下尿路尿流动力学检查
（一）尿流率测定术
1．原理及常用参数 尿流率测定术即利用尿流率计测定排尿速度的方法，尿流率即单位时间内膀胱经尿道口排出的尿量，以ml/s表示。尿流率计传感器采用间接测定法，国内所用仪器均采用重量法及转盘法原理。
常用参数：最大尿流率（Qmax，maximum flow rate，MFR）是尿流率测定过程中所获得的最大值，是区别正常人与排尿异常患者的灵敏指标。该值与尿量有关，一般而言，尿量在150～400ml时，男性最低值为15ml/s，女性为20ml/s。尿流率测定的其他指标有平均尿流率（Qave）、尿流时间、排尿时间、达峰时间等。
2．适应证 尿流率测定属无创伤性检查，为区别于压力流率测定时的尿流率测定，可称为自由尿流率测定术。尿流率测定结果反映排尿动力（膀胱逼尿肌）及阻力（尿道内外括约肌）的相对平衡状态，临床上多用作神经性或梗阻性病变引起排尿障碍患者的筛选性检查，并用于随诊下尿路药物或手术治疗效果。
3．常见尿流率曲线类型
（1）正常尿流率曲线：大体上呈平滑的抛物线形状，年轻人呈柱丘状，老年人呈圆丘状，尿量较多时为高丘斜坡状曲线，少数尿道阻力较低的正常人或女性压力性尿失禁病人亦可出现高尖形排尿曲线。
（2）低平梗阻性尿流率曲线：随程度不同可呈低丘斜坡曲线、不规则低平曲线或重度低平曲线，此类曲线亦可提示逼尿肌收缩功能不全。
（3）间断尿流率曲线：依赖腹肌用力才能排尿者尿流常呈间断性，提示逼尿肌无力、严重膀胱出口梗阻或神经源性膀胱（逼尿肌外括约肌协同失调）。
（4）平台形尿流率曲线：呈平台形，不易判断曲线峰值，多提示尿道狭窄。
（二）膀胱压力容积测定术
1．原理及常用参数 膀胱压力容积测定术即在膀胱的匀速充盈过程中记录压力与容积的关系以反映膀胱功能的方法，用于评价膀胱在充盈过程中的顺应性、逼尿肌功能、中枢神经系统对逼尿肌反射的控制和膀胱的感觉功能。充盈剂有液体和气体，前者如生理盐水和造影对比剂，后者如二氧化碳，现多用液体，影像尿动力学检查时用对比剂。
检查时同步监测腹腔压、膀胱压及肛门括约肌肌电图，正常人膀胱剩余尿少于50ml，最大膀胱容量200～400ml，达此容量前膀胱内压＜20cmH2O，顺应性良好，不出现无抑制性逼尿肌收缩，无逼尿肌外括约肌协同失调，排尿起始不等待，随意启动逼尿肌收缩排尿，维持排尿不用力，结束排尿不淋漓。
常用参数：膀胱剩余尿、初尿感容量、强烈尿意、急迫尿意、最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）及彼时逼尿肌压力，逼尿肌顺应性，是否出现无抑制性逼尿肌收缩，等容性逼尿肌收缩压。
2．适应证 膀胱压力容积测定反映贮尿期逼尿期功能状态，适用于各种类型的尿失禁及遗尿症，非尿路感染性尿频尿急者，神经系统疾患及精神心理障碍（如脑血管意外、帕金森病、糖尿病等）等引起的膀胱尿道功能障碍，各种伴有膀胱排空障碍的非神经源性疾患（膀胱出口梗阻、前列腺增生症、膀胱颈梗阻等），各类盆腔脊柱手术（前列腺、结肠、直肠、子宫、腰骶椎手术）后引起的膀胱排空障碍。
（三）排尿期压力－流率测定术
