一、住院病历
入院记录（两次以上入院者写第X次入院记录）
姓名：________________职业：________________________
性别：________________入院日期：____________________
年龄：________________病史采取日期：________________
婚姻：________________病史记录日期：________________
籍贯：________________病史陈述者：
民族：________________可靠程度：____________________
主诉：_________________________________________________________________。
（患者就诊的主要症状或体征及持续时间）
现病史：______________________________________________________________
______________________________________________________________ __________________________________________________________________________。
（患者发病诱因或致病原因，以主诉为核心，顺序描述主要症状及伴随症状的性质、演变、减轻或加重的影响因素，按时间顺序书写；入院前检查、诊治情况及治疗反应，患病后一般情况的变化，如睡眠、食欲、体重等，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。）
既往史：________________________________________________________________
（包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史，输血史，药物过敏史等。）
个人史：_____________________________________________________________。
（出生地点，有无烟酒嗜好，有无毒物和放射性物质接触史，婚育史等。女性记录月经史、生育史。）
家族史：_______________________________________________________________。
（父母、兄弟姐妹的健康状况，如有死亡应记明原因及时间。有否遗传性疾病）。
（再次入院者既往史、个人史、家族史在复习旧病历后无补充时，可写见第×次入院记录。）
体格检查
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
（记录时写阳性发现和与现病史有关的阴性体征，以及主要脏器的检查结果。阳性体征必须详细描述。）
专科情况：______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________。
化验及特殊检查
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________。
最后诊断 初步诊断
1．______________ 1．_____________
2．______________ 2．_____________
3．______________ 3．______________
主任或主治医师签名/医师签名 （主病在前，次病在后；本科病在前，他科病在后）
（主要诊断确诊日期：年 月 日） 医师签名
补充诊断：_______________
医师签名
年 月 日
（另纸书写）
年 月 日 时 分 首次病程记录
_________________________________________________________________________。
（首次病程记录包括：病例特点、拟诊讨论、初步诊断和诊疗计划。病例特点应写主要症状、时间及演变，查体所见及检验结果分条归纳，并通过拟诊讨论得出初步诊断、诊疗计划、订出检查项目、完成日期及治疗方案。以上内容8h内完成）
医师签名
年 月 日 某某主治（主管、主诊）医师（主任）查房记录
___________________________________________________________________________。
（上级医师查房，应有小标题，记录上级医师对病史有无补充，体检无否新发现或需纠正的体征，诊断有何意见及分析、讨论和处理，有什么指示或有关新进展，每周至少1次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成。）
主管、主诊医师签名/医师签名
年 月 日
