第四节　胰腺病变

第四节　胰腺病变

一、胰腺炎

胰腺炎即各种原因导致胰腺酶类异常激活而出现胰腺自我消化的炎症过程，主要的致病因素有胆道疾病（特别是胆道结石）、酗酒、高脂血症、消化道溃疡穿孔、妊娠、甲状旁腺功能亢进、药物、病毒感染、胰腺先天性变异、腹部钝性伤及其他各种原因导致的胰管阻塞及内分泌和免疫异常等。临床上根据病程分为急性和慢性胰腺炎。急性胰腺炎即胰腺的急性炎症状态，以中上腹痛（向后背放射）伴血或尿内胰酶（特别是淀粉酶和脂肪酶）升高为特征，可伴有恶心、呕吐和发热。绝大多数的急性胰腺炎起源于胆道结石和酗酒，胆石导致的急性胰腺炎典型者呈单次发作而酗酒导致的急性胰腺炎常常在反复发作胰腺炎的基础上急性发作。急性胰腺炎的合并症主要有休克、肾衰竭、脂肪坏死、出血、假囊肿、胰腺脓肿、腹水、胃肠道病变、弥散性血管内凝血（DIC）和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等。严重急性出血性胰腺炎的病死率超过50%。慢性胰腺炎有持续的炎症，导致不可逆的胰腺功能和形态改变。该病最常见的症状是反复发作的轻至中度腹痛，饱食或饮酒后疼痛加重；部分患者在出现胰腺功能不全或糖尿病之前几乎无症状，有的患者仅有轻度黄疸、消化不良、脂性腹泻、体重下降和糖尿病等。慢性胰腺炎的合并症主要有：假性囊肿形成、假性动脉瘤、营养不良和胰管结石（图2-7）等。如胰岛破坏严重可出现糖尿病。有3%左右的患者合并胰腺癌（癌与胰腺炎的因果关系不明）。慢性胰腺炎的预后与病因有关，一组50例慢性胰腺炎患者随访19年，死亡率为56%，半数以上死亡的直接原因为酒精中毒（肝硬化等），其他原因有全身衰竭、感染、吸毒和不适当大量使用胰岛素所导致的低血糖。临床上有部分急性或慢性胰腺炎原因始终不明，这种胰腺炎被称为特发性急性或慢性胰腺炎（idiopathi cacute or chronic pancreatitis）。

急性胰腺炎可进一步分为急性水肿型和出血坏死型。急性水肿型胰腺炎为早期或轻型，特点是间质水肿伴中度炎细胞浸润、腺泡和导管基本正常，可出现轻度纤维化和轻度脂肪坏死，可反复发作，但消退较彻底，不遗留组织学异常。急性出血坏死型胰腺炎亦称急性胰腺出血坏死，大体上胰腺呈暗红或蓝黑色、明显肿大、质脆软，切面观小叶结构模糊，暗红和黄色相间；胰腺表面、大网膜和肠系膜均有散在灰白色脂肪坏死斑点。光镜下胰腺组织中有大片出血坏死，坏死区周围有中等量白细胞及单核细胞浸润，胰腺内外脂肪组织均有脂肪坏死和钙化。慢性胰腺炎以反复发作的轻度炎症、胰腺腺泡组织逐渐被纤维组织取代为特征，故有人称之为慢性反复发作性胰腺炎。近半数的患者无明显的发病因素、发病机制不清楚。大体上病变常常累及整个胰腺，也可局限于胰头，呈结节状弥漫性变硬变细，灰白色、质硬韧、有时与周围分界不清。切面分叶不清、可有钙化，胰腺周围可有不同程度的纤维化。光镜下腺泡组织呈不同程度萎缩，间质弥漫性纤维组织增生和淋巴细胞、浆细胞浸润；大小导管呈不同程度的扩张，腔内充满嗜酸性物质或白色结石。内分泌胰腺组织通常不受损害，临床上胰腺内分泌功能在相当长的时间无失衡现象；严重慢性胰腺炎患者可因胰岛萎缩而出现糖尿病。应注意：慢性胰腺炎和纤维化有时可累及周围器官，引起十二指肠、胆总管或横结肠狭窄。

