第三节 姑息治疗

第三节 姑息治疗

一、定义

虽然人们在20世纪60～70年代就开始了姑息治疗的实践，也关注着生命质量和控制疼痛等治疗并积极维护患者的尊严，但对姑息治疗的概念和内容的理解一直不统一。1984年Doyle提出“当死亡从一种可能变为现实的时候，姑息治疗着重于解除患者在生命的最后几年或几个月中可能存在的身体、情绪、社会和心灵方面的痛苦”。1990年WHO综合了世界各国的姑息治疗的情况，把它定义为：对于所患疾病已经治疗无效的患者积极地、全面地医疗照顾。这些患者有活动的、进行性进展的疾病，他们的预后不佳，因此对疼痛感、其他症状以及心理、社会和精神问题的控制是首要的，治疗的重点在于改善患者的生活质量。并于2002年得到补充和完善。

在西方，姑息治疗不单被看作医学的一个分科，同样被视为对于那些不适合根治性治疗的患者的人权，应予以提供。因此，姑息治疗不再是一个简单的医学问题，对于患者人权，它解决的是政治和经济上的问题。

姑息治疗应首先权衡治疗给患者带来的益处和负担，它认可带瘤生存，关心的是患者的生活质量。姑息治疗不等于临终关怀，它适用于疾病的任何阶段，不只是对临近死亡的患者。姑息治疗仍在用能延长生命的一些治疗措施，只是不再有特定的治愈目标，强调的是控制疼痛、减轻症状。所以在疾病的早期应尽早地进行姑息治疗与放疗、化疗、手术等相结合；缓解疼痛及其他痛苦的症状；提高生活质量，可能对疾病过程起到正面的影响。不提倡“肿瘤不息，放化疗不止”的猛烈治疗。最主要的是本着患者自身的具体情况而定制的“私人”治疗方案。

二、目的

姑息治疗关心的是患者的生活质量而不是生命的长短，其目的和任务是帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神、职业和社会行为能力的最佳状态，使患者及其家属获得尽可能好的生活质量。在疾病的早期，姑息治疗的很多内容可以和抗癌同时进行。有的可以在姑息治疗后症状得到有效的改善和控制，从而从姑息治疗转型成为可治愈性的治疗。晚期癌症患者因肿瘤原发灶和转移灶浸润、压迫和坏死而导致局部症状明显，如食管癌患者进食困难，恶性心包积液、胸腔积液引起呼吸困难，疼痛，局部溃烂出血，全身症状如虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、焦虑、抑郁等，成功地处理上述症状，对改善晚期肿瘤患者的生活质量来说至关重要，这是姑息治疗的重要内容。

三、类型

目前国际上通常采用的是英国姑息治疗的模式，并根据各国的具体国情加以改进。其典型的模式包括以下几个方面：①专业居家病床姑息照护。②专科临床会诊（居家病床会诊、病房会诊和其他医院会诊）。③专科门诊服务。④日托关怀。⑤住院姑息照护。⑥居丧支持和善终服务。⑦教育培训。⑧临床研究。

（一）居家姑息关怀

专业化居家姑息关怀是护士与初级卫生保健团队合作，对在家治疗的患者经常或定期随访，提供专业的咨询服务，包括患者及其家属对治疗过程及结果的咨询，以及家庭护理工作的咨询与培训。因为他们对整个家庭成员都提供支持，多数患者能够长期保持居住在家或留在家中直至死亡。

在我国，已经形成一定规模的李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划就是姑息医学的一种居家姑息关怀服务模式。在这种模式下，每一家宁养院由医生、护士、社工和义工组成多功能姑息医学居家服务团队，为一定区域范围内的患者及其家属提供简单的上门服务。

