病室交班记录本

第16章　医疗护理文件记录

医疗护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料之一。医疗护理文件记录患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。其中护理记录是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，由护士负责书写，是临床护理工作的重要组成部分。医疗护理文件记录必须规范并妥善保管，从而保证医疗护理文件的正确性、完整性和原始性。

第一节　医疗护理文件的记录和管理

医疗护理文件包括：体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、医嘱单（包括长期医嘱单和临时医嘱单）、手术护理记录单、病室交班记录本等内容。

一、记录的意义

（一）提供信息

医疗护理文件是医务人员临床实践的原始文件记录，是关于患者病情变化、诊断治疗和护理全过程的记录，是加强医务人员之间交流与合作的纽带，便于医护人员全面、及时、动态地了解患者的病情进展，明确诊断并制定和调整治疗方案。

（二）提供法律依据

医疗护理文件记录在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。因此，护理人员要认真书写各种护理文件，对患者住院期间的病情、治疗、护理做出及时、准确、完整的记录，为法律提供有效的依据并保护护士自身的合法权益。

（三）提供教学与科研资料

标准、完整的医疗护理记录是医学教学的最好教材。某些特殊病例还可以作为进行个案教学的素材。因此，医疗护理文件是开展护理科研的重要资料。

（四）提供评价依据

医疗护理文件记录可以较全面地反映出医院的医疗护理服务质量、医院管理、学术及医疗护理技术水平，它既是医院医疗护理管理水平的重要信息资料，也可作为医院进行等级评定及对医务人员进行考核的参考资料。

二、记录的原则

医疗护理文件记录是护理人员根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，因此记录应遵循及时、准确、完整、简要、清晰的原则。

（一）医疗护理文件记录必须及时

医疗护理文件记录必须及时，以保证记录的时效性。护士书写一般患者护理记录应于24h内完成。危重患者如因抢救未能及时记录，护理人员应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

（二）医疗护理文件记录必须准确

医疗护理文件记录是护理人员为患者实施护理过程的原始证据，因此医疗护理文件记录在时间及内容上必须客观、真实、准确无误，对患者的主诉和行为应进行认真、规范、详细的描述，做到语句通顺、标点正确。

（三）医疗护理文件记录项目必须完整

医疗护理文件记录的眉栏、页码必须逐页、逐项填写完整，避免遗漏。记录时间具体到分钟，以24h制表示。记录者要签全名，以明确责任。如果患者出现病危、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出等特殊情况，应及时汇报并详细记录做好交接班。

（四）医疗护理文件记录内容必须简明扼要

记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修饰，以便医护人员快速获取所需信息。

（五）医疗护理文件记录必须字迹清晰

记录要用蓝黑钢笔书写。文字工整，字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。书写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、医疗护理文件的管理规范

病历是指医务人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医院重要的档案资料。因此，无论是患者住院期间还是出院后均应妥善管理，建立医疗护理文件的管理制度，设置专门部门或专职人员，具体负责病历的保存与管理工作，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。

（一）病历排列顺序

病历应按规定的顺序排列，以使其规格化、标准化，便于管理和查阅。

1.住院患者病历排列顺序

（1）体温单（按时间先后倒排）。

（2）医嘱单（按时间先后倒排）。

（3）入院记录。

（4）病史及体格检查。

（5）病程记录（手术、分娩记录单等）。

（6）会诊记录。

（7）各种检验和检查报告。

（8）护理记录单。

（9）住院病历首页。

（10）门诊或急诊病历。

2.出院（转院、死亡）后病历排列顺序

（1）住院病历首页。

（2）出院或死亡记录。

（3）入院记录。

（4）病史及体格检查。

（5）病程记录。

（6）各种检验和检查报告单。

（7）护理记录单。

（8）医嘱单（按时间先后顺排）。

（9）体温单（按时间先后顺排）。

（二）保管要求

1.医疗护理文件必须按规定放置在固定的位置，记录或使用后应放回原处，保持其完整、整齐和清洁。

2.患者及家属不得随意翻阅医疗护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区。因特殊原因，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权借阅或复印医疗护理文件，但应按规定办理相关手续，并由指定专门人员负责携带和保管，用后要立即归还。

