手功能康复体疗

(三)手功能康复体疗

手功能康复体疗是应用专门编制的上肢(手)运动体操，用运动疗法来防止伤病及促进肢体功能康复的一种方法。根据病程和神经肌肉瘫痪程度而编排训练计划。

运动量可以从被动运动→主动运动→抗阻力运动，循序渐进，使肌肉在略高于现有能力下训练，并使肌肉增大、肌力增强，从而达到肌力康复。

针对病残肢体功能障碍的部位和性质，选择适当的体疗项目，练习几节到十几节，每节重复10～20次或更多。

练习一般由病人主动进行，也可由有关人员帮助做被动运动。训练器械有棍棒、沙袋、绳子、滑轮、木哑铃等上肢专门训练器械。

在康复医技人员指导下，病人可自行锻炼。一般每日2～6次，每次20分钟，要求病人坚持天天操练。往往要练数月或更长时间。注意循序渐进，防止操练过度。如有局部肿痛加重、肌力减退等不良反应，注意观察或停止训练。如在发热、急性感染等疾病的急性期，或运动引起剧烈疼痛和有其他出血等损伤时，一般禁忌体疗。在损伤性骨关节炎、骨化性肌炎治疗期，应禁忌局部活动。

特别注意上肢损伤时，对患肢未被固定的关节运动，如肩关节要充分上举、外展、内收、外旋等，做掌指关节屈曲运动等防止其他关节粘连。

在拆除石膏或其他外固定时发生肢体功能障碍，应及时进行积极的操练，争取较快恢复功能。

手功能康复体疗是以恢复肢体关节活动度和肌力的练习为主，要掌握以下要点。

(1)受损关节的主动运动幅度逐步加大。

(2)受损关节的主动运动由健肢给予助力。

(3)由有关人员给予助力或做被动运动。

(4)每日要进行多次训练。

(5)用适当的重量做一定时间的关节牵引(10～20分钟)。力度牵引量以可忍受为度，避免使用暴力，早期损伤的病人尤须注意。

(6)活动某一关节时要适当固定邻近关节，防止其他关节替代活动。

恢复肌力的练习:原则上是进行克服阻力的运动，并通过逐步增加阻力促进肌力增强。

例如增强某块肌肉和某组肌群，选择运动器具，订一个运动计划。如有5组练习物，每组练习10～20次后休息1～2分钟，轮流练习，注意调节;以后逐渐增加到一定数量，以练习肌肉有疲劳感为度。

1．健肢辅助训练法及其他训练法

1)防治患肢关节僵硬及肌萎缩的健肢辅助训练法对于关节僵硬及肌萎缩防治的辅助训练贵在坚持，每日至少500次以上，可一次完成，亦可多次完成。每次训练必须到位才有效果。

(1)屈肘、肩上举、后伸的辅助训练法(图4)。

图4　屈肘、肩上举、后伸的辅助训练法

(2)肩前屈、上举、外展、旋转的辅助训练法(图5)。

图5　肩前屈、上举、外展、旋转的辅助训练法

(3)肩上举、外展的辅助训练法(棍棒操)(图6)。

图6　肩上举、外展的辅助训练法(棍棒操)

(4)屈肘、肩前屈、上举的辅助训练法(棍棒操)(图7)。

图7　屈肘、肩前屈、上举的辅助训练法(棍棒操)

(5)肩后伸的辅助训练法(棍棒操)(图8)。

图8　肩后伸的辅助训练法(棍棒操)

(6)伸腕、伸指的辅助训练法(图9)。

图9　伸腕、伸指的辅助训练法

(7)屈腕、屈指的辅助训练法(图10)。

图10　屈腕、屈指的辅助训练法

2)健侧颈7神经根移位后的健肢辅助训练法对于健侧颈7神经根移位等神经移位术后病人进行主动活动，必须注意双眼注视患肢进行活动，以利通过视反射促进大脑功能的重新建立。此外，除需恢复的关节活动外，切忌其他关节同时用力，以免对大脑功能重建产生不利影响。(https://www.daowen.com)

(1)健肢肩内收训练法(夹):这一方法适用于所有健侧颈7神经根移位术后病人，此处以移位至肌皮神经及正中神经为例(图11、图12)。

图11　健侧颈7神经根移位至肌皮神经恢复屈肘

健肢(左)用力做肩内收动作(夹)。同时，患肢(右)肘关节由他人辅助托起，双眼注视患肢。大脑中想象患肢屈肘，并用力完成这一动作。如无法完成，则请他人帮助被动完成。

健肢(左)用力做肩内收动作(夹)。同时，患肢(右)腕关节由他人辅助托起，双眼注视患肢。大脑中想象患肢屈腕指，并用力完成这一动作。如无法完成，则请他人帮助被动完成。