急、慢性胰腺炎的诊断主要依赖于临床症状、体征和实验室检查，影像表现可帮助临床医师更清楚了解胰腺炎的并发症。

影像表现：急性水肿型胰腺炎有近1/3患者的US、CT或MRI未见异常；余患者的US、CT或MRI显示胰腺形态可出现局灶或弥漫性改变，轮廓模糊、有不规则低密度影，周围有条片状增厚模糊的筋膜影；T1WI呈稍低信号、T2WI高信号，MRCP胰管可轻度扩张或相对正常，注射CT、MRI对比剂后，毛细血管期和实质期强化的程度较正常胰腺下降。而出血坏死型胰腺炎的轮廓改变和周围渗出显著，US、CT或MRI显示胰腺弥漫性增大、有高低混杂密度影（急性出血灶CT显示为高密度灶，CT值一般＞60HU），周围有水样密度影；T1WI呈弥漫性低信号、T2WI混杂高信号（亚急性出血灶T1WI和T2WI均为信号），MRCP胰管可轻度扩张，注射CT、MRI对比剂后，毛细血管期和实质期胰腺不规则、不均匀强化，而且增强的程度较正常胰腺明显下降（图2-8，图2-9）。胰腺坏死的程度对评估患者的预后有一定的价值，CT、特别是MRI对坏死非常敏感，平扫结合动态增强能清楚显示坏死的范围。

慢性胰腺炎约一半可出现钙化和胰腺萎缩，多数患者有胰管扩张（图2-10）。

MRI对慢性胰腺炎的改变（除钙化外）比CT和US能更敏感和清楚显示。脂肪抑制T1WI图像上，慢性胰腺炎胰腺的信号明显降低呈低或稍低信号，毛细血管期和实质期胰腺增强的程度较正常胰腺明显或轻度下降（图2-11），这反映正常毛细血管床的破坏和纤维组织的增生。

胰腺炎并发症如：出血、假囊肿和脓肿形成等影像能清楚显示。CT对急性出血敏感，而MRI对亚急性、慢性出血敏感。单纯性假囊肿US呈液性无回声、无血流信号；CT平扫为水样密度、注射对比剂后无强化；T1WI低信号、T2WI均匀高信号，注射Gd-DTPA或multihance后无增强。如假囊肿并发出血和坏死碎屑，则T1WI和T2WI呈均匀或不均匀高信号，无增强；如并发感染，可出现环状强化（图2-12）。

少数情况下，局灶性胰腺炎与胰腺癌从影像上很难鉴别，但定期随访复查能够帮助最后确诊。

注：A、C、E.CT平扫腹腔少量积液中见气体影（长箭头），胰腺弥漫性肿胀，胰腺周围广泛渗出液（箭头），大网膜、筋膜弥漫性密度增高、增厚；B、D、F.CT门静脉期上述病变未见异常增强，胰腺强化的程度减低；G、H和I.呼吸触发FSE薄层MRCP2D横轴面和冠状面原始图像胰腺周围、肾脏周围广泛渗出液呈高信号（箭头）；J.立位腹平片双侧膈下见条状积气影（长箭头）。影像诊断：急性胰腺炎、腹膜炎，考虑由胃或十二指肠穿孔所致