3.发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历，封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

4.出院或死亡患者的病历按出院顺序排列整理后交病案室统一保管。

5.病历按卫生行政部门规定的保存期限保管，以便查阅。各种记录保存期限为：①体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单作为病历的一部分，在患者出院后送病案室长期保存；②病室交班记录本保存1年。

第二节　医疗护理文件的书写

一、体温单

体温单（temperature sheet）为表格式，由眉栏、表格及底栏三大部分组成。用以记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压和患者的其他情况，如记录患者入院、手术、转科、分娩、出院、死亡及时间；记录患者的大小便次数、出入液量、体重、住院周数等内容。通过体温单的记录可以使医护人员了解患者的概况。因此，在患者住院期间，将体温单排列在病历的首页，以便于查阅。体温单见表16-1。

（一）眉栏部分

眉栏部分包括患者的姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数等项目。

1.用蓝黑钢笔逐项填写齐全，记录时间具体到分钟，以24h制表示。

2.年龄以周岁计算，婴儿以足月计算。

3.性别表示方法用“\”符号表示，如，患者为男性，表示方法为“男、\女”。

4.填写“入院日数”时，每一页第一格要填写月、日，以对角线表示，其余只写日数，跨月时填写月、日，跨年时填写年、月、日。

5.“住院天数”从住院第1天开始以阿拉伯数字“1、2、3…”按顺序依次填写，直至出院。

6.填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第1天，用红钢笔以阿拉伯数字“1、 2、3…”按顺序依次填写至术后14d止。如二次手术，当日写“手术（2）”字样，以后依次填写至术后14d止。

（二）表格部分

表格部分居体温单的中部。包括患者的呼吸、脉搏、体温；入院、转入、手术、分娩、出院、死亡及时间等内容。

1.40～42℃的记录内容及要求

（1）用红钢笔在40～42℃的相应时间栏内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡及时间，具体时间应采用中文数字书写。详见表16-1体温单。

（2）转入时间由转入病房填写。

2.体温、脉搏、呼吸曲线

（1）体温曲线的绘制

①体温符号：腋温用蓝色“×”表示，口温用蓝色“●”表示，肛温用蓝色“○”表示，相邻的温度用蓝线相连，相同的两次体温可不连线。

②高热患者应用药物或物理降温半小时后，应重测体温，所测温度用红色“○”表示，划在降温前温度的同一纵格内，以红色虚线与降温前体温连接，下次测得的温度用蓝线与降温前温度相连。如降温后体温高于降温前体温可用红色虚线向上相连。如降温后体温和降温前体温相同，可在降温前体温外画红圈表示。若所测温度与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量。

③体温低于35℃时，应在35℃线处用蓝笔画“●”，在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。

④测温时患者暂时不在应补测，记录在相应时间内。因故外出或拒测体温而未能测量体温时，要在体温单的“备注”栏中填写“离院”或“拒测”等，并且前后两次体温断开不相连。

⑤住院患者每日测2次温，新入院患者连续测3d4次温，对腋温在3 7.5℃以上或35℃以下的患者持续测4次温，至体温恢复正常3d后改测2次温。

（2）脉搏曲线的绘制

①脉搏、心率符号：脉搏用红色“●”表示，心率用红色“○”表示，相邻两次脉搏或心率用红线相连，相同两次脉率或心率之间可不连线。

②体温与脉搏重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划红圈表示脉搏。

③患者出现脉搏短绌时，相邻脉率、心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填充。

（3）呼吸曲线的绘制

①呼吸符号：用蓝色“●”表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。

②呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在呼吸符号外划红圈表示脉搏。

（三）底栏部分

底栏部分包括大便次数、小便次数、尿量、引流量、饮水量、输入量、体重、血压、备注等内容。数据用阿拉伯数字，均用蓝、黑钢笔填写在相应栏内。

1.大便次数 每日下午记录前1d24h的大便次数。无大便用“0”表示，大便失禁用“※”表示，灌肠用“E”表示，例如，3/2E表示灌肠2次排便3次，“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。

