第二节 输血问题
一、人工关节手术出血问题
人工关节手术在过去是一个矫形外科较大的手术，而随着技术的提高，手术的时间、创伤均大大减小。在关节置换术中和术后一段时间，通常失血800～1 600ml。当然，手术的复杂性及医生技术的差异，失血量不尽相同。在我们的绝大多数病人中，均不需输血。但由于大多数手术病人为老年病人，术前都有一定程度的贫血，再加上手术的不可预知性，术前备血是很必要的。
二、人工关节手术输血问题
手术日期一旦定下来，医生告诉病人需要备血，以备手术时使用。血的来源在过去都是同种异体血。在术前备上800～ 1 200ml，以备手术时或者术后病人应用。目前，考虑到人工关节的失血量较小，我们更建议采用术中、术后自体血回输的方式。
在术前及术后，通过血常规检查来判断病人输血的数量。血常规检查包括对血中的红细胞和白细胞进行计数，测定血色素的含量。血色素决定血细胞携氧至各组织的能力，血液经过肺时摄取氧，而当血液经过组织时再释放出氧。血色素正常值男性是120～180g/L，女性110～150g/L。因此，血常规检测是需要的，可了解是否有足够的氧帮助受损组织痊愈。如果血色素降到很低的水平，病人可以输血，使血色素提高到正常水平，以利康复。
三、术前自体血储备
1．优点 术前自体血储备是指病人在手术前把自己的血抽出一部分出来，放在血库储存。当术中或术后失血需要输血时，再把这些血液回输入病人的体内。这种方法的优点是十分安全，不会被传染任何疾病，除此之外，还在心理方面具有益处，献血的过程是对手术的一个很好的精神准备，有助于病人走出被动的模式，并自己去做些事情，在人工关节置换手术过程中充当一个积极的角色。自体血储备这种方法值得推广应用。
概括地讲，它的优点有：①杜绝输血传播疾病的危险，如病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等；②避免红细胞、白细胞、血小板以及蛋白质等抗原、抗体产生的同种免疫反应；③节约病人费用，节约同种血源。
2．适应证
（1）各类择期手术。
（2）从事风险工作的人员，如：放射、高温、高电压等，作为预防输血措施。
3．禁忌证
（1）有献血史并发生迟发性昏厥者。
（2）充血性心力衰竭、室上性心律不齐及严重高血压者。
（3）有菌血症、败血症或感染性发热的病人。
4．方法
（1）采集标准
①年龄：没有严格限制。
②血红蛋白：男性不低于120g/L、女性不低于110g/L。
（2）采血量与频次
①采血量依据病人体重、年龄、血红蛋白等因素决定，一般成人第一次采血200～400ml。(https://www.daowen.com)
②两次采血间隔不少于3天，一般最后一次采血应在手术前72小时进行。
5．注意事项 如果病人感冒、发热，那么就不要采血。因为这种情况下影响术中输血的质量。在采血前一定要考虑到这一点。病人应在采血前2～4小时吃一些有营养的食品，并避免采血后1天内剧烈活动。
大多数人会对采血感到不安，事实上，在采血前，病人的血及血容量均需要监测。只有达到采血的标准，才能进行自体血储存。采血前血压升高是很常见的事情，反映了采血者的不安。这种情况下，护士会让病人安静地休息一会儿，一直到血压平稳下来才进行。如果血液检查发现贫血，建议服用一些铁剂，或是改变一些饮食习惯，多吃一些红肉类食物。一些人在采血后发生了晕厥，可能是由于血压下降，或是见到自己的血在塑料袋子中而产生的神经反射。
自体血储存时，病人采血的量一般为400～800ml。因为一方面人工关节置换手术的用血量为400～800ml，另一方面是不用的血在血库只能储存30天。如果术后病人不用自己的血，它们将被丢弃。
采血后为补充丢失的铁，服用铁剂是需要的。多吃些富含铁的食物，像菠菜、坚果和瘦肉等。吃饭时吃些维生素C，以帮助铁剂的吸收。
四、术中自体血回输
术中自体血回输是指利用特殊的设备将病人术中的出血收集起来，进行过滤、分离、清洗、净化后再回输给病人的方法。目前这种方法在一些大型医院应用非常广泛。
1．血液回收机工作原理 血液回收机通过负压吸引装置，将创伤出血或术中出血收集到储血器，在吸引过程中与适量抗凝剂混合，经多层过滤后再利用高速离心的血液回收罐把细胞分离出来，把废液、破碎细胞及有害成分分流到废液袋中。用生理盐水对血细胞进行清洗、净化和浓缩，最后，再把纯净、浓缩的血细胞保存在血液袋中，回输给病人。
2．优点 实验证明：回收血中红细胞、血红蛋白及血小板与病人血相比无显著差异，血气及电解质分析结果也显示，回收血中血氧饱和度（PO2）明显高于病人静脉血和库存血。很明显，自体血优于异体血。
它的优点与术前自体血储备大致相同，主要有：①杜绝输血传播疾病的危险，如：病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等。②避免输血反应，避免红细胞、白细胞、血小板以及蛋白质等抗原、抗体产生的同种免疫反应。③节约同种血源。
3．方法
（1）准备配套用品：先把一次性使用的配套物品安装好，并检查各管道是否安装正确。
（2）失血的收集与抗凝：利用负压吸引使储血器形成持续负压，通过吸引头和吸血管把病人创口内血液吸入储血器中，并经多层滤网过滤。在吸血的同时，通过连在吸血管上的抗凝药滴管，抗凝药被吸入吸血管与血液混合，使血液不凝固。收集的血液和抗凝药暂时储存在储血器内备用。抗凝药为肝素生理盐水，即生理盐水500ml加肝素2 000U，抗凝药与吸血量比例为1∶8。
（3）血液回收机操作要点：血液回收机采用手动操作或自动操作两种，两者可随意转换。
①进血：按进血键，离心机开始运转，达5 600转/分钟。调速泵以500毫升/分钟流量速度正向转动，收集在储血器内的原血进入回收血罐。血细胞被留在罐内，废液被分离流入废液袋。当血层探头探到血层后，进行清洗程序。
②清洗：按清洗键，调速泵仍以500ml/min流量转动。清洗液（生理盐水）进入罐内清洗，当流出的清洗液干净（即流出液接近无色），即可进入排空程序。一般情况下，清洗液量为1 000ml。
③排空：按排空键，离心机停，调速泵反方向转动，血液被泵入血液袋内。
一般情况下，一次回收血250ml。若储血器内仍有血液，可重复按进血、清洗、排空操作，直至储血器内血液全部清洗完为止。
④浓缩：浓缩只有在特殊情况下才使用，即当储血器内原血全部进入血液回收罐内，血层较薄，血球压积很低，无法使血层探头感知，而血液袋内存放有浓缩血细胞，可按浓缩键，使血液袋中的浓缩细胞进入血液回收罐，原来较薄的血层迅速增厚，被血层探头感知，进血停止，再进入清洗。
⑤回血：回血只在特殊情况下使用，当储血器内原血全部进入血液回收罐，血细胞少，血层较薄，血袋中又无浓缩血细胞，可用回血的方式，把血液重新排到储血器中，等收集到更多的血液时，再重新进行回收处理。
（4）避免医源性交叉感染：血液回收机配套物品（名称见用物准备）均采用环氧乙烷消毒灭菌，且一次性使用，在安装与连接各管道接头时，严格执行无菌操作，即可避免医源性交叉感染。因血液回收均在密闭的配套物品中进行，保持清洁即可。