二、胰腺囊性肿瘤

这是一组起源于胰腺外分泌、发病率明显低于胰腺癌的肿瘤，主要有囊腺瘤/囊腺癌和乳头状囊性肿瘤等。

1．胰腺囊腺瘤　大多数位于胰腺体尾部，可进一步分为微囊性（或称小囊性，microcystic adenoma）和黏液性两类。

微囊性囊腺瘤亦称为富含糖原或浆液性囊腺瘤（microcystic serous cystadenoma or serous cystadenoma），是一种少见的良性肿瘤，多位于胰腺体尾部，亦可位于其他部位，一般无症状，发生在胰头者偶尔可引起梗阻性黄疸或消化道梗阻。该肿瘤生长缓慢，患者常因腹部包块或腹部不适就诊。老年人常见，性别无差异，多为单发（少数多发）病灶，直径数厘米至数十厘米，常为多房性，房小、含清亮液体（偶尔可呈大囊状、房少或单房）。大体上肿瘤分界清楚，切面为海绵状，纤维间隔可形成特征性的中心瘢痕，偶尔有钙化。光镜下囊内壁被覆扁平或立方上皮，细胞胞浆透明，含丰富糖原、CEA 阴性；房间隔中含胰岛或胰岛细胞。

微囊性囊腺癌形态与囊腺瘤相似，但有间质浸润和（或）转移。

黏液性囊腺瘤亦称为大囊性囊腺瘤（macrocystic adenoma），患者年龄较轻（40～60 岁），女性常见，临床表现与微囊性囊腺瘤和假性囊肿相似。大体上肿瘤常常很大（数十厘米），单房或多房（伴厚分隔），大多位于体尾部，可有假包膜，囊壁钙化常见，常常有累及邻近器官和组织的倾向；囊内充满黏液，囊液含高浓度癌胚抗原（CEA）、低浓度弹性酶I 和脱落的柱状细胞；某些囊可与主胰管相通。光镜下肿瘤被覆高柱状黏液上皮，常形成乳头、假复层或形成实性细胞巢，间质细胞丰富。有时在囊壁内能发现壁内结节。该肿瘤可分为良性（黏液性囊腺瘤）、交界性和恶性（黏液性囊腺癌），有些学者认为所有的黏液性囊性肿瘤均为潜在恶性，故目前把黏液囊腺瘤和囊腺癌统称为黏液性囊性肿瘤，对这类肿瘤应完整切除并密切随访。

影像表现：US 显示胰腺边界清楚、单房或多房性病灶、分隔有少许血流信号；CT 示胰腺低密度分叶状病灶、单房或多房，有明确分隔，注射对比剂后仅分隔轻度增强；T2WI 为分叶状高信号、有低信号分隔，T1WI 呈低信号（常提示浆液性） 或稍高、高信号（常提示黏液性），注射Gd-DTPA 后强化方式与CT 相似（图2-13，图2-14）。如果出现壁结节或累及邻近组织结构，应考虑恶性变或恶性肿瘤（囊腺癌）的可能性。一般情况下，胰管无扩张；少数情况下胰管可扩张。

2．导管内肿瘤近年来胰腺导管内肿瘤（intraductal neoplasm）的报道逐渐增多。其中导管内乳头状瘤和乳头状癌，因黏液分泌亢进又称为导管内乳头黏液肿瘤（intraductal papillary -mucin neoplasm or duct -ectatic mucin-producing tumor），可局限或弥漫累及整个胰腺导管系统，甚至壶腹。由于广泛乳头形成和（或）大量黏液分泌，主胰管可囊样显著扩张，胰腺组织呈阻塞性慢性胰腺炎。光镜下瘤细胞为分化好分泌黏液的细胞，部分肿瘤细胞有不同程度的不典型增生甚至原位癌，但浸润和转移罕见。肿瘤局限在导管内手术切除后预后好。另一种导管内肿瘤因肿瘤细胞为嗜酸性细胞，又称为导管内嗜酸性细胞乳头状肿瘤（intraductal oncocytic papillary neoplasm），大体上含黏液的囊内有结节乳头突起，光镜下显示囊肿为扩张的导管含导管内肿瘤。还有一种黏液分泌很少的导管内癌，结节状位于主胰管内，肉眼观察无黏液分泌，光镜下为乳头管状腺癌，仅轻度侵犯胰管周围组织，免疫组化CEA阴性，手术切除后预后好。影像检查提示：主胰管明显扩张，可见壁结节，注射对比剂后壁结节出现不同程度的增强；也可表

