第一节　胸腔积液

第九章　胸膜疾病

第一节　胸腔积液

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（简称胸水）。

【病因和发病机制】

1. 胸膜毛细血管内静水压增高。

2. 胸膜通透性增加。

3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。

4. 壁层胸膜淋巴引流障碍。

5. 损伤。

6. 医源性。

【临床表现】

（一）症状

呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。

（二）体征

与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。

【实验室和特殊检查】

（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查

（二）X线检查

其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋隔角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。

（三）超声检查

超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。

（四）胸膜活检

经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。

（五）胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供依据。

（六）支气管镜

对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

【诊断与鉴别诊断】

胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。

1. 确定有无胸腔积液。

2. 区别漏出液和渗出液。

3. 寻找胸腔积液的病因。

【治疗】

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收，其治疗参阅有关章节。

（一）结核性胸膜炎

1.一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。

2.抽液治疗。

3.抗结核治疗。

4.糖皮质激素。

（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸

前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH＜7.2应肋间插管引流。脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。

（三）恶性胸腔积液

包括原发病和胸腔积液的治疗。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸水的产生。

第二节　气胸

胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸（pneumothorax）。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。

【临床类型】

（一）闭合性（单纯性）气胸

胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。

（二）交通性（开放性）气胸(https://www.daowen.com)

破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。

（三）张力性（高压性）气胸

破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高。

【临床特点】

（一）症状

1.可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生。

2.突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难。

3.张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍。

（二）体征

大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。

（三）影像学检查

气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。

CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。

气胸容量的大小可依据X线胸片判断。由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率[（单侧胸腔直径3-肺直径3）/单侧胸腔直径3）]，侧胸壁至肺边缘的距离为1 cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2 cm时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2 cm为大量气胸，＜2 cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3 cm为大量气胸，＜3 cm为小量气胸。

【鉴别诊断】

（一）支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病

当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助鉴别。

（二）急性心肌梗死

常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

（三）肺血栓栓塞症

常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。

（四）肺大疱

影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。

（五）其他

消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。

【治疗】

不可忽视肺基础疾病的治疗。

（一）保守治疗

首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24～48小时内。

（二）排气疗法

1.胸腔穿刺抽气。适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。一次抽气量不宜超过1 000 mL，每日或隔日抽气1次。

2.胸腔闭式引流。适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。

插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5～2cm皮肤切口，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。16～22 F导管适用于大多数患者，如有支气管胸膜瘘或机械通气的患者，应选择24～28 F的大导管。导管固定后，置于水封瓶的水面下1～2 cm，插管成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。

对肺压缩严重，时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。如未见气泡溢出1～2天，患者气急症状消失，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽未见气泡冒出水面，但患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。

张力性气胸病情危急，需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。

（三）化学性胸膜固定术

主要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者：① 持续性或复发性气胸；② 双侧气胸；③ 合并肺大疱；④ 肺功能不全，不能耐受手术者。

常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水60～100 mL稀释后经胸腔导管注入，夹管1～2小时后引流。胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。为避免药物引起的局部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位，充分麻醉胸膜，15～20分钟后注入硬化剂。若一次无效，可重复注药。观察1～3天，经X线透视或摄片证实气胸已吸收，可拔除引流管。

主要不良反应为胸痛，发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征，应用时应予注意。

（四）手术治疗

经内科治疗无效的气胸可为手术的适应证，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。

【住院期间监测指标】

临床症状与体征。

胸部影像学检查（CR或CT）。

【出院标准】

临床症状消失；X线胸片示肺已完全复张。

【出院医嘱】

休息。定期复查，随访。