【案例简介】

（一）案情摘要

巢某，男，78岁，2017年6月28日因故摔伤右下肢，临床诊断“右下肢软组织损伤，右膝关节既往术后改变”，伤后临床查体和肌电图检查提示右侧腓总神经损伤。法院委托本院对巢某右侧腓总神经损伤的因果关系及伤残等级进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.2017年6月28日某医院急诊病史摘录

（1）主诉：右下肢摔伤后半天。

（2）查体：右下肢膝前皮损，稍有出血，膝周大片皮下瘀斑，膝关节术后改变。

（3）X 线片示：右腓骨部分骨质缺如。

（4）治疗经过：给予清创和药物抗炎治疗，并嘱抬高患肢、冰敷等。

（5）诊断：右下肢外伤，软组织损伤。

2.2017年8月1日某医院门诊病史摘录

（1）现病史：6月28日右下肢外伤，当时膝部肿胀明显，消肿后发现右足背屈不能，足背外侧有感觉减退。

（2）查体：右足背屈肌力2～3级。

（3）治疗经过：嘱行神经肌电图检查，给予口服营养神经等药物治疗。

（4）诊断：右腓总神经损害。

3.2017年10月19日某医院肌电图检查

提示：右侧腓总神经损伤考虑。

【法医鉴定】

（一）2018年1月30日体格检查

略跛行步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。右膝部可见手术瘢痕，自诉为既往损伤遗留。右小腿中段前面可见两处片状色素沉着区，呈淡褐色，范围分别为3.8cm×1.0cm 和3.0cm×2.0cm。右踝关节主动背屈和跖屈正常（肌力5级），右足趾主动背伸肌力减弱（肌力4级）。右足背皮肤针刺觉减退。(www.daowen.com)

（二）法医阅片所见

2017年6月28日X 线片示：右胫骨平台陈旧性骨折表现，右腓骨近端（腓骨颈以下）部分骨段缺损（图8-9）。

图8-9　巢某腓骨近端陈旧性骨段缺损

（白色箭头示意部分缺损）

（三）2018年1月29日肌电图检查结果

提示：右侧膝以下腓总神经陈旧性损伤（累及远端完全）之电生理表现。

（四）鉴定意见

被鉴定人巢某右下肢因故受伤，在其右膝陈旧性损伤基础上导致右侧腓总神经损伤的不良后果，右膝部损伤后遗症（右足趾主动背伸肌力4级）已达到人体损伤十级残疾。

【讨论】

（一）关于因果关系

根据巢某伤后1个月的临床病史记载，“右足背屈不能，足背外侧有感觉减退”，结合临床神经肌电图检测和本院鉴定时复查神经肌电图和体格检查所见，巢某的右侧腓总神经损伤可以明确。

腓总神经是人体下肢的一支重要神经，其在膝部附近的走行为沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，分为腓浅神经及腓深神经两终支并逐步发出支配小腿伸肌群和足趾伸肌群的肌支。由于腓总神经在绕行腓骨颈处位置表浅（图8-10），且与骨膜紧贴，故在腓骨颈周围容易发生损伤。腓总神经及其分支的常见损伤原因包括遭受外力作用时直接损伤（如骨折断端损伤神经）、肢体局部肿胀慢性压迫、血肿机化或形成瘢痕造成神经慢性卡压等。

图8-10　腓总神经和腓骨解剖关系示意图

（黑色箭头所指为本案例中腓骨缺损处）

本案例中，根据临床病史记载，巢某受伤当天并无右侧腓总神经损伤的临床表现，伤后1个月出现该神经损伤的相应表现，结合其原发损伤（右小腿膝周软组织损伤、肿胀明显），其神经损伤的原因以继发慢性压迫的可能性为大。巢某的右侧腓总神经损伤在发生时间上与本次外伤之间存在连续性，损伤与神经解剖部位上存在一致性，因此本院分析认为，巢某的右侧腓总神经损伤与本次外伤之间可以存在因果关系。

当然，根据本院阅片显示，巢某既往存在右腓骨近端（腓骨颈以下）部分骨质缺损，根据前文所述的腓总神经解剖走行特点，其腓骨近端的既往陈旧性损伤与腓总神经在解剖部位上紧密毗邻，可致局部组织粘连、正常的解剖结构发生变化等，再次遭受损伤时较之一般常人更容易发生神经的直接损伤或者慢性卡压，因此巢某自身既往存在的右膝陈旧性损伤与目前右侧腓总神经损伤之间亦可以存在因果关系。由于巢某的本次外伤和既往右膝陈旧改变均可导致神经损伤，两者的作用孰轻孰重难以分清，因此本院分析认为，本次外伤与巢某的右侧腓总神经损伤之间存在相当因果关系。

（二）伤残等级

目前本院鉴定时复查神经肌电图提示其右侧膝以下腓总神经损伤并累及远端完全，结合本院体格检查所见“其右踝主动背屈正常（肌力5级），右足趾主动背伸肌力减弱（肌力4级）”，符合四肢重要神经损伤、遗留相应肌群肌力4级以下的后遗症。依照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.16）条之规定，巢某右下肢腓总神经损伤的后遗症已达到人体损伤致残程度十级残疾。