预防褥疮最重要的内在因素

凡是有长期衰弱性疾患，如神经系统疾患(脊髓空洞症、多发性脑脊髓硬化)、心脑血管疾患(动脉粥样硬化症、脑梗、中风)以及脊髓损伤的瘫痪的患者，身体受压部位发生溃疡创面，均称为褥疮。褥疮的危害性甚大，可引起败血症及早期死亡。

褥疮有很多名称，如营养性溃疡(trophiculer)、卧位疮(decubitus)、(床)褥疮(bed sore)、压伤疮(pressure sore)等。这些名称使人混淆不清，认为褥疮只是发生卧位(decubitus)或在床上(bed)发生的创面，但实际上这种认识还不够全面。因为有些脊髓损伤患者晚期在轮椅上或站立行步时，受压及摩擦部位均能发生褥疮，故Guttmann通过临床研究，认为褥疮称为“压伤疮”最正确，他有句名言“没有压迫的地方，就没有褥疮”(Where there is no pressure there is no sore)。所以“压疮”与“褥疮”是同义语。

有内在因素及外在因素两种情况。

(1)内在因素。最重要的内在因素是组织抵抗压力的降低，脊髓休克或弛缓性瘫痪时期，由于血管舒缩神经径路中断，使血管舒缩控制丧失，不仅对骨骼肌，而且对皮肤黏膜都一样，血管舒缩控制丧失后，可导致身体瘫痪区(特别是下肢)的血管扩张力降低，因此，在正常情况下压迫区域不会造成局部供血中断而缺血，但在瘫痪的情况下便能发生。

第二个重要内在因素是瘫痪区的感觉丧失。正常情况下，压迫区域由于血液循环阻断，患者感到麻木、针刺样或疼痛。这些感觉是最早的一种局部缺血预兆，使人自动地改变体位以减少压迫，从而避免发生压迫。但是，一个脊髓损伤的瘫痪患者，由于瘫痪区感觉丧失，假如护理疏忽，没有采取有效的措施，定时改变体位，就会不可避免的发生压疮。

第三个内在因素是身体解剖部位的特殊性，如皮肤在骨突处的距离及皮肤与骨骼之间软组织垫的厚度。其厚度越小越容易发生压疮，所以有些骨突处(如大转子、骶部、足跟)易发生褥疮。

第四个内在因素是瘫痪下肢的痉挛，特别是大腿内收肌的痉挛，在膝内侧及内踝处，由于剪力的摩擦，容易发生褥疮。

(2)外在因素。有3个因素:①压力。②潮湿(如尿液浸湿等)。③寒冷。3个因素中，压力是决定性因素，血供的阻断是引起褥疮的原因，局部压力的危害可使截瘫患者皮肤及深层组织缺血，危害程度与压力强度、时间及方向有关。压力方向要区别是单纯垂直压力还是剪力，后者的危害性最大，因为这种剪力能切割较大面积，影响血供程度较大，对皮肤是一个平行切割力，引起皮下层滑动，造成皮肤之下潜行更大的创面，故剪力的大小对褥疮的形状及大小有重要关系。Trumble(1930)发现，不管压力造成组织坏死的时间有多长，只要压力超过7.324kg/m2(约80mmHg)，就可能引起组织的坏死。

对于一个不能自主活动的瘫痪患者，卧在潮湿的床上，皮肤潮湿早期就有可能发现组织的腐败及干性坏死。

寒冷能促进晚期截瘫患者瘫痪肢体的血管收缩，血管收缩引起局部缺血，易发褥疮。

身体任何部位，只要长期受压均可发生褥疮，但是早、晚期其好发部位不同。一般常规，早期好发部位为骶部、股骨粗隆部、膝部、腓骨头、足跟及足趾。根据患者是否长期卧床、坐轮椅或扶拐杖步行等晚期好发部位有区别。长期卧床者，早期病例褥疮好发部位在骶部、髌骨、膝及踝的内侧，还要特别注意由于气管切开，插管压迫气管的褥疮，或鼻孔内的褥疮，要注意防护观察及时得到处理。

