肺纤维化

第十五章　肺纤维化

肺纤维化（IPF）是什么？“肺纤维化”并不是一种独立的疾病，而是一大类疾病的总称。医学上将肺纤维化归属于肺间质病。肺纤维化就是肺组织疤痕累累，导致患者不同程度的缺氧而出现呼吸困难，病情反复发作，咳咳喘喘，痛苦不堪，最后因呼吸衰竭而死亡。

如果把肺比作一块海绵的话，氧气就可以算是水。健康人的肺就像是干净的优质海绵，有很好的吸水功能。这时的呼吸是正常的。而如果海绵里吸进了胶水，海绵就会随着胶水的凝固而变硬。这时，吸水就成了很难的事情。具体到肺纤维化上，此时的“胶水”就像肺部组织上沉积的纤维化物质，于是就出现了呼吸困难的症状。

【肺纤维化原因】

导致肺纤维化的原因很多，常见的有环境、职业、物理和化学因素等，例如石棉、矿物、粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等；接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎，都可导致肺纤维化；一些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等，也可伴发肺纤维化，有时肺纤维化甚至发生在前。

继发感染是肺纤维化主要死因。肺纤维化目前仍缺乏令人满意的治疗方法。西医治疗以应用肾上腺皮质激素及免疫抑制药为主。皮质激素通过抑制炎症细胞的作用，从而减少胶原的合成（注：有研究表明，胶原合成增加，在一定程度上可促使肺纤维化的形成），阻断肺纤维化进程。但它同时也抑制了胶原酶的产生，因此效果不甚理想，且不良反应明显。此外，长期应用皮质激素可使机体免疫力下降，使“潜伏”的感染灶播散或诱发新的感染，而严重的继发感染又是肺纤维化致死的主要原因之一。

肺纤维化预防保健最重要。① 注意避寒保暖，防止受凉感冒。② 改变不良生活习惯，如吸烟、喝酒。③ 饮食上要清淡、易消化。④ 多吃瓜果蔬菜，多饮水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、鱼、虾等易诱发哮喘的食物。

肺纤维化的原因：目前已发现有180多种已知疾病可累及肺间质，可分为两类：一类为已知原因；另一类为未知原因。在已知病因中，最大一组为职业与环境吸入疾病，包括吸入无机粉尘，有机粉尘和各种刺激性有毒气体。在未知病因中，此类疾病数量也很大，最常见的为特发性间质性肺炎，结节病和胶原血管/结缔组织疾病等。

【肺纤维化的病理变化】

（一）早期

IPF早期或急性期病理改变主要为肺泡炎。可见肺泡壁和间质内淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、组织细胞和少数中性及酸性粒细胞浸润。肺泡腔可以不累及，但也可以有细胞和纤维蛋白渗出，包括脱落的Ⅱ型肺泡细胞和巨噬细胞。肺泡间隔可有网硬蛋白增生，但尚少纤维化。

（二）中期

随着疾病发展，炎症细胞渗出和浸润逐渐减少，成纤维细胞和胶原纤维增生，肺泡壁增厚，Ⅰ型肺泡细胞减少，Ⅱ型肺泡细胞增生，肺泡结构变形和破坏，并可波及肺泡管和细支气管。

（三）后期

后期呈现弥漫性肺纤维化，气腔（肺泡、肺泡管、细支气管）变形，扩张成囊状，大小从1 cm至数cm不等，谓之“蜂窝肺”。本病肺泡-毛细血管膜可以有不对称性或偏心性增厚，肺毛细血管床减少。但是IPF病理上无动脉血管炎或肉芽肿病变；有之，则应考虑结缔组织病或其他间质性肺病。

【肺纤维化的诊断】

1.进行性气急、干咳。查体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。

2. X线检查：早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。

3.实验室检查：可见ESR、LDH增高，一般无特殊意义。

4.肺功能检查：可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。

5.肺组织活检提供病理学依据。

肺纤维化应注意与喘息性支气炎鉴别。

[肺纤维化的预防与调养]

1.注意避寒保暖，防止受凉感冒。

2.避免接触病因明确的异物。

3.注意饮食营养。

4.人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草适量，研粉入胶囊，适量服用，或每日食用核桃仁2～3个。