图12　健侧颈7神经根移位至正中神经恢复屈腕指

(2)健肢推墙训练法:这一方法同样适用于所有健侧颈7神经根移位术后病人，此处以移位至桡神经为例(图13、图14)。

图13　健侧颈7神经根移位至桡神经恢复伸肘

健肢(右)用力推墙，同时，患肢(左)肘关节由他人辅助托起，双眼注视患肢。大脑中想象患肢伸肘，并用力完成这一动作。如无法完成，则由他人帮助被动完成。

健肢(右)用力做肩内收动作(夹)，同时，患肢(左)腕关节由他人辅助托起，双眼注视患肢。大脑中想象患肢伸指，用力完成这一动作。如无法完成，则由他人帮助被动完成。

图14　健侧颈7神经根移位至桡神经恢复伸腕指

2．呼吸运动康复法

(1)传统法:呼吸运动康复法是指在传统体疗法中继承发扬的一种方法。

呼吸运动康复作为养生祛病与康复，在传统的中医药学中有着悠久的历史。东汉名医华佗创编的“五禽戏”为中国体疗法首创，继而发展成中国各种体疗法流派，流传至今。其根本作用是改善机体各部分的功能，疏通筋络，调和气血，促进新陈代谢，增强人体抗病能力，从而达到防病治病目的。

古代的体育康复疗法，称体育运动为导引。“导”是指宣导气血;“引”是本义为开弓，引申为伸展肢体。因此，导引就是指宣导气血、伸展肢体、治疗疾病、强壮肢体的方法。其特点为形、意、气三结合，即运动身体四肢以练形，锻炼呼吸以练气;并且以意导气形，康复肢体功能恢复。

呼吸操作法:通过调达人体内气，使之逐步聚集，储存于身体某一部位，逐步循经络运行，以疏通经络气血。采用吸→呼→停→吸→呼→停，循环不断，周而复始。动作配合，意识训练(意念)，排除杂念，使神情进入安静，精力充沛，调动人体潜在能力，发挥自我调节功能。操作中肢体放松，整个呼吸中要慢慢地吸。呼吸要轻，不能粗糙，要细微均匀。在练功中要认真，才能体会出其中的奥妙。呼吸操作法对增强体力，保健强身，防止疾病有独到之处。

(2)特殊法:臂丛神经损伤后，采用膈神经或肋间神经作为动力神经来修复损伤神经是常用的神经移位术式。在这两项神经移位术后，由于动力神经原来掌管的是呼吸功能，所以术后的功能训练需要通过深呼吸来辅助。以膈神经移位修复肌皮神经为例，术后功能训练的方法为健肢托起患肢前臂，双眼注视患肢运动，深吸气时努力使患肢完成屈肘动作。如患肢无法完成动作，则在深吸气时大脑中想象患肢屈肘的动作，并同时由健肢带动患肢完成该动作。如此往复，每日2000次以上。

3．意念训练与心理康复

康复训练过程中，认真刻苦的锻炼，掌握一定的体疗技能康复方法，改善肢体功能，一定程度上取决于病人固有的康复潜力，在心理和精神因素中占有很大的比例;反之，影响生活质量、身体的神经生理过程。由于过去有关活动和训练不愉快的经验，或存在依赖心理，或者康复中得不到明显改善，精神上感到压抑，都会在康复训练中使神经肌肉的兴奋过程受到抑制，从而不利于康复体疗功效的发挥。而处于兴奋状态和良好的训练情绪时，大脑皮质觉醒水平得到提高，运动神经元能充分募集，神经肌肉的抑制解除，出现神经异化过程，神经调节和肌力都能得到发挥和进展。

认真按照医务人员的康复计划，在一定康复的时间中，能提高中枢神经系统固有的可塑性，较好地调动神经损伤修复潜力。如功能性电刺激引起中枢性神经营养增加，神经营养因素可促进神经细胞存活和轴突生成，促使末端突触再生，刺激神经细胞再生，直至恢复神经功能。据有关报道，早期的综合性康复，恢复性的突触生成似乎比反应性的增生更为明显，神经恢复也快。在康复体疗训练中，视觉、听觉、感觉、运动等刺激对病人大脑皮质相应区域的神经细胞功能有促进作用。

建立病人、家属和医护人员之间的正常关系是治疗成功的关键之一。医护人员应了解病人的希望和要求，病人应信任医护人员。医护人员对病人真诚相告是取得病人信任的最好形式。医护人员经常与病人和家属联系，及时告知其动态，使病人心中有数，能更好地密切配合。例如臂丛神经损伤需做分期手术，术前、术后的康复训练同样重要，要让病人有心理准备，病人不会因为了解臂丛神经损伤须多次手术而过分担心。告之实情，做好思想工作，鼓励病人采取积极的态度，会取得良好疗效。