能起床活动的瘫痪患者，如长期坐轮椅，坐骨结节容易发生褥疮。其他好发区为会阴部及阴囊背部(由尿壶压迫)、胫骨、外踝及第五蹠骨外侧(由于轮椅活动时的压迫摩擦)，以及足趾的背面与蹠面，这些部位的褥疮特别是在马尾神经损伤，足趾发生挛缩时容易发生。

褥疮的发生及病理变化，随着皮肤缺血程度，感染毒性及扩散方向而变化，有以下几个节段。

(1)早期短暂的循环失调期。皮肤受压仅有红斑及轻度水肿，但无组织的破坏。这些病理变化在压力解除后经轻轻地按摩是可逆的，能迅速消失。

(2)皮肤持久性损伤时期。可以发生各种类型的褥疮。一种情况是皮肤红斑与充血，当解除压迫后不仅不会消失，而且导致皮肤变硬及变色。另一种情况是皮肤的浅表层已经擦破，暴露出真皮层，伴有水疱形成(如果有出血，水疱呈黑色)，进一步发展则会涉及皮肤深层，引起组织坏死、腐肉，清除后变成溃疡。

(3)坏死组织向深层穿透阶段。在此节段，可使皮下组织、筋膜、肌肉及骨骼破坏。通常这些病变常发生骶部或大转子部，形状巨大，有时奇形怪状(三角形、方形、不规则四边形或不规则圆形)，有时深层坏死组织像挖坑道一样非常深，可达坐骨结节。

(4)褥疮的窦道与附近的滑囊相通。特别是在大转子部位及坐骨结节处的褥疮，容易发生，因接近局部的滑囊。有时在表面上还不容易发现，用造影剂做窦道造影检查才能发现，获得较准确的褥疮窦道的深度、范围、方向，有利于手术治疗。

(5)长期褥疮的癌变。比较少见。2025年Gillis及Lee报道2例是在第一次世界大战中马尾损伤后褥疮发生的癌变。

(6)截瘫后期的闭合性坐骨囊肿。一般情况下，截瘫患者在行走活动时坐骨区急性撞伤后局部肿胀，进而发生坐骨囊肿。另一种情况不是急性撞伤，而是长期的由床上到轮椅或由轮椅到汽车上反复长期的坐骨处受压亦可发生。

1.感染:骨髓炎，败血症。截瘫患者褥疮的感染如泌尿感染一样是引起败血症及死亡的最主要原因之一。感染源是复杂性的，多半不是单一的细菌。常见的有金黄色葡萄球菌、变形性溶血链球菌、大肠杆菌以及绿脓杆菌等。如果早期未得到控制，便发展至深部组织甚至到骨骼，引起骨膜炎及骨髓炎。

褥疮后发生的骨髓炎特别容易发生在大粗隆及坐骨区的部位，因为髋关节邻近，感染最大的危险是向髋关节发展，引起髋臼及股骨头的破坏。还有的患者是骶部大褥疮，最后导致骶尾骨完全溃烂。

坐骨结节的褥疮，因在深层，有坐骨滑囊，感染后不容易治愈，多遗留窦道，这也是比较难以治疗的。要想彻底解决问题，必须行窦道造影以确定其方向及范围，这里的窦道有以下4种情况:①感染扩散一般沿坐骨支向外蔓延至髋关节，很少数的情况向内蔓延至耻骨联合。②沿大腿后部的筋膜间隙向下蔓延，有时能站立行走的患者可向远侧蔓延到膝部。③向前扩散蔓延到腹股沟部。见于长期仰卧的患者，感染扩散可能是由于炎症自发性向前穿通或是因腹股沟部肿胀，穿刺抽脓所致。在治疗上，这种向前扩散的窦道最顽固。④另外大粗隆处的褥疮，其窦道有时向大腿前部扩散。

2.营养消耗性疾患。褥疮涉及骨骼的感染、败血症，其对于造血机制必然有影响，长期消耗，必然导致贫血。一般情况下，褥疮引起的败血症开始往往体温不高，症状发展滞缓，症状静寂，就是一旦发生高烧，也多以为是泌尿感染所致，容易疏忽诊断。

