照射56～60Gy后，再给予鼻咽腔内近距离照射20～30Gy。
T3-4N0-1：常规外照射治疗，对于症状较重、病灶范围广泛者可加用诱导化疗和/或同时期化放疗。
T1-4N2-3：常规外照射治疗，其中N3、T3-4N2患者远处转移率较高，条件允许应给予4～6程化疗。
（五）常见放疗并发症
1.鼻腔鼻窦的放射损伤。
2.放射性颞下颌关节功能障碍。
3.放射性骨坏死。
4.化脓性中耳炎。
5.放射性脑脊髓病。
6.放射性慢性皮肤损伤。
（刘洪飞 朱炳华 王 勇 薛 鹏 李 洋 张亚娜 段秋玉 王连东 张海英）