3．实性-囊性肿瘤　胰腺实性-囊性肿瘤亦称为乳头状-囊性肿瘤（papillary-cystic tumor）或实性-乳头状上皮肿瘤（solid and papillary epithelial neoplasm），是一种少见的良性胰腺肿瘤，偶尔有潜在低度恶性，多见于青春期及青年女性（10～35 岁），男性少见。大多数肿瘤位于胰头和体部（少数位于尾部），体积大（数厘米至数十厘米），有包膜，分界清楚；切面呈分叶状、浅棕色、囊实性，夹杂出血、变性及坏死区，可伴有钙化。光镜下瘤细胞大小一致或相似，排列成片块伴不同程度硬化，变性坏死区因细胞解离而形成假乳头和小囊。临床上可无症状或上腹不适伴包块，手术切除后疗效好。影像表现：US、CT提示囊实性肿块，CT能发现小灶钙化和急性出血，对亚急性和慢性出血，MRI具有特征性表现，T1WI和T2WI混杂信号，注射Gd-DTPA后，实性部分明显增强，而囊变、坏死和出血部分无强化（图2-15，图2-16）。

三、胰腺恶性肿瘤

1．胰腺癌　胰腺癌在国内外的发病率逐渐上升，60岁以上的老人多见，亦可见于年轻人；男多于女，比例2～5∶1。根据发生在胰腺的部位分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，其中胰头癌占60%～70%，胰体癌20%～30%，胰尾癌5%～10%，全胰癌（弥漫性）约5%。由于胰腺癌位置隐蔽，临床过程隐匿，无特异症状，早期发现困难。初检时90%的患者有淋巴结转移、80%肝转移；仅约14%的胰腺癌可手术切除。胰腺癌预后差，5年存活率仅1%～3%。近年来的研究表明，大多数胰腺导管腺癌CA199和CEA升高，但目前尚无胰腺癌高度特异的标志物。临床上胰腺癌患者较常见的表现有：体重下降、腹痛、背痛、恶心、呕吐和乏力等，胰头癌多数有无痛进行性黄疸。胰腺癌，特别是胰体尾癌易合并自发性静脉血栓形成和非细菌性血栓性心内膜炎（静脉血栓形成又称为游走性静脉炎或Troussean症）。近年来，随着影像技术的进展、CA199和CEA的定期定量普查、超声或CT引导下的细针活检技术的广泛临床应用有可能发现并诊断早期或较早期的胰腺癌。

一般情况下胰腺癌指外分泌胰腺发生的癌，绝大多数胰腺癌起源于导管系统，仅很少一部分（＜1%）来源于腺泡。大体上多数胰腺癌质地硬韧、与周围组织界限模糊、呈灰白或黄白色；如果有出血、囊性变和脂肪坏死可成红棕色或杂色斑点状。胰腺癌80%～90%为导管腺癌，肿瘤主要由分化不同程度的导管样结构组成，伴有丰富的纤维间质。

胰腺癌的影像表现多种多样，主要有两种类型，第一种为局限（灶）型，胰腺出现局部肿块或结节（US呈低、稍低回声或混杂回声；CT低或稍低密度、可伴有坏死的更低密度；T2WI不均匀高信号、T1WI稍低或低信号），多数情况下血供不丰富（即少血供）：CT和（或）MRI注射对比剂后，动脉期和实质期病灶无或轻度增强，强化的程度明显低于正常的胰腺组织（图2-17，图2-18）；少数情况下血供丰富（多血供），即CT和（或）MRI注射对比剂后，动脉期和实质期病灶明显增强，强化的程度高于正常的胰腺组织（图2-19）；一般伴有胰管不同程度的扩张；位于胰头部的胰腺癌常常侵犯胆总管下段，导致胆总管突然截断并出现梗阻性黄疸（“双管征”）；胰腺癌常常直接侵犯（包埋或包绕）邻近的血管（主要的血管有腹腔干、肠系膜上动脉和静脉、脾静脉和门静脉等），该征象亦提示肿瘤不能完整切除；此外，局灶胰腺癌可出现胰周脂肪层消失（常提示肿瘤累及邻近组织）和腹腔干及肠系膜上动脉和静脉周围出现肿大的淋巴结，甚至远处淋巴结转移。应注意：微小或小胰腺癌可无胰管的扩张、无邻近血管、组织的侵犯及淋巴结转移，手术切除后预后良好。第二种为弥散型，大部分或整个胰腺出现弥漫肿胀伴不同程度的胰管扩张，胰周围脂肪层消失，可伴有脾静脉和（或）门静脉瘤栓形成（图2-20，图2-21）。