（二）日托服务

日托服务简单地理解为白天医疗卫生中心托管式医疗服务，犹如幼儿园一般。典型的日托服务中心一天接收若干名患者。日托中心同时提供医疗关怀和护理保健服务。除控制症状的姑息关怀外，还提供沐浴、理发、修指趾甲、手足保健和按摩等其他基本生活服务。同时日托中心还提供音乐疗法、艺术疗法、支持疗法等补充疗法。日托中心使许多患者的生命期相较留住在家中可能要长得多。参加日托中心的患者在认识了新朋友时，常常感到找到了生活的新的意义和目的，探索到了表达自我创造性的机会，而且共同享受了文化娱乐活动。患者由家属或志愿者用车上午送到日托中心，下午接送回家。因此，在患者获得了社会支持的同时，家属每周有一个短暂的休息时段。

（三）住院姑息关怀

患者如果想控制症状，减轻家属负担（短期）或是想在医院死亡，均允许住院。由于重视患者躯体和精神心理关怀的需求，所以住院姑息关怀一直保持着医护人员／患者较高的比率，并且由治疗医师和物理治疗师提供支持、康复治疗，鼓励住院患者到日托中心使用康复设备。住院姑息关怀平均住院时间一般为8～10天。近10年，我国大陆医疗机构已逐渐开展提供专门针对姑息治疗的住院服务，并积极探索适合中国国情的居家姑息关怀服务与病房住院姑息关怀服务紧密连接的服务模式。

（四）居丧支持

常常由受过训练的志愿者在社会工作者或受过训练的咨询师／心理学家指导下对“高危”的家属和其他主要的照护者提供照护和咨询。每个志愿者对一定数量的居丧家属和照护者提供支持，也可以由专业化居家关怀护士提供支持，也可以指导患者死亡后的一些简单后事处理与家属的安抚工作。

（五）教育和研究

教育和研究是姑息医学服务工作的又一个重要部分。通过为其他卫生保健的执业人员开设各种课程，可以指导他们更好地为末期疾病患者提供照护。医学院校为医学本科和研究生开设姑息医学课程和培训项目，以及开展改善濒死患者的照护研究对姑息医学的发展同样重要。由于姑息医学研究需要花费大量的时间和经费，所以仅在少数医疗单位成功开展。事实上，熟练的医护技术和能力（包括沟通能力）是姑息治疗成功与否的保证。研究和传播更好开展姑息治疗是姑息医学规范化、系统化、网络化的重要组成部分。

我国因姑息治疗起步较晚，没有专门的模式来进行姑息治疗。随着国家卫生政策的支持，已经开始考虑一些模式来开展姑息治疗。建立独立的机构如专科医院，专门收治以姑息照护为对象的患者，并进行相应的研究；在综合性医院或肿瘤专科医院中设立姑息治疗专科；以社区为中心，使姑息治疗成为家庭保健网的组成部分，开设家庭病床，提供姑息照护。

四、姑息治疗方法

以往认为姑息治疗是治愈性治疗失败后的医疗措施（图6－5），但实际上肿瘤的姑息治疗并不是仅仅针对晚期癌症患者的临终关怀，而是根据疾病的具体变化，贯穿于肿瘤治疗的全过程。其可以分成3种形式：①对于可以或可能治愈的患者，姑息治疗作为辅助治疗缓解癌症症状和抗癌治疗所致的不良反应，在对症支持治疗后，保障患者在治疗期的生活质量，以接受完治疗疗程；对一部分患者，经过对症支持治疗，使原本不能治愈的患者变为可能治愈。②对于抗癌治疗不再受益的无法根治的晚期患者，姑息治疗作为主要治疗来缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。③对于终末期癌症（预计生存极短）患者，提供临终关怀治疗和善终服务，对患者家属以及患者死亡后家属的安抚和咨询（国外通常为期1年）（图6－5、6－6）。