1．原理及常用参数 排尿期压力流率测定术是贮尿期膀胱压力容积测定术的继续，是排尿期膀胱逼尿肌压力及尿流率对应关系的研究。用以进一步分析尿流率低的原因，常用参数：标记排尿开始逼尿肌压（Pdet－open，detrusor open pressure）、最大尿流率时逼尿肌压（Pdet－Qmax）、排尿期最大逼尿肌压（Pdetmax，该值即等压性逼尿肌收缩压）、排尿结束逼尿肌压（Pdet－clos）及肌电图结果，排尿结束后须继续记录2～3min，待诸压力曲线回归基线、肌电图恢复贮尿期表现才结束记录。
2．适应证 压力流率测定术主要适用于各种类型膀胱出口梗阻之定性、半定量、逼尿肌功能半定量。膀胱出口梗阻可发生于仅有贮尿期症状者，无论性别或有无神经源性膀胱，均可发生。因此膀胱压力容积测定后均应尝试压力流率测定术。压力流率测定在以下有下尿路功能障碍症状者尤为重要：有神经系统病史者、尿流率正常但症状重者、尿流率差的年轻人、有不稳定膀胱表现者及内镜检查无阳性发现者。
3．常用膀胱出口梗阻诊断的指标
（1）压力流率图及直线被动尿道阻力关系线（Lin－PURR）：排尿时同步测量膀胱压、腹腔压、逼尿肌压、尿流率、排尿量、肌电图6个参数，将压力与流率两参数对应关系用计算机绘图表现出来，即为P－Q图。此图有上升与下降两支，最高点为Pdet及Qmax交点，低点为尿道内口开放及关闭压。在逼尿肌外括约肌协调的情况下，两低点应是大体重合的，不重合的主要原因是流率延迟的存在。
（2）Schafer列线图：依据对2 000例BPH病人的资料，Schafer将P－Q图分为7个等级（0～Ⅵ级），依其Lin－PURR落在何级别即为该级梗阻，同时可对其逼尿肌力量半定量，Pdet－Qmax及Qmax交点落在何肌力级别区即为该级别肌力（极弱、弱、正常、强）。
（3）A－G图：在Schafer之前，Abrams－Griffith提出A－G图，即Pdet－Qmax及Qmax交点落在梗阻区、可疑区、非梗阻区何处而定，梗阻区相当于Lin－PURRⅢ级以上，可疑区Ⅰ及Ⅱ级，非梗阻区0级，落于可疑区者则依Pvb及起步点峰点连线斜率（即其与X轴夹角正切值Pdet－Qmax/Qmax，20cmH2O·s/ml为标准）大小进一步分析。(https://www.daowen.com)
（4）A－G数：国际尿控学会（ICS）建议用A－G数（Pdet－Qmax/Qmax）简化BPH病人梗阻定性，即＞40为梗阻，＜15为非梗阻，15～40为可疑梗阻。注意：Pdet－Qmax单位用cmH2O，Qmax用ml/s，A－G数无单位。
（四）尿道压力分布测定术（UPP）
1．原理及常用参数 尿道的压力是贮尿期膀胱尿不漏出的重要因素，尿道压力分布测定术即对其可控制段的压力分布形态及数值进行分析，对排尿梗阻及控制状况提供重要信息。此种压力由尿道内括约肌、外括约肌张力及尿道管壁（含前列腺）静压力组成，外括约肌即尿道膜部横纹肌性括约肌，内括约肌包括膀胱颈部、前列腺部及膜部尿道管壁的平滑肌。
常用参数及正常值：最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure，MUCP，男性50～90cmH2O，女性40～70cmH2O，一般位于尿道膜部），功能性尿道长度（function urethral length，FPL，男性3．5～4．5cm，女性3～4．2cm），前列腺尿道长度（prostate length，PL＜4．0cm）。