【肺纤维化的神经分部】

（一）传入神经纤维

肺和呼吸道的传入到神经中枢中去的神经主要为迷走神经的传入纤维，在呼吸系统它有数种“感受器”（接受刺激的神经末梢器官）：① 刺激感受器：分布在支气管和不同口径的中小细支气管，它们能接受各种物理、化学的刺激（如煤烟味、粉尘、化学气体等等）。② 咳嗽反射感受器：分布在咽喉与气管上端，它们受到刺激后主要能引起咳嗽反射。③ 张力感受器：分布在无数肺泡内，能感受肺泡扩张或水肿等的刺激。除了以上三种外，还有：① 在鼻咽部和副鼻窦黏膜上有通过三叉神经和舌咽神经传入的感受器。② 在颈动脉分支或颈内外动脉的分支处尚有能敏锐地觉察血液中二氧化碳分压与压力的化学感受器与压力感受器。它们虽然并不位于支气管 内，但受到刺激兴奋后和上述分布于肺、支气管内的感受器一样，都能反射性地再通过副交感神经传出纤维兴奋呼吸道，促成哮喘的发作。

（二）副交感神经传出纤维

在呼吸道的主要副交感神经也是迷走神经，它们能自脑部的神经中枢发出兴奋性冲动，当冲动传到神经末梢时释放出神经递 质，作用于分布在支气管平滑肌、腺体和血管壁上的相应的受体，使这些器官发生效应，而致支气管平滑肌收缩、腺体分泌和血管充血、黏膜肿胀。

（三）交感神经传出纤维

它们的末梢分布在各级气管和支气管，当交感神经发生兴奋性冲动后，能在其末梢释放出肾上腺素等介质，作用于相应的受体，发生生理效应，其效应与副交感神经的作用正相反：能舒张支气管平滑肌，抑制腺体分泌，并使小血管收缩，黏膜肿胀消退。

【肺纤维化临床表现】

起病隐匿，进行性加重。表现为进行性气急，干咳少痰或少量白黏痰，晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。查体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。

【肺间质纤维化临床诊断】

肺纤维化临床上多两型兼夹，病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多，病情较重时则多见气阳不足的表现；早期以肺阴亏虚为多见，晚期以气阳不足为多见。(https://www.daowen.com)

肺痿多因燥热之邪耗伤肺阴所致，燥热之邪亦可灼伤血络，血溢脉外则成瘀血；或可由热邪薰灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血；气阴亏虚亦可导致瘀血产生，气虚无力运血，血行停滞而成瘀血。而瘀血一旦形成，反过来又可影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重。证之临床，肺间质纤维化患者在症状、体征和实验室检查方面均有瘀血表现，如面色晦暗、口唇紫绀、血液黏稠度增高等，晚期影响到右心功能导致右心功能不全时，则可出现体循环郁血等明显瘀血征象。

肺间质纤维化（pulmonary fibrosis，PF）是多种肺部疾病的最后结局，其病因各异，但其表现的临床症状、影像和肺功能等却有某些相似之处，其发病机制、病理特征也具有某些共性特点。笔者根据肺纤维化属于肺络痹阻的病机特点，从中医学络病辨治，以活血化痰通络法作为肺纤维化的根本大法贯穿治疗始终，收到了较好的临床疗效。

肺纤维化病理：大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕（纤维化）。炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。

肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。

肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，（免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。）从而使肺纤维化进行性进展。

特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。并对维持肺上皮及内皮细胞分化状态起着十分重要的作用。肺纤维化是有早期组织损伤、症状变化发展而来的，虽然引起肺纤维化的病因或原发病有很大的差异，但归根结底是因为促进纤维化因子生成增多或抗纤维化因子产生相对不足，导致肺纤维化过程的ECM代谢异常。一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。进入晚期，慢性炎症已减轻，肺泡结构为坚实的胶原代替，肺泡壁被破坏，形成扩张的蜂窝肺。胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中，肺泡上皮化生为鳞状上皮。基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展，最终因呼吸衰竭而死亡。

