【案例简介】

（一）案情摘要

张某，女，61岁，于2017年5月9日因交通事故致右肘部损伤。法院委托本院依照《人体损伤致残程度分级》对张某的伤残等级进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.2017年5月9日至5月27日某市医院住院病史

（1）主诉：外伤致右肘肿痛伴活动受限3小时。

（2）查体：右肘关节肿胀、疼痛，活动受限。

（3）CT 片示：右肱骨远端、桡骨小头及尺骨冠突多发骨折，右肘关节脱位（图8-6）。

（4）MRI 示：右桡侧副韧带损伤、近段大部分撕裂，环状韧带损伤，周围肌肉及皮下软组织损伤、水肿，右肘关节积液。

（5）治疗经过：入院后于5月11日行右肘恐怖三联征切开复位内固定术，术后予石膏固定。

（6）诊断：右肘恐怖三联征（右桡骨小头骨折，右肱骨远端、右尺骨冠突骨折，右肘关节脱位，右桡侧副韧带断裂，环状韧带损伤）。

（7）出院时情况：患者诉右手指背伸受限。

2.2017年6月20日某医院门诊病史摘录

（1）主诉：右手指背伸受限1个月。

图8-6　张某右肘CT 检查图像

（2）查体：右手各指主动背伸明显受限，肌力2级。

（3）诊断：右侧桡神经损伤。

3.2017年8月11日至8月25日某医院住院病史摘录(www.daowen.com)

（1）治疗经过：入院后行右侧桡神经探查术，术中见桡神经深支于旋后肌管处明显受压、变扁（图8-7），切开旋后肌管松解桡神经深支。术后给予营养神经等治疗。

（2）诊断：右侧桡神经深支损伤。

图8-7　张某行桡神经探查术中所见

（黑色虚线箭头所指为旋后肌，黑色实线箭头为桡神经深支受压变扁）

【法医鉴定】

（一）法医体格检查

神清，查体合作，步入检查室。右肘部可见手术瘢痕，局部轻压痛。右肘关节活动部分受限：屈曲110°，伸直-20°；左肘关节活动正常：屈曲140°，伸直0°。双侧腕关节活动基本对称，无明显受限。右手虎口区稍麻木，右手各指掌指关节背伸肌力4级，双上肢肌张力正常。

（二）法医阅片所见

2017年5月9日CT 片示：右肱骨远端粉碎性骨折，右桡骨小头骨折，右尺骨冠突骨折，右肘关节脱位。

2017年12月3日CT 片示：右肘关节在位，右肱骨远端骨折内固定中，右桡骨小头骨折及右尺骨冠突骨折已愈合。

（三）肌电图检查

提示：右肘部桡神经深支和浅支均呈部分损伤电生理表现。

（四）鉴定意见

被鉴定人张某因交通伤致右肘部多发骨折、脱位伴右侧桡神经深支损伤，后遗相应肌群肌力下降（肌力4级）及右肘关节功能障碍等，分别构成人体损伤十级、十级残疾。

【讨论】

交通事故外伤属于暴力性外伤，常常为多发复合伤，而且在损伤的当时常常会遗漏部分不明显的损伤，在法医学鉴定时，应关注主诉、既往病史的记载，并采取针对性的检查，对骨折合并的神经、肌腱、韧带等损伤应予以甄别、确认并评估。

本案例中，尽管受伤早期医院没有诊断右侧桡神经损伤，但伤者伤后3个月余再次行右侧桡神经探查术，手术直视下见张某右侧桡神经深支在旋后肌管内受到明显卡压，结合临床表现和肌电图检查，可以证实张某的右侧桡神经深支损伤，且与骨关节损伤部位紧密毗邻，因此与交通伤之间存在直接因果关系。

由于该案例原发损伤主要为肘部的多发骨折、关节脱位，且较为严重，具有导致肘关节活动功能障碍的损伤基础。同时，肘部损伤又导致桡神经损伤。需要注意的是，桡神经损伤节段位于旋后肌管内，并不会累及肘关节的主动伸直功能（属于桡神经上臂段损伤支配的肱三头肌功能），因此不能运用查表法对肘关节功能进行查表评价。因此，应当对肘部骨关节损伤和桡神经损伤分别遗留的不良后果（肘关节被动活动功能障碍和伸指功能受限）分别评定。最终依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.1.6）条、第5.10.6.11）条之规定，上述损伤后遗留局部肌群肌力下降及右肘关节功能障碍的后遗症分别构成人体损伤十级、十级残疾。