女性UPP图形一般呈坡形，男性UPP图形呈梯形或鞍形，MUCP峰前有前列腺平台，平台最高压力为膀胱颈压，平台与膜部MUCP点移行部为前列腺压，为精阜所在位置，女性膀胱颈压位置不易确定。
2．适应证 此检查适用于膀胱出口器质性或功能性梗阻、各种类型尿失禁、神经源性膀胱、尿道功能测定、尿道及盆腔脏器交感神经兴奋性测定、作用于尿道的药物、抗失禁手术、人工尿道括约肌手术的效果测定等。
3．常见异常UPP曲线类型
（1）尿道梗阻曲线：可见MUCP增高，FPL及PL延长，重度前列腺中叶增生者甚至可见膀胱颈压高于膜部之MUCP。尿道内括约肌功能性梗阻者MUCP增高。
（2）BPH术后UPP曲线：MUCP、FPL及PL下降，咳嗽时出现负压及尿失禁。开放手术后由于膀胱颈缝扎止血瘢痕形成，导尿管不易通过，UPP不易成功。
（3）神经性膀胱并发外括约肌痉挛者，MUCP增高；并发外括约肌去神经者MUCP及FPL下降。此类病人测定时不能很好合作，易诱发排尿或尿失禁，测量不准确。
（五）排尿性尿道压力分布测定术
1．原理 排尿性尿道压力分布测定术MUPP是动态测定排尿时膀胱及尿道全长的压力状况，此压力是流体势能的反映，尿液流经狭窄处流速加快，动能增加，根据能量守恒定律，势能减少，压力降低。因此，对梗阻有定性及定位的双重意义，尤其适用于低压低流病人，对卧床不起、老年痴呆、脑卒中、脊髓外伤病人亦适用。此法诊断膀胱出口梗阻的结果与压力流率测定术的结果相关性良好。
2．适应证 此法主要适用于各种类型膀胱出口梗阻的诊断，包括女性膀胱出口梗阻。
3．常见曲线类型 正常人MUPP后尿道膜部前与膀胱内压一致，50～55cmH2O，膜部后降低20～30cmH2O，前尿道仅20～30cmH2O。BPH中叶增生明显者膀胱颈部压力即降低，而向尖部突出明显者在近膜部才降低。膀胱颈梗阻者在膀胱尿道交界处压力即降低。前尿道狭窄者除膜部外，在狭窄远端又出现一次降压。
（六）漏尿点压力测定术（LPP）
1．原理与常用参数 此法分为逼尿肌漏尿点压力测定（DLPP）及腹肌漏尿点压力测定（SLPP）术两种，用于尿失禁的定性诊断。DLPP适用于疑有膀胱出口梗阻者，此值相当于压力流率测定之起步点压或截距。SLPP适用于疑有压力性尿失禁者，凡腹肌用力导致膀胱压力增高超过尿道闭合压力而发生尿失禁，即为压力性尿失禁。
DLPP的值＞40cmH2O，在非神经性膀胱患者即为梗阻，在神经源性膀胱患者，则须结合肌电图结果，如无外括约肌痉挛或协同失调，方可判断为梗阻。在神经源性膀胱如脊髓损伤病人DLPP 40cmH2O为安全上限，一般掌握在30～35cmH2O为妥。
SLPP适用于尿失禁且盆腔内脏位置无异常（无子宫脱垂等病症）、膀胱顺应性正常、逼尿肌稳定的病人，以判断尿道关闭功能。SLPP＜65cmH2O表示内源性尿道括约肌功能不全，尿道关闭不良，＞100cmH2O表示尿道过度活动，介于65～100cmH2O者表示上述两者混合性原因。如膀胱压升至120～130cmH2O仍无漏尿，用力咳嗽亦不漏尿，则继续灌注至300ml，腹部加压使膀胱压升至150cmH2O仍无漏尿，则尿失禁症结不在尿道。SLPP的影响因素有内脏脱垂、逼尿肌不稳定性收缩及括约肌收缩的干扰。
2．适应证 此法主要适用于各种类型尿失禁的诊断，包括女性压力性尿失禁。
（詹胜利 王 强 裴向克 李州利）