【肺纤维化疗效】

1.治愈：临床症状基本消失，肺功能基本恢复正常，胸片肺部病源几乎消失。

2.好转：临床症状减轻，肺功能损害有所恢复，胸片病源减少。

3.未愈：症状、体征、肺功能及胸片均无改善。

4.因特发性肺间质纤维化属于原因不明性疾病，目前西医尚无特效药物治疗。糖皮质激素可能改善症状，免疫抑制剂多与激素联合应用。疗程要长，切忌停药太快。及早防治呼吸道感染，延缓病程发展。

5.免疫抑制剂与激素治疗本病。

6.肺纤维化免疫基因治疗，直接修复肺细胞，效果较好。

【急性期肺纤维化症状及中药方子】

常因外感六淫诱发，以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见。因此，解表化痰通络和清热利湿解毒、活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法。

1. 解表化痰通络：肺纤维化常因外感六淫诱发、加重和恶化，尤以风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之证最为多见。“络以辛为泄”，因此，若因风寒袭肺诱发者，治以辛温解表、散寒通络，小青龙汤加减，药如炙麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、制半夏、厚朴、杏仁、甘草等。若因风热犯肺诱发者，治以辛凉解表、化痰通络，银翘散加减，药如金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、桃仁、杏仁、漏芦等。若因风燥伤肺诱发者，治以疏风清热、润燥通络，桑杏汤加减，药如桑叶、杏仁、浙贝母、南沙参、栀子、淡豆豉、蝉蜕、炙枇杷叶等。

2. 清热利湿解毒，活血化痰通络：肺纤维化急性期痰湿内阻，郁而化热，蕴久成毒，毒瘀阻络而为肺痹。因此，清热利湿解毒，活血化痰通络为肺纤维化急性期常用治法。方选小陷胸汤合当归贝母苦参丸加减，药如全栝楼、黄芩、清半夏、当归、浙贝母、苦参、连翘、郁金、牡丹皮、丹参等。

【肺纤维化食疗】

1.肺纤维化二五四医院专家介绍，重度肺纤维化病人可予软食或半流食，这样可以减轻呼吸急迫所引起的咀嚼和吞咽困难，既有利于消化吸收，又可防止食物反流。

2.肺纤维化者少吃辛辣、煎炸等刺激性油腻食物：平素要吃得清淡，尤其对于肥胖患者，脂肪供给量宜低。吃肉以瘦肉为宜，以达到祛痰湿与适当控制体重的目的。辛辣、煎炸等食物，因容易生痰，导致热助邪胜，邪热郁内而不达，久之可酿成疾热上犯于肺，加重病情。

3.供给肺纤维化者优质蛋白、多种维生素及较高比例的碳水化合物饮食（碳酸饮料除外）。例如：蛋类、糙米、玉米面、荞麦面、水果和蔬菜等。

4.对某些已知会引起过敏、诱发哮喘的食物，应避免食用：所谓“忌口”就是忌“发物”。“发物”一般是指食后能引起旧病复发或新病加重的食物。“发物”包括的范围很广，对于不同的患者来说是因人而异的。例如：有些过敏体质者常因吃了鱼、虾、蟹等海腥类的食品而诱发咳、喘加重。所以肺纤维化患者应根据自己的实际情况，合理地“忌口”，这样既可以避免由饮食不慎而导致咳、喘加重，又可以防止因过于讲究“忌口”而影响机体对多种营养物质的吸收。

5.肺纤维化者忌烟酒、忌过咸食物：肺纤维化患者多数伴有气道高反应状态，烟、酒和过咸食物的刺激，容易引发支气管的反应，加重咳嗽、气喘等症状。

6.根据自己平日身体状况，针对性地选择食品：肺纤维化患者不仅应注意食品的寒、热、温、凉四性对病情的影响，还应掌握食物的四性，选择食物，安排好食谱，避免误食与身体不适的食物，诱发或加重病情的发生，具体情况要遵医嘱。