___________________________________________________________________________。
（病程记录内容包括：病情变化、体格检查发现、检查结果、治疗情况、疗效、会诊、上级医师指示等。普通患者3天1次，病重1天1次）
医师签名
年 月 日 特殊检查或治疗操作记录
_________________________________________________________________________。
（如肝穿、胸穿、骨穿、腰穿及专科检查操作等，记明时间，地点，操作者，协助者，部位，用药种类、剂量，经过情况，检查所见，反应，术后检查，送检验项目等。）
医师签名
年 月 日 交班记录
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
（简要地总结入院后病情变化、诊治经过、目前诊断、诊疗过程中存在的问题，重点是交班注意事项。）
医师签名
年 月 日 接班记录
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________。
（接班后24h内完成，简要地叙述入院后病情变化、诊治经过、目前诊断、诊疗过程中存在的问题。重点是今后检查治疗计划。）
医师签名
年 月 日 阶段小结
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
（主要总结入院后的病情变化、诊断变更理由及依据、目前存在的主要问题和今后诊疗及注意事项，原则上一个月小结一次。）
医师签名
年 月 日 会诊记录
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
（院内外大会诊由住院医师记录，内容包括会诊时间、地点，参加会诊人员要逐一写出姓名、职务或职称、会诊主持人。专科会诊记录原则上由会诊医师书写；经治医师代写者，应由会诊医师修改并签字。科间会诊可以将会诊意见书写于会诊记录单内。）
医师签名
年 月 日 转出记录
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________。
（包括：简要病史、检查治疗情况、目前诊断、转科目的、交代事项。）
医师签名
年 月 日 转入记录
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
（按“入院记录”内容书写，24h内完成。）
医师签名
年 月 日 时 分 首次病程记录
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________。
（转入科首次病程记录同入院后首次病程记录）。
医师签名
年 月 日 术前小结
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________。
（包括：简要病情，诊断及其根据，手术名称，手术适应证及禁忌证，术前准备，手术计划，含麻醉、体位、术者、拟行手术方案及注意事项，术后处理，术后可能发生的并发症及预防方法。）
医师签名
年 月 日 术前讨论
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
（记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言内容，不能记录综合意见，如术者或麻醉师未参加术前讨论，则需自己另行书写术者查房记录或麻醉科会诊记录。大、中手术要有术前讨论。）（另纸书写）
医师签名
手术记录
手术日期：__________________________________________________________________
手术前诊断：________________________________________________________________
手术后诊断：________________________________________________________________
手术名称：__________________________________________________________________
手术者：____________________________________________________________________
麻醉方法：__________________________________________________________________
麻醉者：__________________________________________________________________
手术经过：________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
