附　　录

附　　录

附表1　亲属活体供肾肾移植知情同意书

患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。

为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。

受者________，因患慢性肾功能不全尿毒症期（终末期肾病）准备在________医院移植中心行亲属活体供肾肾移植手术。我移植中心________主任和________医生就有关问题对受者、捐赠者及相关亲属进行了详细的交代，主要内容如下：

1．患者诊断是：慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压。

2．目前治疗慢性肾功能衰竭（终末期肾病）的方式有血液透析和肾脏移植。肾脏移植的方式有尸体移植及活体供肾移植。

3．尸体供肾是目前首选的供肾来源。

4．亲属活体供肾移植术是目前世界上治疗慢性肾功能衰竭（终末期肾病）的主要方式。

5．患者本次手术使________志愿捐赠的肾脏。

6．我科已具备大量同种异体肾脏移植手术的临床经验，活体供肾肾移植手术已成为我科常规手术。

7．供肾通过开放式供肾摘取术（或腹腔镜供肾摘取术），供肾摘取手术存在的风险，患者及供者对此表示理解和认可。

8．肾脏移植后供受者可能出现的各种风险，在手术知情同意书中，已详细向患者及供者交待，患者及供者表示理解。

9．为向全社会大力宣传活体亲属供肾，患者愿意提供治疗期间的有关资料和图片。

受者签名：　　(https://www.daowen.com)

年　　月　日

供者________是受者________的________亲属，供者对可能发生的意外和生命危险及对受者肾移植手术中及术后可能发生的不良后果表示理解，供者愿意自己承担风险责任。

供者签字：　　

年　　月　日

供者和受者签署的上述同意书已与全家人商量，对可能发生的意外和危险表示理解，全家人表示同意________接受活体供肾摘取术，同意________接受活体供肾移植术。对术中供受者的风险、术后发生并发症表示理解。同时愿意提供治疗期间的有关资料和图片。

捐赠者直系亲属签字：　　

年　　月　日

参加本次“活体供肾肾移植知情同意书”______医院有关人员签字：

年　　月　日

附表2　____医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会人体器官移植论证