急性排斥反应
急性排斥反应（AR）是肾移植术后最常见的排异形式，可发生在术后的任何时期，一般术后3～4个月多见。急性排斥反应属于泌尿外科急诊，及时处理可以逆转。
【病因】
主要原因是免疫抑制剂用量不足，或因病毒、细菌及真菌感染、肝功能不全等减少或停用免疫抑制剂。
【诊断】
1．临床表现 AR多发生在术后早期，由于用药等条件不同会出现多种多样临床表现。一般讲AR发生得越早，则程度越重；起病越急，则强度越大。最常见的症状有以下几个方面。
（1）尿量减少：AR的主要指标，也是最早出现的症状，约占80%。患者的尿量在无特殊原因下突然减少，常可减少一半以上或每天少于1 000ml。
（2）发热及全身不适：是AR早期最常见的症状，一般从低热开始，在37．5～38．5℃，除了儿童的排斥反应，一般很少达39℃以上，发热常常在后半夜或凌晨时发生，至中午或下午体温恢复正常，次日又出现。在发热的同时，患者如同患感冒样，有乏力、疲劳、四肢关节酸痛、头痛、腹胀、心率加快及烦躁等全身症状。
（3）血压升高：半数左右的患者在排斥反应时出现血压升高，且与体温升高伴行。血压多在150～180/100～120mmHg，但原有高血压的患者表现就不太明显，突然升高的血压对降压药物反应较差。
2．实验室检查
（1）肾功能检查：测定血肌酐（SCr）及血尿素氮（BUN）值。有条件的单位可做血清β微球蛋白测定，它较血肌酐变化更敏感一些。内生肌酐清除率测定也是较敏感的指标之一。在AR时血肌酐及血尿素氮均明显升高，一般讲每个人的Scr值较为稳定，超过原来测定值的40μmol/L或升高超过25%即具有诊断价值，提示有AR的可能性。
（2）尿常规检查：尿红细胞增多。此外，尿淋巴细胞增多可超过2万/HP，可以找到肾小管细胞或较多的尿脱落细胞及碎片。肾小管上皮细胞可＞10个/每个视野，这些反应都可以帮助诊断AR。
（3）血常规检查：在AR时患者的血色素轻度下降，并可以看到红细胞聚集增多，血黏度增加，血细胞比容下降，常可降低3%以上。白细胞中以淋巴细胞增多为主，可出现较多的中性粒细胞中毒颗粒，有时会呈现嗜酸细胞增多的现象。
（4）生化检查：在AR时尿钠下降，Na＋/K＋＜1。尿内的纤维蛋白降解物（FDP）升高，AR时常见阳性反应，还可以帮助作预后的判断。
（5）免疫学检查：此项检查应该是反应体内免疫系统变化最为敏感的指标。(https://www.daowen.com)
3．辅助检查
（1）X线检查：AR时，平片上可看到移植肾阴影增大；排泄性尿路造影片上显示移植肾造影剂排空延迟，肾盂与肾实质显影差，肾乳头水肿，“杯口”拉大，排斥严重时肾脏不显影。
（2）B超检查：AR时肾体积增大，皮质增厚，回声不均和减弱，肾皮、髓质界线模糊，肾锥体明显增大。
（3）同位素肾图：AR时显示排泄段延迟，示踪剂的摄取和清除减慢，呈递增曲线，有效血流量及排泄指数同步下降，B/K比例减小。
（4）多普勒彩超检查：AR时可看到肾动脉及弓形动脉图像的改变；肾动脉阻力指数增加，血流速度加快。
（5）CT和MRI检查：AR时CT上常难以作出判断。MRI可见到肾皮髓质界线消失，仅见到大的血管，并且信号降低。
4．组织形态学检查
（1）细针抽吸细胞学检查（FNAB）：安全、有效的诊断手段，并可动态观察、反复进行。
（2）肾活组织检查：通过经皮移植肾穿刺活检取得肾组织做病理学诊断，是目前确定AR反应最可靠的方法。
【治疗】
大部分AR在积极抗排斥治疗后可以得到逆转，并恢复正常的肾功能，关键是早期诊断，尽早治疗。治疗时应注意以下原则：①确定AR：后立即进行抗排斥治疗；②首次抗排斥治疗的药物剂量需适当加大，要足以控制和阻断排斥反应的发展；③通常应治疗3d以上，使排斥反应的症状基本消失；④调整常规免疫抑制剂的使用剂量，例如应用CsA＋Aza（MMF）＋Pred三联治疗（CSA：环孢素，MMF：吗替麦考酚酯，Aza：硫唑嘌呤，Pred：糖皮质激素），应适当加大CsA或Aza（MMF）的用量；⑤严密观察病情的变化，需每日进行肾功能相关项目等检查；⑥采取相应预防感染的措施；⑦抗急性排斥治疗应在医生严密观察下进行，最好是住院治疗；⑧AR控制后再恢复到常规的治疗，并排除引起排斥反应的可能原因。
目前常用的抗AR方法为糖皮质激素冲击治疗：对急性细胞性排斥反应疗效较好，约75%的AR能够得到控制和扭转。激素的应用要慎重，剂量不宜过大，尽可能应用半衰期短的药物，同时注意感染的发生，多数严重感染与激素冲击有关。甲泼尼龙为例，首次冲击剂量一般为0．5～1g/d，加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，根据患者的反应用药3～5d，但1个疗程的冲击剂量一般不超过3g。如AR在短期内连续发生，1个月内的冲击量应严格控制在5g以内，不然很易发生严重的感染并发症，而且多次冲击往往效果较差，应改用其他药物，并调整常规免疫治疗措施，单纯加激素用量往往无明显效果。
（梁 涛 李州利）