（包括：体位、消毒、手术方法、操作程序、病变描写、术中处理、病人情况等。手术记录中要有出血及输液量。关腹前清点器械及敷料情况，注明引流管的数目及部位，应注明标本去向。要求术后24h内完成。再次手术者应写明第叉次手术记录。）
医师签名
手术后病程记录
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________。
（包括麻醉、手术简要情况，回病房后病情，可能发生之并发症及防治措施等。术后3天，每天至少记录1次。）
医师签名
（另纸书写）
年 月 日 出院小结
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________。
出院诊断
1．_________________________________________________________________________
2．_______________________________________________________________________(https://www.daowen.com)
3．_________________________________________________________________________
出院医嘱
1．_________________________________________________________________________
2．_______________________________________________________________________
3．_________________________________________________________________________
医师签名
（出院小结要记录住院治疗、结果、出院时全部诊断、出院时情况，包括出院时全面查体，主要检查及检验结果等；出院医嘱包括劝告、建议，注意事项，带回何种主要药物、剂量、用法及疗程。）
死亡病历要有抢救记录、死亡小结和死亡讨论。抢救记录要有按时间顺序记录的抢救经过，包括有何级医师在场、死亡时间（抢救停止时为死亡时间）及顺序死亡原因。死亡小结内容同出院小结，只将出院诊断改为死亡诊断，出院医嘱改为死亡原因。死亡讨论记录主要讨论诊断及治疗是否正确、及时，着重总结经验教训，以利改进工作。（泌尿外科病历示范）
入院记录
姓名： 王某某 职业： 河北省某某市 退休干部
年龄： 78岁 入院日期： 2007－07－19
性别： 男 病史采集日期：2007－07－19
婚姻： 已婚 病历记录日期：2007－07－19
籍贯： 山东省 病史提供者： 患者本人
民族： 汉族 可靠程度： 可靠
主诉： 乏力、低热1周余。
现病史：患者于2007年7月10日无明显诱因全身乏力，时有低热，体温最高37．9℃。即在当地医院查体，血尿常规均正常，腹部超声提示“左肾下极占位性病变，考虑肾癌可能性大”，遂至我院就诊，以“左肾肿瘤”收入我科。患者病程中无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无盗汗、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛，大小便正常，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显减轻。
既往史：既往体质尚可，否认肝炎、结核、霍乱、伤寒等传染病史，无外伤及手术史；患者自1980年确诊为“高血压病”，长期服用硝苯地平控释片30mg，1/d，血压控制良好，对磺胺类药物及去痛片过敏，无食物过敏史，无血液及生物制品输注史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认到过疫区及疫水接触史，已婚，爱人及二子均体健。吸烟史30年，约为4支/日，极少饮酒。
家族史：父母均去世（父亲死于胃癌，母亲去世原因不详），兄弟四人，3个哥哥中2人有消化道恶性肿瘤病史，无家族性泌尿系统肿瘤病史，否认家族遗传性疾病史及传染病史。
体格检查
体温37．8℃，脉搏88/min，呼吸20/min，血压130/80mmHg，体重65kg。
