沪渝高速公路长寿段“6·20”较大道路交通事故调查报告
沪渝高速公路长寿段“6·20”较大道路交通事故调查报告
一、事故基本情况
2012年6月20日,长寿区××运输有限责任公司(以下简称“××运输公司”)所属的渝BF1076重型厢式货车在G50沪渝高速公路长寿区境内(晏家至洛碛路段)发生一起较大道路交通事故,造成3人死亡,2人受伤,直接经济损失300万元。

二、事故经过及应急处置情况
2012年6月20日14时2分许,××运输公司驾驶人谢红军驾驶渝BF 1076号重型货车行驶至G50沪渝高速公路进城方向1714公里+720米路段时,发现前方左侧车道上有刚刚发生追尾碰撞事故的渝F62326号车和渝AMP699号车以及正在两车之间查看事故情况的两车驾驶人、乘车人,由于右侧车道内有大量车辆行驶,无法向右侧避险,便采取撞击公路左侧中央隔离带护栏的应急制动措施,以借助车辆与护栏的摩擦逼停车辆,但因车辆制动效能降低,车辆无法停驶,最终与前方事故车辆及人员相撞,造成渝AMP699号车乘车人任志坤、陈颖、蒋敏死亡,渝AMP699号车驾驶人张金伦和渝F62326号车乘车人杨斌受伤,车辆及路产受损。
事故发生后,××运输公司在规定时间内及时向相关部门报告了该起事故,并积极主动参与事故救援、伤员救治,善后赔偿等方面的工作,目前事故死者、伤者情绪稳定,暂无不稳定因素出现。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
造成3人死亡,2人受伤,直接经济损失300万元。

四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
事故车辆渝BF1076第一轴两侧制动鼓已有陈旧性贯穿裂纹,制动衬片严重磨损至铆钉凸出,对应制动鼓径向有明显摩擦凹痕,制动器制动衬片及制动有大面积油痕,车辆制动效能和制动稳定性明显降低,是导致此次事故的直接原因。
(二)间接原因
1.车辆承包人违法行为。事故车辆BF1076承包人孙云,为节省二级维护费用,没有按照相关法律法规规定对渝BF1076车进行每三个月一次的二级维护保养,却采取到重庆××汽车修理有限公司缴纳180元购买二级维护合格证,致使渝BF1076车长期得不到二级维护保养。