贫血是影响了骨髓造血功能而发生的，慢性消耗对患者的影响不要忽视。2025年Poer观察到，从褥疮创面每天引流渗出来的人体清蛋白有50g以上，所以对患者氮的平衡要高度重视，这种并发症如果得不到正确合理的治疗，不仅影响褥疮的愈合，而且对全身健康影响很大。

(1)一般原则。探讨截瘫褥疮的治疗问题，如果只强调局部处理，未考虑患者全身状况，那么无论什么局部处理方法都是无益的。治疗营养缺乏，维持氮的平衡，以及治疗贫血是最重要的方法。大多数有褥疮的病例，通过反复多次输血，处理贫血及营养缺乏可取得最佳效果。某些患者每周至少需要给予400～500ml的全血。Guttmann中心有个患者17处褥疮，在住院1年内输血81次，后来全部褥疮治愈出院，是一个很好的例子。

另外，Cooper等(1950，1951)曾两次报道应用睾丸酮，可改善氮的平衡，因为该药有合成代谢的特性，结果使患者体重增加，减少褥疮发生。但2025年Menion报道应用雄激素进行双盲临床观察研究，结论是对褥疮无明显预防价值。

2025年Rieger提出治疗褥疮的六原则是:①有效的缓解压迫。②控制全身及局部感染。③敷料湿润。④高营养及输血，纠正贫血。⑤情绪乐观。⑥坚持功能锻炼。这些原则的实施是一项非常艰苦细致的工作，但对患者是有利及有效的。

(2)局部处理。

1)预防。截瘫褥疮患者在讨论局部治疗时，首先重要的是“预防”，“预防优于治疗”这个口号对截瘫褥疮患者有重要意义。预防措施在患者受伤后立即进行，如移除患者睡袋中的硬物，骨突部分应用棉垫垫好，在患者休克处理期间，及受伤后在转运至截瘫医疗中心途中就应注意尽早施行，而且要尽快地到截瘫中心，因为中心的设备齐全，医护人员工作熟悉，经过了专业训练，所以患者到医疗中心具有很大的优越性。不仅能预防褥疮的发生，而且对褥疮的处理也能做到及时准确。

预防工作就是尽量不要发生褥疮，其基本方法如下。

·每2h更换体位(翻身)1次。保持床单平整、干净、干燥。翻身时进行皮肤按摩。

·骨突部分(骶骨、大粗隆)用气圈、枕头、棉垫垫好。有条件的医疗中心应用特制截瘫床(4个气橡皮垫)，该床可遥控改变患者体位。足跟容易压迫的地方，用软枕垫在小腿后使其悬空，不致压迫。

在Guttmann医疗中心，就应用这种电控翻转的截瘫床对预防及治疗褥疮甚为有利，Gurdner(1948)还报道应用一种可用打气筒泵充气的气垫床。患者可以超过2h翻转1次，也不致压伤。现在对于气垫床或水褥床已不作常规，因为没有根据证明可预防及治疗褥疮。

应帮助截瘫患者了解褥疮的危险性。从床上到轮椅上都有发生的可能，自己要提高警惕，就是坐轮椅也要经常改换一下受压的位置。

·对于双侧大腿内收肌非常痉挛的患者，在两膝之间垫上软枕，枕的宽度必须适应痉挛的程度，能避免两膝间剪力压迫摩擦。

·睡前，患者本人用手拿镜子照一照臀部皮肤情况，或由护工检查，并轻轻地在骶部、臀部及大粗隆部进行按摩，有促进皮肤血液循环的作用，按摩时可用60%酒精或橄榄油涂擦皮肤。

2)褥疮的局部处理。一旦褥疮形成，上述的褥疮预防基本原则仍然要坚持，如褥疮腐肉形成，分界清晰，应尽早彻底清创切除。切除要充分，皮下坏死部分、筋膜层坏死感染部分都必须切除。有很多病例，筋膜坏死处呈袋状的，内装有坏死的脂肪或脓疡的，都要清除干净。清除后患者的全身情况可能迅速得到改善。因为这种清创术相当是把一个闭合性(由坏死腐败组织遮盖创面)感染创面变成一个开放性的创面(便于感染引流)，所以全身情况得到迅速改善。老的办法是换药等待，不仅时间长而且有一定的危险性，由于患者精神不振、食欲不振，故易引起极度不安的中毒反应。