1.肿瘤的综合治疗 肿瘤的治疗，目前临床采取的是一个综合治疗，而不是简单的某一项治疗，也不可能某一项治疗可以从头到尾包揽肿瘤的治疗全程，而是根据患者的具体情况，诸如肿瘤的病理类型、侵犯范围、转移情况、发展趋势、患者的体质和心理状态等，合理有序地运用治疗手段，以期提高患者的生存率和生存质量。

癌症症状很多，特别是晚期患者的症状繁杂，而且也不会是某个症状的单独出现，常见的症状有疼痛、感染、压疮、恶心、呕吐、水肿、胸腔积液、腹腔积液、昏迷、便秘、肠梗阻、疲乏、谵妄、出血等。各种癌症的症状控制是姑息治疗中的核心环节，特别是一些难以忍受的症状，更是其治疗的重点，这些症状大大降低了患者的生活质量。而有些躯体症状虽然不会马上危及生命，但会给患者带来不便和情感上的痛苦，影响患者的精神状态。症状可以是肿瘤引起的，也可以是治疗和（或）其他原因引起的。有的患者耐受性好，有的患者耐受性不佳，需根据每个患者的不同情况制订不同的治疗方案，以达到个性化处理的目的。因此，在症状控制之前，需要对患者进行全面评估，其中甚至包括患者的文化背景，生活的人文环境，本人的性格、兴趣、取向等，以便具体治疗。

多学科综合治疗是肿瘤治疗的方向，如何按循证医学的方法安排肿瘤的治疗，与患者共同制订治疗方案，是医护人员面对的问题。特别是晚期患者，原则上尽可能地保护患者的基本功能包括免疫功能，有利于机体的恢复或保持生存质量。把目前现有的治疗，如手术、放疗、化疗、中医治疗、姑息治疗、心理治疗、生物治疗、康复治疗等融合在肿瘤治疗中既是一门科学，又是一门艺术。

2.肿瘤的姑息性手术治疗 肿瘤的姑息性手术治疗是临床肿瘤学中常用的治疗方法，所谓姑息性手术是指在已经无法彻底清除全部肿瘤且无治愈可能的情况下，采取手术的方法减轻患者痛苦，提供患者有益的帮助。如切除威胁生命器官功能的肿瘤、缓解难以忍受的症状、防止严重的并发症或症状的发生（梗阻、出血、穿孔）、为其他治疗创造条件（造瘘、支架、植入泵）。姑息性手术种类繁多，有姑息性切除、捷径术（短路术）、造瘘术、电凝术、冷冻术、内置支架或扩张术、内外引流术、栓塞术、固定术等。进行姑息性手术既要考虑到可行性，又要考虑到必要性，且要利大于弊。另外，在手术之前认为肿瘤可以根治性切除，但在具体施行手术时由于种种原因而不能根治，此时也只能进行姑息性切除。

3.肿瘤的姑息性放疗 肿瘤姑息性放疗又称减症性放疗，是肿瘤放疗学的一个重要组成部分。对于一些晚期的肿瘤患者，由于局部肿瘤生长突出，症状明显，如肿瘤造成的压迫、梗阻、出血、坏死等，只要条件许可，可采用快速短疗程稍低总剂量的放疗技术，尽快减少局部肿瘤负荷，控制病灶发展，缓解症状，减轻痛苦。如对肿瘤骨转移的疼痛治疗，放疗（内放疗或外放疗）可以有效地控制溶骨性破坏，减少疼痛，对于椎体破坏的患者可以防止截瘫。对于单个转移性骨肿瘤放疗效果尤其明显，对于多个转移灶有时可考虑同位素放疗。又如放疗对肿瘤压迫造成的淋巴或静脉回流受阻可有改善作用，特别是对上腔静脉综合征可起到急诊减压的作用。另外，对于转移性脑肿瘤，采用立体定位加全颅照射，可以减少对生命中枢的压迫。其他如转移性肝脏肿瘤、管道（胆管、食管）梗阻等，姑息性放疗也有较好的作用。