注：A、C、E和B、D、F.CT平扫和动态增强扫描动脉期胰腺弥漫性密度降低（箭头），动脉期几乎整个胰腺无强化（箭头），腹腔干被包绕（长箭头）；G～H.CT门静脉期胰腺轻度增强（箭头），胰管轻度扩张（短箭头），包绕腹腔干的病变增强的程度低于胰腺实质；I、K、M.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面整个胰腺（箭头）和包绕腹腔干周围病变（长箭头）弥漫性信号升高；J、L、N.脂肪抑制FSPGRT1WI*上述病变（箭头和长箭头）呈不同程度的低信号，相对正常的胰腺为稍高信号；O～Q.MRI动态增强动脉期相对正常的胰腺轻度增强，上述病变（箭头和长箭头）未见强化；R～T、U～V和W～X.MRI门静脉早、晚期和延迟期，包绕腹腔干周围病变（长箭头）无强化，胰腺中度增强（箭头），胰管轻度扩张（短箭头）。影像诊断：弥漫型胰腺癌

2．其他原发恶性肿瘤　胰腺癌在光镜下可进一步分为：导管腺癌（90%以上），导管起源特殊类型的癌，腺泡细胞癌，小腺体癌，小细胞癌、少见罕见鳞癌、黏液表皮癌、透明细胞癌和神经内分泌癌及类癌等。影像上不能鉴别上述恶性肿瘤（图2-22，图2-23）。

3．胰腺继发性（转移）肿瘤　少见，多数由邻近脏器恶性肿瘤直接侵犯胰腺。文献报道转移至胰腺的肿瘤有：结肠癌、胃癌、肺癌、肝癌、胆囊癌、食管癌、甲状腺癌、宫颈癌、乳腺癌、肾癌、恶性黑色素瘤和霍奇金病等。胰腺癌的转移瘤有时可诱发急性胰腺炎。影像检查显示胰腺出现单发或多发少血供或多血供病灶，患者常常有明确恶性肿瘤病史，诊断一般较容易。

四、胰腺内分泌肿瘤

是发生在内分泌胰腺的一组胃肠道神经内分泌肿瘤，与起源于外分泌胰腺的肿瘤相比，其发生率要低许多。该肿瘤因分泌不同的激素而表现出内分泌异常，也可不表现症状（无功能）。

1． 胰腺功能性内分泌肿瘤占胰腺内分泌肿瘤的80％～85％，根据肿瘤分泌的主导激素而分别命名为胰岛素瘤（insulinoma）、胃泌素瘤（gastrinoma）、胰高血糖素瘤（glucagonoma）、生长抑素瘤（somatostatinoma）、致腹泻肿瘤（VIPoma，vasoactive intestinal polypeptide）和胰多肽瘤（PPoma，pancreatic polypeptide）。这些肿瘤形态上很相似，单纯根据大体和（或）光镜下所见、不结合临床和激素测定很难确定其类型，只有免疫组织化学才能特异性鉴别各种胰腺内分泌肿瘤。胰岛细胞瘤是最早发现、最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤，占功能性胰腺内分泌肿瘤的70％～75％，可见于任何年龄，无性别差异；90％单发、10％多发；多数为良性、恶性率＜10％。临床特点为低血糖，典型的Whipple 三联征（包括发病时血糖低于2.78mmol/L；饥饿或运动后患者有神经精神症状如迷糊、恍惚、昏迷等；发作时饮糖水或注射葡萄糖可缓解）。