2.驾驶人违法行为。车辆驾驶人谢红军在事故路段行驶速度为65km/h,该车上道记录时到事发时间测出该车平均时速为45km/h,未出现超速行驶行为。经过调查,事故发生时,驾驶人谢红军也没有出现临危处置不当的情况。但渝BF1076车辆核载13.40吨,在事故发生时实载19.645吨,超载46.6%,有超载行驶违法行为。
3.事故调查组通过对××运输公司的调查,认为企业安全管理不到位。
(1)企业安全生产管理制度不健全。经查,该公司未按规定建立驾驶员违法信息查询制度,也没有建立驾驶员管理等制度。2012年1~6月,事故车辆渝BF1076被交巡警现场抓获的违章违法行为共达6次,接受处罚的驾驶员均为谢红军,但××运输公司未按照相关规定,定期到交管部门对驾驶员违法违规行为进行查询,并进行相应的教育和处理。
(2)企业安全生产管理制度执行不力。××运输公司GPS管理制度规定:通过GPS监控,超速一次警告,第二次罚款100元,第三次罚款200元,第4次下岗。通过查阅公司GPS记录,公司车辆渝B74132于2012年1~6 月,超速达20多次,但公司却没有执行企业安全生产管理制度,对多次超速的驾驶员没有进行处罚,造成驾驶员的交通违章违法行为不能得到及时纠正,安全隐患不能得到有效排除。
(3)车辆安全检测不到位。××运输公司没有按照相关法律法规规定督促承包人对渝BF1076车进行每三个月一次的二级维护保养,车辆机械隐患没有及时消除。(https://www.daowen.com)
(4)安全隐患排查不到位。××运输公司《安全检查(隐患排查)和整改制度》规定,公司经理必须上路开展检查每月不少于一次,安全检查组每月不少于2次。通过调查,公司管理人员没有严格按照公司制度规定开展路检路查,安全隐患得不到有效排除。
(5)企业安全教育培训不到位。××运输公司对从业人员的安全生产、业务知识、操作规程、临危处置、职业道德等方面的教育培训工作不到位。没有对渝BF1076车辆驾驶人谢红军进行岗前安全教育培训,没有对谢红军进行考核并合格后上岗。
4.事故调查组对重庆××汽车修理有限公司进行了调查,调查认为:重庆××汽车修理有限公司制定有《汽车维修竣工检验制度》、《进出厂检验制度》等管理制度,但该公司并没有严格执行公司管理制度,没有按照《营运车辆综合性能要求和检验方法》(GB/T18565—2001)要求对事故车辆渝BF1076进行二级维护保养,没有做到检查、检测、维修、路试、验收、出厂等环节,却以180元的价格非法虚开二级维护合格证,致使车辆得不到正常的维护和保养。
(三)事故性质
本次事故是一起由于渝BF1076车辆承包人孙云和重庆××汽车修理有限公司未按照国家标准对车辆进行二级维护保养,开具虚假二级维护合格证,致使车辆长期得不到养护,制动效能和制动稳定性明显降低;××运输公司安全管理不力,事故隐患排查不到位造成的生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任人的处理情况
(一)长寿区××运输有限责任公司
1.孙云,渝BF1076车辆承包人。不按照国家标准规定对车辆进行二级维护保养,虚开二级维护合格证,致使该车制动效能和制动稳定性明显降低,机械隐患没有得到及时消除,对本次事故负有责任。其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》,移送司法机关处理。
2.谢红军,事故车辆渝BF1076号货车驾驶人,在事故发生时,未出现超速行驶行为和临危处置不当的情况,但车辆有超载违法行为,由高速公路执法机构另案处理。
3.喻杰,××运输公司副经理(主持工作),安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,没有及时消除生产安全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项之规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款之规定,给予其罚款3万元的行政处罚。
4.长寿区××运输有限责任公司,作为生产经营单位,对从业人员的安全生产、业务知识、操作规程、职业道德等方面的教育培训工作不到位,没有督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,安全检查不到位,安全隐患排查不力,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十九条、第三十六条、第三十八条之规定,根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定,给予其罚款21万元的行政处罚。
(二)重庆××汽车修理有限公司
1.余建国,重庆××汽车修理有限公司股东,欣怡花园维修车间主要负责人。经查,作为欣怡花园维修车间主要责任人,不按照国家标准规定对渝B1076车进行维护保养,同意并指使工作人员为其虚开机动车二级维护合格证,致使该车机械隐患没有得到及时消除,制动效能和制动稳定性明显降低,对本次道路交通事故负有责任。其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》,移送司法机关处理。
2.重庆××汽车修理有限公司,作为车辆维修保养企业,未按照国家标准的规定对车辆进行二级维护保养,为存在机械隐患的事故车渝BF1076开具虚假的机动车二级维护合格证,致使车辆制动效能和制动稳定性明显降低,对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第四十四条、《重庆市道路运输管理条例》第四十一条、第四十二条之规定,根据《中华人民共和国道路运输条例》第七十四条,由长寿区交通局吊销其经营许可证。
六、事故的防范和整改措施
1.××运输公司应认真总结本次事故的经验教训,进一步加强企业主体责任的落实,强化企业内部管理,严格落实和完善安全生产工作各项规章制度。
2.××运输公司应加强源头管理,进一步建立和完善企业内部安全管理制度,加强对车辆和驾驶人员的管理,发现违法行为和事故苗头,应立即采取措施予以纠正和消除。
3.××运输公司安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,排除生产安全事故隐患,坚决杜绝事故发生。
4.长寿区运管所应进一步加强对汽车修理企业的管理,要求企业严格按照《汽车维护、检测、诊断技术规范》(GB/T18344—2001)做好车辆的维修和二级维护工作,严格维修过程和出厂检验,确保修车质量。进一步加强对运输企业管理人员和从业人员的职业道德、安全法律法规、操作规程的教育,提高职工的业务素质和法律意识。
5.长寿区相关监管部门应加强该运输企业、车辆维修企业和道路的监管,全面落实安全监管主体责任,减少安全隐患,预防事故发生。