清创后宜用0.25%～0.5%链霉素盐水纱布覆盖疮面，对控制褥疮的局部感染有非常好的效果，不过在用这种带抗生素盐水纱布之前，最好通过双氧水及盐水彻底清创后再应用。一旦褥疮疮面感染得到控制后，可用消毒的盐水、3%的硼酸液的敷料纱布覆盖疮面。在创面愈合的早期，肉芽组织填充缺损时，严禁应用含脂类软膏，如石蜡软膏。因为这类药物不仅阻止肉芽组织生长，还可直接损伤组织。

特别要注意的是换药敷料的大小、形状。如骶部褥疮，如敷料太薄盖在创面上，外面的弹性绷带一层薄条会压迫褥疮边缘，这种敷料有两个缺点:①因敷料太薄容易引起褥疮再感染，骶部距肛门近，粪便污染。②因敷料太薄不仅阻止了肉芽组织生长，延迟了愈合时间，而且在正在要愈合的创面上又会产生片状坏死。因此，更换敷料，要求在湿敷料上再放几层干敷料，再在干敷料上用带网眼的弹力绷带，将这些敷料包扎成一个封闭整体。待肉芽组织生长接近、填平创面时，可用佩利多耳(Pellidol)(双醋胺偶氮甲苯，上皮形成促进药)软膏，如创面太大，为加速愈合，可行点状植皮手术。

2025年Bohé介绍局部应用纯酒精注射方法治疗顽固性截瘫坐骨结节处褥疮，13例有9例完全愈合(65%)，方法简便有效。

3)评价褥疮局部处理的效果，可采用定期摄像，再用面积仪测量其面积，一般每4～6天照一次像，前后作对比，观察创面愈合的速度。

4)文献上局部外用药有以下报道:①亚麻子油。②猩红(苏丹红)。③氧化锌。④安息香酸酊。⑤鞣酸。⑥铝、金、铬。⑦透明质酸酶。⑧动物胶原。以上这些药物没有全面的资料证实对褥疮的作用。另外，还有广泛被理疗科应用的局部紫外线照射，据称有杀菌及促进褥疮愈合的作用，但实际上也显示不出任何优越性。因为褥疮的局部组织已经失去活性，紫外线对失去活性的组织治疗是困难的。

(3)重视完全脊髓损伤的痉挛对褥疮的影响。痉挛不仅阻碍褥疮的愈合，而且使晚期整形修复也很困难，因此治疗痉挛刻不容缓。但由于存在败血症，对这类患者，大的手术如椎板切除及脊神经前根切除术，是非常危险的，有时可危及生命，故目前采用这种大的手术较少，多采用鞘内酒精注射法(见前)。

(4)手术治疗。

1)点状植皮及邮票片状植皮修复疮面，促进上皮形成。对巨大性褥疮，肉芽已长平，为加速愈合，可行点状植皮或邮票片状植皮，植皮后上皮生长从植皮部向周围扩散，渐与临近的植入的上皮融合成一体，形成像鹅卵石样的疮面。这与不植皮，褥疮的愈合是从褥疮边缘向中心逐渐生长有本质的不同，它不仅生长慢，而且褥疮表面不平滑。

点状植皮及邮票片状植皮及全厚层皮片植皮是外科常规手术，其具体操作方法省略。

2)旋转及转移皮瓣或肌皮瓣修复褥疮。应用较多，有大量文献记载。旋转及转移皮瓣的优点是皮瓣完全盖上疮面，创面的张力非常小，愈合的创面瘢痕少。适用于巨大的褥疮，疮面已经控制了感染，腐败组织已清除。常用于骶部及大粗隆部的褥疮。对较小的褥疮彻底清创后可以直接用缝合法关闭褥疮面。

1.臀大肌肌皮瓣。应用解剖:为臀部最大肌肉。起于腰背骶背筋膜、髂后上棘、骶骨及尾骨外侧缘，向外下斜行，止于股骨的臀肌粗隆。由臀上及臀下动脉、静脉及神经支配(图6－1及图6－2)。主要功能是髋及腿的后伸，对稳定髋关节及下肢站立、行走功能非常重要。因其靠近骶部、大转子及坐骨结节，所以这3处褥疮是应用肌皮瓣的首选部位。