胃泌素瘤是第二个常见的功能性胰腺内分泌肿瘤，占20%～25%，男性稍多见。其临床特点有：严重的上消化道溃疡、高胃酸和胰内非B细胞肿瘤（Zollinger-Ellison综合征）。虽然正常人胰腺内无分泌促胃泌素的G细胞，但60%～90%的胃泌素瘤发生在胰内，约14%位于十二指肠，其他少见的部位有胃、空肠、肝、脾门、大网膜、肠系膜、卵巢、肾和淋巴结等。该肿瘤恶性率高（60%～90%），但预后较好；肿瘤一般体积小而多发（60%以上），因此，手术常常不能切除干净，临床上只有当肿瘤切除后血清促胃液素水平恢复正常才能考虑手术已切除干净。

胰高血糖素瘤较少见，大多数位于胰尾部，80%为恶性，约50%在确诊时已转移。

生长抑素瘤少见，中老年女性常见，90%单发，肿瘤多数发生在胰头，少数在胰外。其他的内分泌肿瘤少见或罕见，诊断主要依赖于血清激素检测和病理。

多数内分泌肿瘤临床上仅表现一种激素引起的症状，少数出现两种或两种以上激素导致的症状或综合征。

2．无功能性内分泌肿瘤占胰腺内分泌肿瘤15%～20%，多见于青年女性，由于无症状，肿瘤体积常常较大（平均直径可达10cm）或出现转移才发现。大体上肿瘤有包膜，切面常有出血、坏死和囊性变。光镜下形态与功能胰腺内分泌肿瘤相似。近年来由于放射免疫测定和免疫组化在临床广泛应用，许多学者发现无功能胰腺内分泌肿瘤实际上能分泌多种激素，只是这些激素不产生临床症状而已。

恶性胰岛细胞瘤不能仅根据病理组织学所见，主要靠有无转移或是否出现胰腺周围局部浸润来判断。胰岛细胞瘤是最常见良性胰腺内分泌肿瘤，胃泌素瘤约60%为恶性，其他的几种肿瘤包括无功能内分泌肿瘤绝大多数均为恶性。

影像表现：功能性内分泌肿瘤的US图像多为较均匀、直径较小的低回声结节，有丰富的高速或低速动脉样血流信号；CT平扫常不能显示病灶，少数病灶有钙化，注射对比剂后动脉期和（或）实质期轻度至明显强化（多血供），延迟期可轻度增强；T2WI高信号、T1WI低信号，注射对比剂后增强方式与CT相似（多血供），延迟期增强一般较CT明显（图2-24）。临床实际工作中，DSA常常能更好地显示多血供、微小功能性内分泌肿瘤。

非功能性内分泌肿瘤的US图像多为不均匀、直径较大的混杂回声结节，有丰富的高速或低速动脉样血流信号；CT平扫病灶呈混杂密度、可见囊变、坏死，少数见钙化，注射对比剂后动脉期和（或）实质期有轻度强化（多血供），但囊变和坏死无强化；T2WI等或混杂高信号、T1WI等或低信号，注射对比剂后增强方式与CT相似（图2-25），延迟期病变增强较明显。

注：65岁女性，发作性头晕、心悸、发现低血糖10年余。A～B.胰头部未见异常密度影（箭头）；C～D.CT动态增强动脉早期胰头部出现约1cm大小结节状异常增强影（箭头）；E～F.CT门静脉期胰头部呈等密度（箭头）；G～H.呼吸触发脂肪抑制FSET2WI横轴面胰头部未见异常信号影（箭头）；I～J.FSPGRT1WI*胰头部未见异常信号影（箭头）；K～L.脂肪抑制FSPGRT1WI*胰头部见约1cm的稍低信号影（箭头）；M～N.MRI动态增强动脉早期胰头部出现约1cm大小结节状异常增强影（箭头）；O～T.MRI动脉晚期、实质期（相当于门静脉期）和延迟期胰头部病灶呈等信号（箭头）。手术前影像诊断：胰头部多血供病灶，考虑为功能性胰岛细胞瘤。U～X.HE×40和免疫组化，术后病理诊断：功能性胰岛细胞瘤