二、门诊病历
（一）门诊病历的一般要求
1．门诊病历首页应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、过敏史、每次就诊科别、就诊日期（年、月、日），急、危、重病人应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
2．门诊病历记录应简明扼要，突出重点。具体内容应包括病史、体征、检查项目、检查结果、诊断、处置意见、用药名称、用药剂量及方法等，如需复诊时则应注明要注意的事项。初诊病历应较为详细地概括病情，复诊病历可重点记录病情变化及治疗效果，应保持病历的延续性。
3．初步诊断医师签名写于右下角，上级医师审核签名在医师左侧并划斜线，如某某/某某某。医师签全名应清楚易认。处理措施写在左半侧。
4．法定传染病应注明疫情报告情况。
5．门诊病人住院须填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
（二）初诊、复诊病历书写要求
1．初诊
（1）主诉：主要症状及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需单列题）。
（3）体检：一般情况下，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。(https://www.daowen.com)
（4）实验室检查：器械检查或会诊记录。
（5）初步诊断：如暂不能明确诊断，可在病名后用“？”。
（6）处理措施：①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法。②进一步检查项目或建议。③休息方式及期限。
2．复诊
（1）上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。
（2）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
（3）需补充的实验室或器械检查项目。
（4）3次不能确诊的病人，应请上级医师会诊，并写明会诊意见。
（5）诊断：对上次已确诊的病人，如诊断无变更，可不再写诊断。
（6）处理措施同初诊。
（7）门诊间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，应视作初诊病人并按初诊病历要求书写病历。