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病面容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑及出血点，无紫癜、皮疹及色素沉着。全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形，毛发分布正常。眼睑无水肿，双侧瞳孔等大、等圆，直径0．4cm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，鼻前庭无分泌物，嗅觉良好。口腔无特殊气味，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，双侧呼吸动度一致。双肺语颤对称，无增强或减弱，无摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰对称，语音传导正常，未闻及干、湿啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1．5cm处，未触及心前区震颤，心界不大，心率88/min，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。腹部平坦，无静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。腹壁柔软，全腹未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性。肝浊音界上界位于右锁骨中线第6肋间，胃区无振水音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各大关节无红肿，活动自如。双下肢轻度水肿，呈指压凹陷性。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射对称，无增强或减弱，双侧霍夫曼征、巴宾斯基征未引出。
泌尿外科情况：双肾区未见红肿隆起，双肾未及肿大，双肾区无叩击痛，未闻血管杂音，双侧输尿管行径无压痛，膀胱区未见膨隆，未扪及充盈的膀胱及包块。外生殖器发育正常，包皮不长，可上翻，龟头能外露，尿道外口无异常分泌物。双侧睾丸、附睾及精索均未及异常，肛指前列腺检查：肛门括约肌无松弛，前列腺无增大，表面光滑，中央沟存在，无压痛，质软，指套退出无血迹。
化验及特殊检查
血常规：正常。尿常规：正常。
双肾平扫＋增强CT（外院2007－07－12）：左肾占位性病变，肿瘤密度不均一，增强扫描后，可见到肿瘤内有血管强化影，考虑肾癌。
最后诊断 初步诊断
1．肾脏恶性肿瘤（左） 1．肾脏恶性肿瘤（左）
2．高血压病 2．高血压病
确诊日期：2007－07－19
某某 某某
（另纸书写）2007－07－19 首次病程记录
患者王某某，男，78岁，主因“乏力、低热1周余”于2007－07－19收入我科，该病例特点如下：
1．老年男性，起病隐匿，病程较短。
2．以“乏力、低热1周余”为主要临床表现，在当地医院行CT提示“左肾占位”。
3．有高血压病史20年。
4．查体：体温37．8℃，脉搏88/min，呼吸20/min，血压130/80mmHg，泌尿系统查体无明显阳性体征。
5．化验及辅助检查：双肾平扫＋增强CT（外院2007－07－12）：左肾占位性病变。
初步诊断：①肾恶性肿瘤（左）；②高血压病。
诊断及鉴别诊断：
1．肾恶性肿瘤 支持点：①老年男性，起病隐匿，此次病程较短。②以“乏力、低热1周余”为主要临床症状。③CT提示“左肾占位”。患者无血尿、腰痛等肾癌的晚期典型症状，且腹部未扪及包块，泌尿外科查体无明显阳性体征。讨论：患者虽无典型肾癌的临床表现如血尿、腰痛等，但肾脏肿瘤在腹部扪及多数已属晚期，疼痛多为肿瘤增长充胀肾包膜或压迫邻近组织所致。另一方面，该名患者有乏力、低热等非泌尿系统症状，极可能是肾癌的早期表现及肾外症状，从CT片上看，发现左肾占位性病变，肿瘤密度不均一，特别是增强扫描后，可见到肿瘤内有血管强化影，而且与正常肾脏组织界限不清，考虑内部有坏死液化形成。结论：该诊断基本成立。
2．肾盂癌 不支持点：患者既往无血尿病史，尿常规正常。影像学检查提示为肾实质占位性病变，CT影像上未见肾盂内有肿瘤。结论：该诊断可以排除。
3．肾结核 不支持点：患者无结核病史，无盗汗、咳嗽等结核病症状，影像学检查提示为肾实质占位病变，未见肾脏实质的破坏性改变。结论：该诊断可以排除。
4．肾良性肿瘤 不支持点：影像学检查提示为肾实质占位病变，病变内部为混合信号影，而且与正常肾脏组织界限不清，考虑内部有坏死液化形成。结论：该诊断可以排除。
5．高血压病 支持点：患者既往曾明确诊断有“高血压病”，长期规律服用降压药物，血压控制良好。结论：该诊断成立。
诊疗计划：
1．血常规、尿常规、便常规检查，胸片、心电图。
2．乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检查。
3．凝血四项、超声心动、肺功能、肾图、腹腔血管超声检查。
4．必要时行CT肾血管、下腔静脉、腹主动脉血管三维成像。
5．必要时请有关科室会诊。
6．限期手术。
某某
2007－07－20 某某主治（主管）医师查房记录
