危重患者护理记录

四、危重患者 护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的记录。危重患者记录单在患者出院或死亡后随病历留档保存。危重患者护理记录单见表16-4。

（一）记录内容

危重患者护理记录包括患者的姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间；体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等病情动态变化；采取的治疗护理措施和效果；护士签名等内容。记录时间具体到分钟，以24h制表示。

（二）记录方法

1.白班、夜班均用蓝、黑钢笔记录。

2.同一般患者护理记录单中的相关内容。

3.一切治疗、抢救、护理措施及所列项目均应详细记录，并注明时间及签名；抢救急危重患者，未能及时书写护理病历的，护理人员应在抢救结束后6h内据实补齐，并加以注明。

4.病情变化较快的危重患者，或使用特殊药物需要密切观察的患者，应每隔15～30min记录1次，以便及时发现病情变化，及时处理。

5.饮食、饮水量、输入的液体均记录在实际入液量栏内。

6.呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，应记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内。

7.为使记录准确，饮水量要用标准刻度量杯以毫升记录，流食、水果要记录含水量，固体食物按含水量换算后记录。

8.凡是连续输液，而当班未能结束时，为使入液量准确，要向下一班交清实入量及继续给液量。

9.液体出入量每24h总结2次，第1次总结占两格划两条横线，在线内写“12h出入水量”字样；第2次总结占两格划两条横线，在线内写“24h出入水量”字样，将出入液体量记录于线内，将总出入量按种类，分别记录在病情栏内。经口入量（固体食物换算后）应记录在实入量栏内。