2.小便次数 每日下午记录前1d24h的小便次数，导尿以“C”表示，留置导尿以“C/D”表示，尿失禁用“※”表示，其尿总量以毫升计算填写在尿量栏内。

3.出入量 遵医嘱将尿量、引流量、饮水量、输入量记录在当日栏内。

4.体重 新入院患者应测量体重，住院患者每周测量1次体重或遵医嘱，以kg为单位记录在当日相应栏内。因故不能测量者，须在体重栏内注明原因，如“卧床”。

5.血压 新入院患者应记录血压，住院患者每周记录血压1次，特殊情况遵医嘱，1d内连续测量血压时，上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。

6.“备注”栏作为机动 依病情需要填写。如特殊用药、药物过敏试验等。

7.页码 用蓝、黑钢笔逐页填写。

二、医嘱单

医嘱（physician order）是医师根据患者的病情需要拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱既是护士执行治疗、护理等工作的重要依据，同时也是护士完成医嘱前后的查对依据。医嘱的内容包括：姓名、床号、科别、住院号、日期、时间、护理级别、饮食、体位、药物（包括剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医师护士签名。

（一）医嘱的分类及处理方法

医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三大类。

1.长期医嘱（long-term order）

（1）概念：长期医嘱是指有效时间在24h以上的医嘱，医师注明停止时间后医嘱失效。如二级护理，长期医嘱单见表16-2。

（2）处理方法

①长期医嘱由医师开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名。护士根据长期医嘱的内容，转抄或计算机打印各种执行卡，如饮食卡、治疗卡、服药卡、注射卡、输液卡等，护士在执行长期医嘱时应在长期医嘱单上注明执行时间，并签全名。

②停止医嘱的处理。医师停止长期医嘱后，护士先在相应的执行单或卡片上将所停止的医嘱注销，然后在长期医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，医师护士要签全名。

③重整医嘱的处理。长期医嘱项目调整较多、医嘱单超过三张或患者手术、转科、分娩后须重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，于红线下用红钢笔写“重整医嘱”或“手术医嘱”、“转科医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写新医嘱，红线以上的医嘱一律作废。医师重整医嘱后，护士核对无误后要签全名。

2.临时医嘱（temporary order）

（1）概念：临时医嘱是指有效时间在24h以内的医嘱，应短时间内或立即执行，通常只执行1次。如：安定10mg im st，临时医嘱单见表16-3。

（2）处理方法：临时医嘱由医师开写在临时医嘱单上，注明日期和时间，并签全名。护士在执行临时医嘱时应在临时医嘱单上注明执行时间，并签全名。需要下一班执行的临时医嘱应交班。

3.备用医嘱 备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。(https://www.daowen.com)

（1）长期备用医嘱（prn）

①概念：长期备用医嘱是指有效时间在24h以上的医嘱，必要时用，两次执行之间有间隔时间，医师注明停止时间后医嘱失效。如：哌替啶50mg im Q8hprn。

②处理方法：长期备用医嘱由医师开写在长期医嘱单上，护士每次执行长期备用医嘱时都要在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，以供下一班护士参考。

（2）临时备用医嘱（sos）

①概念：临时备用医嘱是指仅在12h内有效的医嘱，病情需要时才执行，只执行1次，超过12h自动失效。如索米痛片（去痛片）0.5mg po sos。

②处理方法：临时备用医嘱由医师开写在临时医嘱单上，12h内有效，超过12h而未执行的临时备用医嘱，用红钢笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（二）医嘱的执行原则