在家庭护理中，要注意几个问题:体位处理，呼吸功能训练，关节活动能力训练和预防关节挛缩畸形。建立良好的自我护理技术，积极听从康复医技人员的指导，调整心理状态，与同类病友进行交流，从中得到启发，激励其对功能恢复的信心。同时要帮助病人适应伤残和病残，增强与疾病作斗争的信心和勇气，建立自信、自尊、自强、自立的人生观。

4．感觉重建康复训练(附脱敏康复法)

上肢(手)有丰富的神经纤维和感受器，手的触觉、压觉、温度觉、两点辨别觉等都很敏感。手部的感觉包括浅感觉(痛觉、温度觉和触觉)、深感觉(运动觉、振动觉和位置觉)和复合感觉(两点辨别觉和形状觉等)。

支配上肢(手)部运动和感觉的神经主要是臂丛神经及其分支腋神经、肌皮神经、尺神经、正中神经、桡神经。

上肢(手)周围神经损伤，经修补后并不能完全恢复到原来的感觉状态。由于髓鞘的不成熟、感觉传导减慢或由于神经轴索再生长不全或错误连接以及神经末梢排列错误，阻碍了许多新生的轴突芽长入原来的髓鞘内，因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺如。也可能是大脑皮质未能正确识别已改变的由再生轴索或感觉终端器传来的输入信息，这就需要大脑的重新认识和辨别，对新的刺激模式作出相应反应。由于在修补远端少数小神经纤维和感受器的功能异常，因而可出现感觉定位和定性改变。进行感觉训练的目的就是使病人功能性的感觉、触觉水平尽可能达到最高程度的恢复。感觉训练常常需要视觉的帮助，运用各种方法对感受器重复刺激，使病人大脑建立新的信息接受及处理。具体过程是通过视觉或记忆刺激的感受，注意体会刺激的性质和程度，以及不同刺激的不同感受，经过闭眼→睁眼→闭眼的训练顺序，为病人提供感觉信息，从而进行大脑高级皮质中枢重新整合作用。

手的感觉恢复顺序是痛觉、温觉、33Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。神经损伤后早期可进行痛、温觉等保护觉及振动觉训练，后期可进行移动性及恒定性触觉、形状觉、辨别觉训练。另外，还应进行刺激定位觉训练。

(1)痛、温、压觉训练:这是一种保护觉的训练，可使用针刺、冷热、深压。让病人体会每一种感觉的特点，进而分别进行各种感觉刺激。按闭眼→睁眼→闭眼的顺序，反复强化练习，通过训练使病人重新建立感觉信息处理系统。

(2)早期刺激辨别觉及定位觉的训练:康复治疗师及训练者(家属)用手指指端掌面(指尖部位)敲打病人手掌面，或用铅笔头、筷子头部(削尖打磨处理)压于手掌上来回移动。病人必须注视压点，用视觉来协助判断点的位置;然后让病人闭眼，健手指示敲击部位，然后睁眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至病人能够较准确地判断刺激部位。

(3)辨别觉的训练:让病人辨别粗细不同的表面，进行记忆。开始应从不同素质的物品至光滑粗细差别较大的表面开始练习，反复摩擦皮肤来增加分辨能力，逐渐过渡到分辨粗细差别较小的表面。仍可按闭眼→睁眼→闭眼的顺序进行。感觉再训练的后阶段:①形状辨别;②循序渐进的训练。病人分辨不同大小和形状的物品:由大到小，由厚到薄，由粗糙到光滑。还可以选用日常生活用具，如纽扣，钱币，钥匙和锁，插销，水龙头，大、小碗筷，以及手功能灵活性训练等。手部神经损伤后的各种精细动作训练见图15。

图15　手部神经损伤后的各种精细动作训练

(4)脱敏康复法:皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象，可能是由于不成熟的神经末梢敏感度增加，以及感觉器易受刺激。病人常为皮肤敏感而困惑，不愿活动，很难接受克服神经敏感的治疗。事实证明反复刺激这个敏感区可以制服敏感现象。若这种现象不克服，很难进一步做以下治疗，如感觉再教育、肌力加强、手功能灵活性活动等。

脱敏包括两个措施:一是鼓励病人使用敏感区。如果不使用这一敏感区，其他功能锻炼则无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。待神经端修复后，敏感区会自然减轻，减少病人的恐惧心理。二是在敏感区逐渐增加刺激。可先用无刺激的物质，如某些植物(黄豆、芝麻、蚕豆、赤豆)，待脱敏后，可用不同的接触措施来进行刺激。

神经损伤后常出现感觉过敏，可采用脱敏疗法进行治疗。将患手置于细沙粒中，反复抽出、插入，进行摩擦，至皮肤麻木无感觉。适应了上述刺激后，增加刺激强度。例如，将手放入粗些的沙粒中进行摩擦，进而放入芝麻(大米)、赤豆、黄豆、蚕豆(花生米)，按小弱至大强的顺序(图16)进行脱敏治疗，可取得比较好的疗效。

图16　脱敏治疗使用材料的顺序