【肺纤维化疗法对比】

肺纤维化是临床难治性疾病之一，既包括因职业引起的各种尘肺病，还有不明原因引起特发性肺纤维化等。这些疾病虽然成因不同，病理改变却都是肺部纤维化和肺细胞受损。受损细胞不能正常工作，那就引起了肺部病变并表现为临床上的咳嗽、气喘、憋气、胸痛的症状，病人的正常生理功能只能靠暂存的正常肺细胞来维持，但随着肺纤维化的进一步进展，这些细胞也会渐渐受损。因此，补充正常的肺细胞，阻止肺纤维化继续进展，是肺纤维化治疗的首要目标。干细胞移植从再生细胞的理念出发，经过专门的实验室培养后，移植到患者体内，起到了再生肺部细胞的作用，病人症状逐步好转，肺功能逐步改善，这是再生性医疗在临床治疗肺纤维化的优势显现，也是良好例证。

肺纤维化传统医疗以西医药物、手术、中医辨证施治为主。西医药物治疗和手术是对抗性治疗，即病人由于细菌和病毒引起疾病后，采用药物抗细菌和病毒，肿瘤等采取手术切除。西医不能治疗的疾病，病人多考虑中医治疗。中医属于经验医学，对一些疑难疾病确实有一定效果，但见效慢和疗效不显著又成为一大瓶颈。在这些治疗方法之外，人们一直探索一种新型的治疗方式。在一些缺血性疾病和脏器损伤性疾病的治疗过程中，医生发现人体有一种细胞在损伤发生时聚集，这种细胞就是干细胞。研究发现，干细胞是人体内一类非常原始的细胞，具备再生人体内多种细胞的潜能。人体在受外伤后，伤口自动愈合，经过证实就是干细胞经血液循环时在皮肤损伤处聚集，再生皮肤细胞从而修复损伤。除此之外，在人体内其他组织器官受损时，如各种脏器损伤和缺血性疾病等，干细胞都会及时在损伤部位聚集，但干细胞数量不足再生体细胞能力不强，因此不能达到修复组织脏器的目的。如果能将干细胞提取，经过专门的处理后，使其数量增加，再生人体细胞能力加强，那将补充因病变引起的组织脏器细胞缺失，这种再生的细胞重新发挥功能，将从根本上治疗疾病。因此，称为再生性治疗。干细胞移植治疗肺纤维化是天津二五四医院生物诊疗中心的科技成果，为了让治疗效果更进一步，中心科研人员将具有降解纤维化的基因导入到干细胞，一同进行移植。这种技术称为基因干细胞治疗技术，具体的说是使干细胞携带通过基因工程技术制备的降解肺纤维化基因，干细胞再生肺细胞同时，基因在体内长期持久表达，起到治疗肺纤维化作用。这样就可以将已经形成的纤维化逐渐降解，一举两得。而且，降解纤维化基因和干细胞结合后，两者还起到良好的促进作用，基因促进了干细胞自我复制和活性提高，干细胞保护了基因不受人体环境影响，大大提高了降解纤维化效率。因此，基因干细胞治疗技术是干细胞治疗肺纤维化的进一步发展，是科技新创新。

【风湿性肺纤维化病因】

1.风湿免疫慢性病：系统硬化症、多肌炎/皮肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合结缔组织病、强直性脊柱炎；

2.治疗现任或药物相关性疾病：抗心律失常药、抗炎药物、抗惊厥药物、化疗药物、维生素、放疗、氧中毒；

3.职业和环境相关性经验疾病：矽肺、石棉肺、重金属肺、煤尘肺、铍尘肺、氧化铝肺；

4.吸入无机粉尘：滑石粉肺、铁尘肺、锡尘肺；

5.吸入有机颗粒（过敏性肺泡炎）：饲鸽者肺、农民肺；

6.原发性疾病手术（未分类型）、肿瘤性疾病：肺淋巴管癌病、支气管肺泡癌、肺淋巴瘤、Kaposi肉瘤；

7.特发性纤维化疾病突出：物发性纤维化、家族性特发性肺间质纤维化、急性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、自身免疫性肺间质纤维化；

8.其他：神经纤维瘤病、结节硬化症、结节病嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉淀症、弥漫性肺泡出血症、肺泡微结石症、转移性钙化。