图6－1　臀大股肌皮瓣

图6－2　臀上及臀下动脉、静脉及神经支配

手术设计:①皮瓣设计。蒂部的宽与皮瓣高度应保持在1∶1.5之内，才能保证皮瓣远端的血供。②肌瓣设计。根据其支配的血管(A.V.)走向，即肌瓣内要包括供应该肌血供的动脉、静脉。按照臀大肌的解剖，上部是由臀上动脉、静脉支配。下部是由臀下动脉、静脉支配，故从臀大肌中间分开(图6－1)，即可构成两块肌瓣。臀大肌的血供由臀上及臀下A.V.供应，中间吻合支较多，切断一处(臀上或臀下A.V.)，臀大肌血供不受影响。

根据褥疮疮面大小及深浅分别采用单纯皮瓣、皮瓣与肌瓣共同体(称肌皮瓣)或单纯肌瓣，在肌瓣上再加皮片移植。

手术操作举例1:骶部10cm×10cm褥疮，深达骶骨。

(1)从褥疮处上方沿褥疮外缘做一蒂部在褥疮外上的倒“U”皮瓣，并切取包含臀上动脉、静脉的臀大肌上半部肌瓣［图6－3 (a)、图6－3(b)］。

(2)褥疮清创后将肌瓣翻转向上填充褥疮深面，肌瓣用可吸收线缝合，再将皮瓣向褥疮面上旋转缝合。在皮瓣的外上方遗留有一半圆形皮瓣缺损区，可用薄片植皮术或阔筋膜筋膜瓣加以修复［图6－3(c)］。

图6－3　应用臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮

(a)切口(b)结扎切断臀上血管，肌皮瓣翻向远侧
(c)肌皮瓣移位后缝合，供区植皮

手术操作举例2:臀大肌肌皮瓣修复粗隆部褥疮。

(1)患者侧卧，患肢在上。

(2)褥疮彻底清创，包括臀肌下滑囊全部切除，大粗隆部不整齐骨骼修平滑。

(3)设计肌皮瓣大小及方向。以臀下部及大腿上部为基底的旋转肌皮瓣［图6－4(a)］。自褥疮前缘向下沿股骨纵轴方向做纵切口，然后在臀纹下5～6cm处，与臀纹平行向后至大腿上部后中线，整个切口呈“C”字形。

(4)首先在切口近侧切开皮肤、皮下、阔筋膜，在阔筋膜张肌深层进行分离(容易分开，血运稀少)，认清臀大肌在股骨外侧嵴的附着纤维，将其切断，在臀肌下将臀大肌肌瓣、皮下及皮肤一并掀起，这样可避免损伤臀下动脉、静脉的血供。在掀起肌皮瓣的同时，要注意臀下A.V.切勿损伤［图6－4(b)］。

(5)肌皮瓣按设计切下后，以带蒂臀下后外的肌皮瓣向大粗隆旋转，覆盖大粗隆，臀大肌肌瓣上部与上半臀大肌用可吸收线缝合，创缘全层结节缝合。在肌皮瓣下遗留半圆形缺损区，可用游离植皮覆盖［图6－4(c)］。

图6－4　应用臀大肌肌皮瓣修复大粗隆部褥疮
(

a)切口(b)向后下翻开肌皮瓣(c)肌皮瓣移位缝合固定，供区植皮覆盖

手术操作举例3:臀大肌肌皮瓣修复坐骨结节处褥疮。

(1)俯卧位。褥疮清创，切除坐骨结节部不平滑部分，消毒液浸泡。

(2)切口。起始臀纹向外达大粗隆内侧，再向上做一蒂在上的弧形切口［图6－5(a)］。

(3)肌皮瓣设计。切开皮肤、皮下，达臀大肌的筋膜部，向大粗隆部游离臀大肌的附着部，自附着部切断臀大肌下部，这样臀大肌肌瓣较皮瓣为长，便于旋转覆盖坐骨结节缺损部。在做肌瓣时要特别注意其下的臀部A.V.。因该血管紧靠坐骨神经内侧，在坐骨大孔出口处，若损伤该血管，不仅影响成活，而且血管容易退到盆腔内，难以控制而发生危险［图6－5(b)］。