患者入院后仍有低热，今晨最高体温38．0℃。目前结合病史、体征及已回报的辅助检查结果，初步诊断：①肾恶性肿瘤（左）；②高血压病。目前肾恶性肿瘤的治疗方面，手术为最佳治疗措施，术后辅助生物及免疫治疗。积极完善术前检查，特别要注意有无静脉癌栓，有无肺转移或全身其他脏器转移的情况，待检查完善后及早安排手术治疗。目前应控制好血压等，必要时请心内科会诊。
某某
2007－07－21 某某主任（主诊）医师查房记录
某某主任今日查房，询问病史并做体格检查后，总结如下：患者为老年男性，起病隐匿，无明显诱因下出现乏力及低热，热度一般在38℃以下。无血尿、腰痛及其他部位疼痛，查体无明显泌尿系统体征。由于有部分肾癌患者起病无上述典型的临床表现，而多以乏力、低热等非泌尿外科症状为主，对于这类患者要高度怀疑早期肾癌的可能。从患者CT片上来看，肿瘤位于肾脏下极，大小约为3．3cm× 3．5cm，内部密度不均匀，特别是在增强扫描后，可见到肿瘤内有血管强化影。从肿瘤的CT值上看，虽然肿瘤平扫时呈低密度改变，但其CT值明显高于水，所以可排除肾囊肿的可能。目前肿瘤肾脏周围淋巴结无肿大，肿瘤未突破肾包膜，肾脏与周围组织、脏器无粘连，B超检查提示肾脏血管内未见瘤栓，所以该肿瘤具有行根治性切除的可能，手术切除为最佳治疗方案。同意目前诊断，可安排其行肾图检查，以明确双肾功能，行腹腔超声判断是否有其他脏器侵犯及转移。目前给予控制血压、利尿治疗，注意监测体温变化。
某某
2007－07－22
患者今日精神状态可，饮食及睡眠可，全身乏力症状较入院时有所改善。今晨体温36．8℃。术前检查结果回报：X线胸片未见异常，心电图大致正常，心脏超声检查提示：EF值61%，左房增大，主动脉瓣反流（少量），左室舒张功能减低。腹腔PET－CT提示左肾癌。目前患者诊断已明确，为了解患者双肾的功能，已安排行肾图检查，结果尚未回报。
某某
2007－07－25 某某主任查房记录
患者今日一般情况好，饮食睡眠可，二便正常，昨日全天未发热。今晨体温36．4℃，查体无明确阳性体征。肾图检查结果回报：左肾GFR 45．2ml/min、右肾GFR 52．6ml/min，总GFR 97．8ml/min，矫正后GFR 88．6ml/min，左肾血流灌注象正常，功能正常，上尿路引流欠佳，右肾血流灌注象及功能正常，向某某主任汇报病情，指示：患者左肾癌诊断明确，无其他脏器转移及淋巴结侵犯征象。对于肾癌，手术切除是最基本的治疗方法，目前公认的是根治性肾癌切除术能提高术后生存率。目前患者手术指征明确，术前血压控制好，波动于正常范围，全身情况可，无明确的手术禁忌证，待全科行术前讨论后制定具体手术方案。
某某
术前讨论
时间：2007－07－25
地点：泌尿外科医生办公室
参加人员：某某主任，某某副主任，某某住院总医师，某某及某某医师。
主持人：某某主任
记录人：某某医师
某某医师：报告病历及诊疗经过（详见病历）。
某某副主任医师：根据患者为老年男性，以“乏力、低热1周余”为主要临床症状，症状不典型，由CT发现左肾占位病变。肾癌手术的切除范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周围筋膜，根据术中情况决定是否切除同侧肾上腺，术中无需行区域性淋巴结清扫术。患者一般情况尚可，血压、心率平稳，心功能正常，EF值为61%，患者既往高血压目前控制好，无不适反应，病情平稳。通过相关术前检查提示无肿瘤转移征象。从CT读片上来看，患者左肾肿瘤大小为3．3cm×3．5cm，肾脏周围淋巴结无肿大，肿瘤未突破肾包膜，而且肾脏与周围组织无粘连，B超检查提示肾脏血管内未见瘤栓，所以该肿瘤具有根治切除的指征。术前检查无手术禁忌证，术后送病理检查，明确病理分型，对于指导术后的免疫、生物治疗，判断预后较有意义。
某某住院总医师：根据辅助检查结果考虑左肾恶性肿瘤可能性大，患者一般情况良好，各项术前检查无手术禁忌证，肾图示：左肾GFR45．2ml/min、右肾GFR52．6ml/min，总GFR97．8ml/min，矫正后GFR88．6ml/min，提示患者肾功能正常，考虑手术切除病变肾脏后，健侧肾脏仍可维持机体需要。经腹途径可提供良好显露，该患者仅行患侧肾脏切除术应可达到肿瘤根治。手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉，可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。由于肾癌是多血管肿瘤，常有大的侧支静脉，手术中容易出血，术中注意止血，术前备血800ml，仔细操作，避免损伤邻近脏器。
某某主任：手术过程同意上述意见，准备定于2007－07－26上午在全身麻醉下行左肾根治性切除术，需要指出的是患者系高龄男性，既往有高血压病史，虽然目前血压控制好，机体状态尚可，但仍要警惕手术应激导致的心、肺功能障碍。术中注意监测生命体征，避免血压波动过大。术后预防肺部感染及血栓的形成，同时要加强护理。
某某
2007－07－25 术前小结
患者王某某，男，78岁，因“乏力、低热1周余”于2007－07－19收入我科，定于2007－07－26行手术治疗。