（1）先临时后长期，须即刻执行的临时医嘱，应立即安排执行。

（2）护士在处理多项医嘱时，首先要判断须执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行医嘱的顺序。

（3）执行医嘱时，做到认真细致、及时准确、字迹清楚。对有疑问的医嘱必须核对清楚后再执行。

（4）一般情况下护士不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中可执行口头医嘱。护士在执行口头医嘱时应当先复诵一遍，医护双方确认无误后再执行。抢救结束后，医师应当即刻补写医嘱，护士要记录具体的执行时间。

（5）医嘱要每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。

（6）凡须下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。

（7）凡写在医嘱单上又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医师在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后签全名。

目前执行医嘱的管理不统一，有的医院使用医嘱本；有的医院则是医师将医嘱开写在医嘱单上的同时使用医嘱备忘录，然后由护士执行；有的医院使用计算机医嘱处理系统，医师开写医嘱，护士负责执行。

三、一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。是护理人员对患者实施护理的原始有力的证据，应当规范、认真、客观地书写，以便及时了解病情变化，观察治疗效果。一般护理记录单在患者出院或死亡后随病历留档保存。

（一）记录内容

一般患者护理记录包括患者的姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期（包括年月日）和时间；体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情动态变化；采取的治疗护理措施及效果等内容。

（二）记录方法

1.白班、夜班均用蓝、黑钢笔记录

2.时间记录的要求 每次记录必须有日期和时间，时间具体到分钟，以24h制表示。

3.记录种类与记录内容

（1）新入院及转入患者

①入院方式；

②入院诊断；

③一般情况：症状、体征、皮肤情况等；

④入院当时的处置要点；

⑤新入院及转入的患者的首次记录应在本班次内完成；

⑥主要宣教内容（包括住院须知、住院环境及医护人员）。

（2）住院期间患者

①患者有病情变化时随时记录，包括记录病情变化的时间、精神及一般状态、病情变化所表现出的症状和体征、通知值班医师查看患者并遵医嘱用药、采取相应的护理措施、处置后的效果评价；

②患者病情无变化时依据护理级别记录，一级护理根据病情变化随时记录，每天记录1次；二级护理每周记录2～3次；三级护理和病情稳定且生活能基本自理的慢性病患者可每周记录1次。

（3）手术患者

①麻醉方式及术式；

②患者术后清醒时间；

③患者回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等；

④次日手术患者应记录术前准备、用药及睡眠情况。

（4）产妇

①产前要记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩情况等；

②产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露及排尿情况等。

（5）出院患者

①出院前对患者进行用药知识、康复知识宣教；

②记录患者和家属掌握的情况；

③最后记录患者出院时间。

（三）注意事项

1.一般患者护理记录应客观准确反映其病情变化、护理措施及健康教育效果，必须在密切观察患者病情的基础上真实记录，做到写你所做，严禁伪造或涂改。

2.避免使用含糊不清的字词，如：“患者血压较高”，应注明患者具体的血压值。

3.发现病情变化要及时通知医师，并做好抢救准备，给予紧急处理。

4.术后3d内患者无论有无病情变化，每天要记录1次，以后按护理级别和病情变化等情况记录。

四、危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的记录。危重患者记录单在患者出院或死亡后随病历留档保存。危重患者护理记录单见表16-4。

（一）记录内容

危重患者护理记录包括患者的姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间；体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等病情动态变化；采取的治疗护理措施和效果；护士签名等内容。记录时间具体到分钟，以24h制表示。

（二）记录方法

1.白班、夜班均用蓝、黑钢笔记录。

2.同一般患者护理记录单中的相关内容。

3.一切治疗、抢救、护理措施及所列项目均应详细记录，并注明时间及签名；抢救急危重患者，未能及时书写护理病历的，护理人员应在抢救结束后6h内据实补齐，并加以注明。

4.病情变化较快的危重患者，或使用特殊药物需要密切观察的患者，应每隔15～30min记录1次，以便及时发现病情变化，及时处理。

5.饮食、饮水量、输入的液体均记录在实际入液量栏内。

6.呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，应记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内。