(4)肌皮瓣缝合后，其上外侧遗留的缺损处，可植皮修复［图6－5(c)］。

图6－5　应用臀大肌肌皮瓣转位修复坐骨结节部褥疮

(a)切口(b)向内上翻开臀大肌肌皮瓣
(c)肌皮瓣转位缝合固定，供区植皮(https://www.daowen.com)

2.臀大肌岛状皮瓣。2025年Maruyama报道，同年日本人丸山优亦报道类似方法。

手术操作举例4:Maruyama臀大肌岛状肌皮瓣修复骶部褥疮。

(1)俯卧位。褥疮清创。

(2)岛状皮瓣设计。根据褥疮大小，在大粗隆与髂前上棘之间，划出欲做的皮瓣大小，切开皮肤、皮下及臀筋膜，切断臀大肌外侧附着点，用手指将其与臀中肌分开，翻开臀大肌，可见深面的臀上A.V.，妥善保护。在皮瓣的近侧部分认真向内解剖，切断皮瓣及肌肉做成岛状肌皮瓣［图6－6(a)、(b)］。

将岛状肌皮瓣通过皮下隧道移位于褥疮处，肌皮瓣用可吸收线缝合到褥疮面的对侧，皮瓣全层缝合，其下放常规引流［图6－6 (c)］。

图6－6　应用岛状臀大肌肌皮瓣转移修复骶部褥疮

(a)切口(b)肌皮瓣游离后通过皮下隧道转入缺损部
(c)岛状肌皮瓣缝合固定，供区一期缝合

手术操作举例5:丸山优的臀大肌岛状肌皮瓣修复骶部褥疮。

(1)本法基本与上类似，所不同的有两点，一点就是皮岛与褥疮之间皮桥直接切开，将肌皮瓣旋转，经过切开的皮桥之下达骶部褥疮创面。另一点不同处是皮岛的形状呈横椭圆形或菱形等，缝合后皮肤呈一条横行直线。

(2)褥疮的清创。与上相同。手术操作见［图6－7(a)、(b)、(c)］。

3.胸腹部管状皮瓣。2025年由Conray及Griffith报道，1987 年Bailey也报道过，这种方法需多次手术，先在胸部或腹部做成皮管，成活3周后再移到前臂，等3周成活后再移植到褥疮处，患者痛苦大，经多次手术，多数患者不堪忍受，故现在很少有人采用。

图6－7　应用岛状臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮(丸山优法)

(a)切口(b)岛状肌皮瓣游离提起
(c)肌皮瓣转移后缝合固定，供区缝合

2025年唐山大地震，治疗震伤截瘫褥疮的方法如下。

(1)患者基本情况。湖北省接受第一批用火车运来的伤员是地震后第8天，以后又陆续运来一些伤员，总共950人，有脊髓损伤者54例，主要分配到湖北医学院附院及湖北中医学院附属医院。骨盆骨折127例，脊椎骨折(无截瘫)105例，这些患者因伤后长期卧在硬板上，均有不同程度的褥疮，最严重的还是截瘫伤员。

地震是2025年7月28日(三伏天)。第一批伤员来到湖北是伤后第8天，全身处于衰竭状态，感染(泌尿感染、褥疮)、败血症、脱水、高烧。褥疮大多数腐烂到骨骼，最大的有20cm×20cm大小。患者奄奄一息，共有4例来湖北不久即死亡。

(2)面对这批有严重褥疮的伤员，我们认真分析了病情。

1)全身情况极差，负氮平衡、消瘦、衰竭、下肢浮肿。

2)高烧。由于泌尿感染及褥疮感染引起，少数有肺部感染及败血症。

3)电解质紊乱。由于褥疮创面渗出及感染、中毒引起。

4)失水。由于炎夏，食物及水进入少，再加上述因素。

5)贫血。伤后已8～10天不能进食，再加高烧中毒。

(3)褥疮的处理。全身治疗应作为重点，不改变上面的情况，褥疮是不能治好的，而且对生命还造成威胁。

全身治疗包括:①静脉高营养，输血、血浆、清蛋白、能量合剂、氨基酸等。②纠正电解质紊乱。③抗生素控制感染。这些方法都非常重要，根据实验室检查按“缺什么补什么”的原则，直至病情稳定，恢复为止。