术前诊断：①肾恶性肿瘤（左）；②高血压病。
诊断依据：①患者老年男性，起病隐匿。②以“乏力、低热1周余”为主诉。③双肾CT：左肾占位病变，考虑肾癌。CT读片发现，肿瘤位于肾脏下极，肿瘤密度不均一，特别是在增强扫描后，可见到肿瘤内有血管强化影，肿瘤的CT值明显高于水。
手术适应证及禁忌证：患者诊断明确，一般情况可。CT上可见肿瘤尚局限于肾脏脂肪囊内，无局部转移，下腔静脉内未见癌栓，X线胸片未见肺转移，因此肿瘤有根治的可能，手术指征明确。肾图示：左肾GFR45．2ml/min，右肾GFR52．6ml/min，总GFR97．8ml/min，矫正后GFR88．6ml/min，结合血生化指标确定患者肾功能正常，血压控制良好，机体状态较好，能耐受手术，无明确的手术禁忌证。
手术方式：左肾根治性切除术。
麻醉方式：全身静脉复合麻醉。
术前准备：备皮，留置导尿；备血。手术及麻醉危险性已向患者家属说明，家属表示理解亦已签署手术同意书。术前准备已就绪。
术中注意事项及处理：取左腰部切口，术中充分显露左肾及输尿管，靠近远端结扎切断输尿管，结扎切断肾蒂，将肾脏连同肾周脂肪切除，如有肿大淋巴结，应彻底清扫。术中操作要轻柔，分离仔细，结扎牢靠，止血彻底，切勿损伤周围邻近脏器或组织。
术后注意事项及处理：注意止血，预防感染，严防感染发生，避免下肢血栓形成，术后早期下床活动。
手术者：某某主任医师
第一助手：某某主治医师
第二助手：某某医师
记录者：某某
手术记录
姓名：王某某 性别：男 年龄：78岁 科别：泌尿外科
术前诊断：①肾恶性肿瘤（左）；②高血压。
术后诊断：①肾恶性肿瘤（左）；②高血压。
手术名称：左肾根治性切除术。
手术开始时间：09：00 结束时间：10：45
手术者： 某某 某某 某某
手术日期：2007－07－26
麻醉方法：全身静脉复合麻醉 麻醉者：某某/某某
手术步骤：患者今日在全身麻醉下行左肾根治性切除术，麻醉效果满意后患者取右侧卧位，常规消毒铺单，采用左腰11肋间切口，切口长约16cm，分层切开皮肤、皮下组织及肌层，向内侧推开腹膜及肠管，于腹膜外找到左侧肾脏，游离左肾动静脉后，分别用双7号丝线结扎血管，单7号丝线缝扎。而后在脂肪囊外游离肾脏，在左肾下极内侧可扪及一约3．0cm×3．0cm大小肿物，实性，未穿破肾周筋膜，肾蒂周围淋巴结未及肿大，肾脏与腰大肌无粘连。尽量向远端分离输尿管，切断后7号丝线结扎，断端用石碳酸、酒精、生理盐水处理。术中同时切除肾周脂肪囊，未切除左侧肾上腺。在腹膜后放置乳胶管引流一根，彻底检查术野无活动性出血后，清点敷料器械无遗漏，逐层缝合切口。
手术过程顺利，麻醉效果满意，出血约200ml，尿量500ml，术中补液体1 500 ml，未输血，待患者麻醉清醒后，送ICU监护，切除之肾脏送病理检查。
记录者：某某
2007－07－26 术后病程记录
患者今日9：00在全身麻醉下行左肾根治性切除术，术中于腹膜外找到左侧肾脏，游离左肾动静脉后，分别用双7号丝线结扎血管，单7号丝线缝扎。而后在脂肪囊外游离肾脏，在左肾下极内侧可扪及一约3．0cm×3．0cm肿物，实性，未穿破肾周筋膜，肾蒂周围淋巴结未及肿大，肾脏与腰大肌无粘连。尽量向远端分离输尿管，切断后7号丝线结扎，断端用石碳酸、酒精、生理盐水处理。术中同时切除肾周脂肪囊，未切除左侧肾上腺，切除之肾脏送病理检查。在腹膜后放置乳胶管引流一根，彻底检查术野无活动性出血后，清点敷料器械无遗漏，逐层缝合切口。术程顺利，麻醉满意，出血约200ml，尿量500ml，术中补液体1 500ml，未输血，10：45患者麻醉清醒后，送我科ICU监护，给予抗感染、补充水、电解质等对症处理。
某某
2007－07－27 某某副主任医师查房记录
患者今日为术后第1天，神志清楚，昨日全天感恶心，并呕吐4次，为少量胃内容物，无腹痛，肛门尚未排气，考虑为全身麻醉术后胃肠道功能尚未完全恢复所致，嘱患者暂不进食，并给予止吐等对症处理。患者无发热，感切口轻度疼痛，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸痛、胸闷。血氧饱和度99%，血压在140～150/80～90mmHg之间波动，心率在80～100/min。查体：双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛，腰腹部切口敷料包扎固定好，少许渗出，给予换药一次，切口皮缘对位好，无红肿及裂开，双下肢无可凹性水肿。术后至今晨7：00入量2 754ml。导尿管固定在位，引流通畅，引流出淡黄色尿液，约2520ml，腹膜后引流管引流出血性渗液量约20ml。复查血常规示：WBC 10．03×109/L，NEU 80%。血生化：AST 15U/L；TP 55g/L；ALB 31．1g/L；BUN 10．36mmol/L；Cr 113．6μmol/L；CA 1．89mmol/L；CL 114mmol/L；A/G 1．3，余正常。XXX副主任指示：患者术后早期，肾功能尚未完全代偿，不能充分满足机体的功能需要，加上手术造成的应激，从而导致患者低蛋白血症，应给予补充，注意及时复查血生化，维持水、电解质、酸碱平衡，预防感染发生，密切观察病情变化。