姑息性放疗的目的是减轻患者的痛苦，延长患者的生存时间，更重要的是改善患者的生存质量，一般在放射相关不良反应最小的情况下进行局部症状控制。姑息治疗时，照射范围比较小，可以不包括肿瘤的全部靶区而针对局部有症状的地方；也可以是照射剂量比较低，只要达到控制症状的目的即可；或者是分次剂量高的快速治疗法，大部分症状可以得到暂时的控制。虽然姑息性放疗运用较广泛，但患者有明显的恶病质，或者肿瘤转移极其广泛，预计姑息性放疗也不能达到症状控制或生存期很短的情况下，不建议盲目地进行放疗。当然在姑息性治疗后患者的一般情况好转，肿瘤退缩明显，可以将原来的姑息治疗计划修改成根治性治疗，以期进一步得到好的疗效，特别是对于一些放射性较为敏感的肿瘤。

4.肿瘤的姑息性化疗 肿瘤的姑息性化疗通俗地讲是用化学药物来治疗不能治愈的肿瘤。而实际上，这种化疗方法常被运用于减轻患者由于肿瘤在发展过程中因肿瘤直接或间接引起的症状或体征，提高患者舒适程度以改善其生活质量。近年来化学药物不断开拓，尤其是生物治疗和靶向药物的探索，一些晚期患者也能运用这些药物进行姑息性治疗而起到控制肿瘤发展、减轻症状的疗效。某些肿瘤可能通过化疗治愈，只是多数肿瘤发现的时候已经较晚，或者是转移或是播散，或是手术、放疗失败，所以在姑息性化疗前必须对一系列因素进行评估，如肿瘤的病理类型、患者的一般情况、对药物的耐受性、既往有无化疗史、心理状态、放疗方案和毒副作用对患者的影响、可能的预后等因素，而且应与患者及其家属一起探讨，并作出决策。加上晚期肿瘤患者情况复杂，就患者自身而言，器官缺失、功能减退、体质虚弱、营养不良、心理创伤、并发症和合并症、以往治疗的后遗症、对药物耐受性减弱等；就肿瘤而言，多药耐药、细胞乏氧和抗拒、肿瘤负荷以及转移后的变异等；就药物而言，原药物的总量积累受限、药物之间的拮抗和毒性增加、药物对某些功能不全患者的不良反应等，更需要谨慎对待。通常对于一些生殖系统肿瘤、淋巴瘤、小细胞肺癌等化疗疗效较显著。由于化学药物不断更新和新的化疗（如生物治疗、靶向治疗）出现，一些如乳腺癌、结直肠癌等肿瘤在运用姑息性化疗后即使有转移也得到一定的缓解或者较好地带瘤生存。对于上腔静脉综合征等压迫性急症，可以用化疗来冲击治疗，有时会有一定的改善。原则上，在接受了一个周期的化疗后，患者没有出现明显的毒副反应，或者仅轻微的不良反应，肿瘤又迅速退缩或完全消失，则考虑从姑息性化疗转化成根治性化疗。但绝大多数都会发生与治疗相关的毒副反应以及肿瘤仅仅部分缓解、未变化甚至恶化进展。如果肿瘤有缓解或稳定，患者能够耐受化疗，可以继续化疗；如果肿瘤有缓解或稳定，患者不能够完全耐受化疗不良反应，可考虑运用支持治疗，并在最佳肿瘤缓解情况后加一个周期的化疗；如果肿瘤进展，患者情况恶化，则宜停止化疗而用支持治疗。肿瘤治疗是医生和患者综合决定，使患者的生存质量和肿瘤的缓解达到最佳的平衡治疗方法，而不是盲目地以损害患者机体的代价来换取肿瘤的缓解，防止肿瘤消失了连带患者的性命也一起终结的无意义悲剧治疗。此外，患者的经济利益和经济承受能力，也是姑息治疗要考虑的问题，如果效能比不合理，会给本已痛苦的家庭雪上加霜。

