笔者对癌症的认识与思考
笔者自1968年由血管外科改行从事癌症临床与研究，至今近半个世纪。在主编三版《现代肿瘤学》（1993、2000和2011年）的过程中，很想在国际肿瘤学专著中找到癌的定义，但翻阅了美国癌症协会2001年出版的《临床肿瘤学》，以及由DeVita等主编的于2004年出版的《癌——肿瘤学原理与实践》（第7版）均未找到一个较完整的关于癌症定义的表述。尽管文献中也有一些描述：如从分子生物学角度，有认为“恶性肿瘤基本上是一种遗传性疾病”［Vogelstein和Kinzler，《自然-医学》（Nat Med）， 2004］；从胚胎学的角度，有认为肿瘤的发生和胚胎发生非常相似［Lee和Herlyn，《自然-医学》（Nat Med）， 2006］；也有从代谢的角度（图1-8）认为“癌是代谢蜕变” ［Krall和Christofk，《自然》（Nature）， 2013］，等等。
图1-8 癌是代谢蜕变
笔者综合临床观察、本单位的研究和文献进展，对癌症逐步形成如下认识，用一句简单的话语来概括就是：癌症是内外环境失衡导致的机体内乱，以部分细胞遗传特性明显改变为特征，是多基因参与、多阶段形成的全身性、慢性和动态变化的疾病。这个认识部分来自笔者的实践，更多来自他人的实践，其目的是希望更好、更全面地指导控癌战。
所谓“内环境失衡”，笔者以为至少包括神经系统、免疫系统、内分泌系统、代谢和遗传等方面的失衡。如精神刺激、应激（过劳等）、免疫功能下降、内分泌失调、代谢障碍（糖尿病、肥胖等）等。
所谓“外环境失衡”，主要是环境致癌物，包括物理、化学和生物等方面，这在所有肿瘤专著中都可以找到。近年我国脑瘤已进入癌症死亡原因的第9位，是否与手机过度使用有关，就是新出现的值得关注的物理因素；新居装修后甲醛等污染致癌，就是化学致癌物要注意的新问题。此外，不良生活方式，如吸烟、酗酒、偏食、缺少运动、熬夜等，都可导致内外环境失衡。现在大家多关心空气、水和食品等环境污染，较少关注“内环境失衡”，而实际上常常是外因通过内因起作用。因此，癌症是多因素引起的。所谓失衡，是这些因素本已存在，只是超过或低于正常的范围。
所谓“机体内乱”，就是不同于传染病的外界病原体入侵，而是机体本身出了问题，因为癌细胞是由正常细胞变来的，不是外来的。这就好比抗日战争和解放战争是不同的，前者是侵略，后者是内战。性质不同，对策也异。前者主要是消灭入侵之敌；后者是既要消灭主要的敌人，也要劝降处于劣势之残敌。
所谓“以部分细胞遗传特性明显改变为特征”，好比肝癌是肝细胞的癌变、胃癌是胃黏膜上皮细胞的癌变，癌变就是细胞遗传特性明显改变（癌前期已有些改变，但还不“明显”）。这句话的来源就是前面所说的“恶性肿瘤基本上是一种遗传性疾病”［Vogelstein和Kinzler，《自然-医学》（Nat Med）， 2004］。但近年包括笔者单位在内展开的研究工作发现，除癌细胞有明显遗传特性改变外，癌所处的微环境也有改变，主要是免疫炎症相关的改变、血管生成相关的改变，以及细胞外基质和基质细胞等改变。而这些微环境相关的改变又与癌细胞的改变狼狈为奸，相互影响。笔者之所以用“部分”而不用“局部”，是希望能概括白血病、微环境等的改变。(https://www.daowen.com)
所谓“多基因参与”，是指癌症不同于某些单基因引起的遗传性疾病，因为癌症是内外环境失衡等多因素引起的。如笔者单位与美国国立癌症研究所合作，仅从癌细胞着手便发现和肝癌转移有关的基因至少有153个，而不是1个［Ye等，《自然-医学》（Nat Med）， 2003］；还发现癌周肝有17个与炎症免疫相关的基因也能预测肝癌转移［Budhu等，《癌细胞》（ Cancer Cell），2006］。顾健人、杨胜利院士等，更发现癌症与多个范畴的众多基因有关［《美国科学院院刊》（PNAS）， 2004］。
所谓“多阶段形成”，是指从正常细胞遗传特性逐步改变的癌前期，到不转移的原位癌，再到有转移能力的侵袭性癌，是经过了多个阶段从量变到质变的过程。不同阶段参与的基因也不完全相同。
所谓“全身性病变”，是因为发现部分细胞癌变还和全身的神经（由神经纤维和神经递质介导）、免疫、内分泌、代谢系统等的功能失调密切相关。如前所述，近代发现应激、过劳、免疫功能低下、内分泌紊乱、代谢失衡等，在癌症的发生发展过程中起重要作用。因此，癌症的防治，不仅要关注局部（通过手术、放疗、局部治疗等去消灭），更要关注整体，要加强全身性干预。认识“癌症是全身性病变”的发展过程，前面已有叙述，不再重复。
所谓“慢性病变”，是因为癌症不同于多数起病急的传染病，它的发生发展需要几年、十几年乃至几十年。如笔者单位曾发现肝癌从发生、发展到病人死亡，需要十几年。为此，战略上要打持久战。
所谓“动态变化”的病症，是因为：①随着癌症由原位癌发展为侵袭性癌，癌细胞的遗传特性也由“无转移潜能”变为“有转移潜能”，癌的进一步进展（progression）导致有转移潜能的细胞也进一步增多。②包括笔者单位在内近年展开的研究发现，在癌症治疗过程中，尤其是应用“消灭肿瘤疗法”后，因炎症、缺氧、免疫功能低下等因素未被消灭的残余癌细胞，其转移潜能增强。反之，采用分化诱导的治疗方法，癌细胞通过分化，其转移潜能降低，细胞的遗传特性也随之改变。③近年还发现社会心理因素可改变癌的基因组演变［Cole，《大脑行为和免疫》（Brain Behav Immun）， 2013］，病人的喜怒哀乐都可能影响癌的基因组演变。
笔者还以为，从哲学的角度，矛盾的双方既相互依存，又相互转化；正常细胞既然可以变成癌细胞，癌细胞（分化诱导，改邪归正）也应该可能变回正常细胞；癌症的“不治”也可能向“可治”转化。
因此，癌症不是绝症，然而癌症的防治起步要早，是一个涉及多方面（针对内外失衡）的系统工程，需要治标（局部消灭肿瘤）与治本（改造机体、改造微环境和改造残癌）兼顾，并要有打持久战的思想准备。控癌战是一个复杂的、动态变化的系统工程。