某某
2007－07－28 某某主任医师查房纪录
患者今日为术后第2天，精神、睡眠可，偶感恶心，未呕吐，继续给予对症及止吐治疗。血氧饱和度98%，血压波动在正常范围，心率80～100/min，肛门仍未排气。查体：心肺听诊无异常。腹软，无压痛，腰腹部切口敷料包扎固定好，渗出少，给予换药一次，切口皮缘对位好，无红肿及裂开。昨日24h总入量1 902ml，导尿管固定在位，引流通畅，引流出淡黄色尿液，约1 750ml，腹膜后引流管引流出血性渗液量约10ml。血生化：GIU 5．17mmol/L；Cr101μmol/L；BUN 8．95mmol/L；Na 134．6mmol/L；K 2．7mmol/L；TP 58．3g/L；ALB 24．8g/L；ALT 21U/L；AST 15U/L。某某主任医师指示：患者因未进食，且呕吐数次，导致电解质紊乱，严重低钾，应给予静脉补钾及营养支持、对症治疗，密切观察病情变化。
某某
2007－07－29
今日为术后第3天，患者一般情况较好，恶心、呕吐症状消失，肛门已排气。患者血氧饱和度维持在98%左右，血压在135/85mmHg左右，心率在81～105/min。查体：心肺听诊无异常，腹软，无压痛，腰腹部切口敷料包扎固定好，少许渗出，给予换药一次，切口皮缘对位好，无红肿及裂开。24h总入量1 820ml。导尿管固定在位，引流通畅，引流出淡黄色尿液，约1 350ml，腹膜后引流管中无液体引出，故给予拔除。血生化：GIU 3．47mmol/L；Cr 104．3μmol/L；BUN 8．41μmol/L；Na 143mmol/L；K 3．3mmol/L；TP 60．8g/L；ALB 27．7g/L；ALT 16U/L；AST 55U/L。患者目前病情平稳，肾功能逐渐恢复，尿量亦将逐渐增多。今日可拔除尿管，嘱患者进少量流食，半卧体位。继续抗感染治疗，行雾化治疗，并鼓励患者咳嗽排痰，避免肺部感染的发生。继续观察病情变化。
某某
2007－08－01 某某主治医师查房纪录
今日为术后第6天，患者无明显伤口疼痛，无发热、咳嗽等不适，大便较干燥，嘱患者可进食蔬菜以利通便。小便排出通畅，色泽正常，全天尿量约2 500ml。切口干燥无渗出，患者早期床旁活动后无不适反应，余处理同前。今日病理结果回报：左肾透明细胞癌，输尿管断端未见肿瘤。根据患者病理结果报告情况分析，肾癌为原发癌。由于肾癌转移多表现为肺转移和局部转移，而术前各项检查未见肿瘤转移征象，表明该患者行肿瘤根治性切除可以达到临床治愈的目标。目前患者恢复较好，抗生素可逐步停止使用，鼓励患者多饮水、下地活动，同时避免呼吸道感染。
某某
2007－08－03 某某副主任医师查房记录
今日为术后第8天，患者精神状态好，饮食及睡眠佳，无发热，无肉眼血尿等不适，尿量全天约2 000ml，色泽正常。切口干燥，愈合良好，复查血常规示：WBC 7．25×109/L，NEU 60%。血生化：Na 140mmol/L；K 4．1mmol/L；TP 62．1g/L；ALB 34g/L；ALT 26U/L；AST 45U/L。某某副主任医师查房后指出：患者目前肾功能恢复较好，加用生物治疗，采用胸腺肽提高机体的免疫力，完善肿瘤术后的后续治疗。
某某
2007－08－06 某某主任医师查房纪录
术后第11天，患者精神状态好，饮食及睡眠佳，无发热、血尿等不适，大小便正常，切口干燥，愈合良好，今日已给予切口拆线，Ⅱ/甲愈合。患者入院后，经积极术前准备，评估手术风险后行肿瘤根治性切除术，术后恢复较好，复查血常规及肾功能基本正常，达到临床治愈标准。本拟对患者给予进一步生物治疗，但今日患者要求回当地医院继续治疗，向患者本人及家属说明情况，可安排出院，嘱其务必定期门诊复查，适当联合抗肿瘤类药物如白介素、干扰素等生物治疗。
某某
2008－08－08 出院记录
患者王某某，男，78岁，因“乏力、低热1周余”于2007－07－19收入我科，2007年8月8日出院，共住院19天。
入院诊断：①肾恶性肿瘤（左）；②高血压病。
诊疗经过：入院后完善相关检查明确诊断后，经积极术前准备，于2007－07－26在全身麻醉下行左肾根治性切除术，手术顺利，术后恢复佳，病理报告：左肾透明细胞癌，输尿管断端未见肿瘤。术后给予抗感染、营养、对症治疗，切口已拆线，Ⅱ/甲愈合。并给予肿瘤生物治疗。患者恢复较好，复查血常规、肾功能正常。本拟继续行肿瘤生物治疗，患者要求回当地医院继续治疗，请示某某主任经同意后，定于今日出院。
出院时情况：一般情况好，生命体征正常。食欲可，二便正常。
出院诊断：①肾恶性肿瘤（左）；②高血压病。
出院医嘱：①给予抗肿瘤生物治疗。②定期门诊复查。
某某