5.肿瘤的康复治疗 康复治疗是姑息治疗的一部分。所谓的康复从字面上讲就是健康地复原，事实上癌症患者的康复是十分复杂的，甚至对于晚期肿瘤患者来说是一种奢望，但仍然是肿瘤治疗中不可缺少的部分。所以有学者把康复定义为“在充分考虑患者躯体、精神心理、情绪、社会和经济能力的前提下，以促使患者在疾病或残疾的限制下最大限度地发挥他们功能为目的的动态过程”。虽然这种躯体康复仅仅是支持性和姑息性的，然而适当的康复能把一些并发症等影响降低到最小受害程度，这就给了患者尊严感和自信感。或许康复治疗只能让患者从床上或使用便桶，到自己站起来上厕所，可恢复一些简单的日常活动能力，让患者能感到在被爱、被接受，生命有了价值、希望和被尊重，生命的质量就会改善和提高。

此外，康复还包括心理康复，这在癌症患者的康复过程中具有关键的作用。目前癌症仍然是一类死亡率高的疾病，一旦患有癌症，患者紧张、恐惧、焦虑的心情是不难理解的，而且他们的确面临着比其他患者更为错综复杂的人际关系和心理活动。加上当今社会普遍的恐癌心理，周围人的紧张会无形中会加重他们的心理负担。其中一部分人由于严重的恐癌心理，精神崩溃，不能积极配合治疗，甚至拒绝治疗；或者由于心理因素造成治疗后的预期性反应过度，使得治疗不能如期完成；或者因为心理负担过重造成饮食、睡眠不好，使身体的一般状况下降；或者采取极端的方式，因绝望而自杀。相反，在得了癌症后那些乐观并积极主动参与治疗的患者，有较大部分可以在不同程度上有所康复，至少是生活能够自理或部分自理。并不是说有了乐观的态度就一定能治好肿瘤，但没有良好的心理素质是治不好肿瘤的。

目前常用的康复治疗有物理治疗、中医针灸治疗、行为治疗、语言治疗、暗示疗法、音乐疗法、集体疗法、体育锻炼（如气功、瑜伽）等，使得姑息治疗的内容更多元化。

五、临终关怀中的姑息治疗

临终关怀是姑息治疗的延伸和终极形式，侧重于终末期患者的护理。临终关怀不同于安乐死，既不促进也不延迟患者死亡，它不再追求猛烈的、可能给患者增添痛苦的或无意义的治疗。或许对于晚期或终末期的患者，以缓解躯体和心理症状为主要目标的对症支持治疗可能是当时患者唯一可以耐受并可能获益的最佳治疗。临终关怀的主要任务应包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛，从而减轻或消除患者及其家属的心理负担和消极情绪。所以，终末期患者的医护常由医生、护士、患者家属以及营养学、心理学、社会学工作者甚至神职人员等多方面群体的共同参与。故而，终末期患者医护相对于其他治疗措施，姑息疗法注重以下几个内容。

1.对症支持处理 以减轻症状为主。终末期患者症状众多，症状严重，常使患者痛苦不堪，严重影响了患者的食欲、睡眠等。因此，应强调各种对症处理，尽可能地减轻患者的痛苦，接近或恢复正常生活。

2.提高生存质量 终末期患者因肿瘤的发展，症状加剧，消耗极大，而摄入减少，因而常常出现恶病质，卧床不起，生存质量极差。因此，提高生存质量，尽可能使患者恢复正常的生活状态是很重要的。

3.适当延长生存期 终末期患者处于肿瘤继续发展、对肿瘤又无有效治疗措施的情况，全身情况越来越差，通过改善生存的质量，如改善电解质紊乱或低蛋白血症，对有些晚期患者在起到支持作用后会间接地影响其生命周期，延缓患者的生存期限。