但是唐山这批伤员，情况特殊，受伤后长途跋涉，又遇三伏高热天气，患者高度衰竭、垂危。虽然及时采取了以上措施，经过2周左右仍不能控制症状，仍然高烧，不能进食，这期间已经有死亡病例发生，形势逼人，不得不考虑从整体治疗观念的中医中药疗法，成立了由中西医护人员组成的截瘫攻关小组。大家坐下来从中医角度分析了病情，认为患者持久高烧、食欲减退，体内蛋白分解消耗殆尽，致使肾阴亏虚、正气虚损，不能抵御外邪(细菌、毒素)侵袭，故当务之急应积极“培本扶正”，正气恢复(体质恢复)，邪毒(细菌、毒素)自然消退，不去邪而自清，不解毒而毒自消，气阴一复诸症自愈。这就是中医的基本理论“邪之所凑，其气必虚”、“扶正即所以祛邪”的道理。将这种治疗方法称之为“培本扶正法”。

当病情已稳定，正气恢复，在应用“培本扶正法”的同时，配合应用了“活血祛瘀法”(早期患者)及强筋壮骨法(后期)。

(4)应用的方药、制法及服法。

1)培本扶正法主方。

方药组成:知母10g、黄柏15g、熟地25g、龟板25g、丹皮10g、莲肉10g、泽泻15g、土苓30g、当归20g、山药20g、红参须10g、黄芪25g(由于病情危重，中药难以进口，故制成浓缩糖浆)。

制法:取上方10付，煎熬取渣，加砂糖250kg，浓缩成1 000ml，装大口瓶内，置冰箱内储存。

服法:每次30ml(相当一剂药的1/3剂量)，每日3次。

本方为知柏地黄汤及大补阴丸两方化裁而成，针对患者气阴两虚证情(面色恍白、心慌气祛、自汗盗汗、下肢浮肿、脉细数、苔光舌赤)而立。

2)麝香丸(伤后1个月以内配合服用)。

方药组成:三七30g、血竭15g、麝香2g、冰片4g、儿茶15g、珍珠5g、海马15g、乳香15g、山药15g、甲珠20g。

制法及服法:上药分别研为细末，捏成丸，如梧子大。每日3次，每次服10粒。

3)健步丸(伤后1个月以后，配合服用)。主要用于弛缓性瘫痪。

方药组成:制马前子3g、当归30g、川穹15g、白芍30g、牛膝30g、伸筋草30g、全虫15g、地龙30g。

制法及服法:上药研为细末，捏成丸，如梧子大，每日2次，每次3～5粒，逐步增量，以知为度(因此方中有马前子，为中枢神经兴奋药，如果服药后肢体有抽搐、震动即应停药。本方去掉马前子，加黄芪，即为治疗截瘫常用的“补阳还五汤”)。

4)强筋壮骨膏(伤后1个月以后，配合应用)。

方药组成:黄芪500g、当归200g、川穹150g、牛膝200g、鹿角片200g、别甲300g、龟板100g、枸杞200g、熟地300g、麻黄50g。

制法及服法:上药煎熬去渣，用蜜1 000g收炼成膏，每日3次，每次15ml。

4.褥疮局部用的中药制剂。

(1)提脓祛腐的九一丹(医宗金鉴方)。

处方:熟石膏9份，红升丹(为汞制剂，有毒，宜少用)1份。

制法及服法:共研细末，撒于创面上。

(2)生肌长肉的生肌玉红膏(外科正宗方)。

当归50g、白芷12g、白蜡50g、轻粉10g、甘草30g、紫草5g、血竭10g、麻油400ml。

功效及适应证:活血祛腐，解毒镇痛，生肌润肤，治褥疮腐肉已脱，促进生肌长肉。

制法及服法:先将当归、白芷、紫草、甘草四味药入油内浸3日，慢火熬微苦，滤清，再煎熬，入血竭化尽，次入白蜡，微火化开。将膏倾入预放水中的盛器内，候片刻，把研细的轻粉末放入，搅拌成膏。将膏匀涂纱布上，敷贴患处。