7.为使记录准确，饮水量要用标准刻度量杯以毫升记录，流食、水果要记录含水量，固体食物按含水量换算后记录。

8.凡是连续输液，而当班未能结束时，为使入液量准确，要向下一班交清实入量及继续给液量。

9.液体出入量每24h总结2次，第1次总结占两格划两条横线，在线内写“12h出入水量”字样；第2次总结占两格划两条横线，在线内写“24h出入水量”字样，将出入液体量记录于线内，将总出入量按种类，分别记录在病情栏内。经口入量（固体食物换算后）应记录在实入量栏内。

五、液体出入量记录

正常人每日的液体摄入量与排出量保持着动态平衡，护士必须正确掌握24h液体出入量的记录方法，以了解患者体内液体平衡状态，为判断病情、协助诊断、决定治疗方案提供依据。液体出入量记录单见表16-5。

（一）记录内容

1.每日摄入量 包括每日饮水量、食物含水量、静脉输液量和输血量等内容。

2.每日排出量 包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、各种引流量和伤口渗出液量等内容。

（二）记录方法

1.眉栏项目和表格内容用蓝、黑钢笔记录。

2.按规定记录总结12h和24h液体出入量。参照危重患者护理记录单液体出入量的记录方法。

六、手术护理记录

手术护理记录是指手术室护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

（一）记录内容

1.患者姓名、住院病历号。

2.手术日期、手术名称、术中护理情况。

3.医师、护士对所用各种器械和敷料数量清点核对没有疑问后，双方签字确认。

4.巡回护士和手术器械护士签名。

（二）记录方法

1.以阿拉伯数字表示手术器械、物品和手术敷料数目。

2.术中若须补充器械或物品时，应立即在空格内填写名称及数量。

七、病室交班记录本

由于整体护理模式的深入开展，以往的护士“病室交班报告”在临床上逐渐改为备忘录式的“病室交班记录本”，记录内容只要求记录病房当日总体概况，即：出院、转出、死亡、入院、转入、特殊检查、手术、分娩、危重患者等。详细内容全部记录在一般护理记录单或危重患者护理记录单上。改变了交班内容重复书写的现象，进而减少间接护理时间，使护士有更充沛的精力为临床患者服务。

（一）书写顺序

1.先记录离开病室的患者 包括出院、转出、死亡。

2.再记录进入病区的患者 包括入院、转入。

3.最后写本班重点护理患者 包括手术、分娩、危重、特殊检查及须下班完成的工作。

（二）书写要求

1.日间、夜间记录均用蓝、黑钢笔书写。

2.准确并填全眉栏各项（原有患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数）内容，记录人要签全名。

3.只概括记录姓名、床号、诊断。如×××、新入、明日手术，详见护理记录。详细内容不重复写。病室交班记录本见表16-6。

附：ICU监护记录单（表16-7）

随着医疗护理水平的快速发展，我国大型综合医院的ICU已具有相当的规模和现代化程度，不仅拥有综合ICU，而且向专科ICU方向发展。护士是ICU的主体，承担监测、护理、治疗和急救任务，除了应熟练掌握急救技术外，还要求护士24h对急危重症进行连续监测，时刻根据患者病情和生命体征的变化做出综合判断，详细记录患者病情的细微变化，根据ICU特点，使用ICU监护记录单，在严密观察患者病情的基础上，对其进行连续、全面、详细、客观的记录。ICU监护记录单的应用不仅能够提供患者全面客观的病情变化，而且记录方法简单，便于护士记录，提高了工作效率，值得推广。ICU监护记录单见表16-7。

（葛　伟）