(3)生肌象皮膏(天津医院方)。

象皮300g(制法:将象皮同砂子一起入铁锅内炒，炒至黄脆，用手指能捻成粉，取出碾成细粉)。全当归200g、血余200g(先用水洗净)、生龟板400g、大生地400g、香油7 500g、生炉甘石粉800g、生石膏粉500g、黄蜡250g、白蜡250g(大象是国家保护动物，象皮已无法购到，用牛皮代替，从临床实践看，效果类同)。

制法:①先用3.75kg香油入锅内熬1h。②加入血余，大火煎熬0.5h，血余即熔化成炭遂捞出，在乳钵中研细成膏后，以后再加入膏中。③再下龟板熬成淡黄(粟子色)为度，以后将所余香油分2～3次加入。④再下大生地熬成焦枯色，再入当归熬枯去渣过滤，微火再熬，再入炉甘石粉、生石膏粉，用文火再熬0.5h。⑤把黄蜡、白蜡另用锅熬至无泡沫时，用纱布直接过滤于油锅内。等稍凉后，要不停搅拌(因不搅拌上两药即沉淀)，搅至温度不烫手时，再加入上面制好的象皮粉及血余炭膏，仍需不停搅拌，直到均匀成膏为止。

主治:生肌长肉，有收敛作用，促进上皮生长，用于褥疮后期腐肉已脱，生肌长肉阶段。

用法:将膏药涂于脱脂棉垫上，盖上纱布包扎。

5.疗效。通过中医药“培本扶正法”，再加上外用中药换药。其他全身常规支持疗法继续应用。本组患者一般用药10天左右，体温下降，全身情况大大改善，治疗10天后，西药即能停用，继续中药治疗3个月，褥疮均痊愈。

附典型病例:陶某某，女，34岁，住院号2829。患者于2025年7月28日因地震压伤背部致T11骨折合并脊髓完全损伤，2025年8月5日转入湖北省某某医院，8月10日由某某医院转入湖北中医学院附属医院。入院检查，一般情况极差，高烧(每日体温在39～40℃之间)，消瘦，贫血，双下肢微有浮肿，心肺(－)，肝脾未触及，肠鸣音亢进。骶尾部有一巨大褥疮17cm×15cm，深达骶骨，并有大量腐败坏死组织未脱落，褥疮皮肤潮红水肿，疮缘皮下潜行溃烂达3cm。下腹中部以下感觉消失、不能活动，肌力为“0”。8月27日化验室检查，血红蛋白8.5g，红血球269万，白血球16 900，尿:蛋白少许，红血球(++)，脓球(++)，尿培养绿脓杆菌。入院后即于静脉输液，共输血3次1 000ml。在20天内先后用了青霉素、链霉素、红霉素、氨苄霉素、庆大霉素等抗生素，发烧仍未控制，决定应用中药(处方见上)，服中药10天，体温下降至正常，食欲恢复，精神较好，浮肿消退，褥疮在用药后1个月痊愈(同时用了中药换药)。2个月后复查检查，血红蛋白已达13.6g，红血球450万，尿常规(－)，自动反射膀胱建立，泌尿感染也得到控制。伤后5个月患者可扶双拐以上肢带下肢行走。

6.体会。

(1)伴有巨大褥疮的截瘫病情是复杂的，与全身密切相关，所以治疗的指导思想要有整体观念，中医的“辨证施治整体观念”在截瘫褥疮治疗上更能体现。根据这种认识，我们制定的中医“培本扶正法”，抓住了截瘫患者的本质(正气虚损不能邪御)，扶正培本，正气恢复，邪毒自然消退，故“不祛邪而邪自清，不解毒而毒自消”，此即“邪之所凑，其气必虚”，“扶正即所以祛邪”的道理。

(2)西药的常规用药，亦不能忽视，特别在早期，是必须要用的有效方法，但也要看到这些药物的副作用，用药时间长，用量大，不仅控制不了病情，而且会发生二重感染(因为多为广谱抗生素)，影响肝肾功能等。临床医生对此要随时提高警惕。

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