4.加强精神鼓舞 终末期患者由于精神肉体上的折磨，往往情绪非常低落，缺少积极与疾病斗争的信心和乐观气氛。因此，精神鼓舞，使之具有开朗、乐观的性格甚为重要。不一定希望其战胜疾病，而是让他能摆脱对疾病和死亡的恐惧与不良心理。

通过姑息疗法使终末期患者在心灵平静和肉体无痛中有尊严地度过人生的最后时刻，这也就达到了临终关怀的最终目的。

● 本章小结

1.本章主要介绍了姑息医学定义、含义和基本概念，包括姑息医学起源、发展目的、实施条件、范围目标以及与临终关怀关系的基本内容。

2.姑息医学中典型关怀有3个特征：即多维的评估处理、多学科的关怀团队及强调关怀患者及其亲人。

3.姑息治疗是姑息医学的重要内容，强调治疗的重点是改善患者的生活质量。姑息治疗是一种医疗措施，贯穿于肿瘤治疗的全过程，也包括肿瘤诊断时和恶性肿瘤终末期临终患者。

（成文武　赵苇苇）

● 复习题

一、选择题

（一）A1型题

1.第一座现代化兼医疗及心理照顾的姑息治疗医院成立于：

A.英国　B.美国　C.瑞典

D.中国台湾　E.法国

2.WHO对肿瘤工作的主要任务定义为：

A.肿瘤预防、早期诊断、早期治疗

B.肿瘤筛查、肿瘤诊断、肿瘤治疗

C.肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗

D.肿瘤筛查、肿瘤诊断、肿瘤治疗、姑息关怀

E.肿瘤诊断早期治疗姑息关怀

3.下列不属于姑息医学范畴的是：

A.姑息关怀　B.支持关怀　C.根治性治疗

D.居丧支持　E.舒缓疗护

4.姑息医学通过除哪个方式以改善患者及其亲属的生命质量：

A.早期识别　B.积极评估　C.控制疼痛

D.治疗肿瘤　E.治疗其他痛苦症状

5.英国哪一年正式批准姑息医学作为一门医学专业：

A.1967年　B.1976年　C.1978年

D.1987年　E.1897年

6.下列哪项不是姑息医学的目的：

A.控制症状　B.根治肿瘤　C.减轻患者痛苦(https://www.daowen.com)

D.提高患者生活质量　E.尊重生命

7.姑息医学服务最早出现于：

A.11世纪　B.12世纪　C.16世纪

D.19世纪　E.14世纪

8.第一次“临终关怀和姑息治疗日”是2005年的哪一天？

A.10月1日　B.10月2日　C.10月8日

D.10月第一个周一　E.10月第二个周一

9.我国姑息治疗服务机构最早成立于：

A.台湾　B.香港　C.北京

D.四川　E.上海

10.以下姑息医学表述错误的是：

A.以患者为中心　B.不刻意加速死亡

C.根治疾病和拯救生命　D.关心患者的舒适和尊严

E.不强求延长生命

（二）A2型题

1.姑息关怀的基本因素不正确的是：

A.症状缓解、治疗疾病

B.治疗疾病、团队合作

C.治疗疾病、社会心理支持、团队合作

D.症状缓解、社会心理支持、团队合作

E.社会心理支持、症状缓解

2.不属于姑息关怀特点的是：

A.以疾病为中心的关怀　B.提升生存质量

C.患者和照护者是合作关系　D.接受死亡

E.治疗疾病

3.李嘉诚基金会资助的中国大陆第一家宁养院成立，不是：

A.北京松堂临终关怀医院　B.天津临终关怀研究中心

C.四川大学华西宁养院　D.汕头大学第一附属医院

E.上海新华医院宁养院

4.目前常用的康复治疗不包括：

A.物理治疗　B.放射治疗　C.针灸治疗

D.行为治疗　E.手术治疗

5.下列不属于姑息医学任务的是：

A.促使安乐死　B.延缓死亡　C.对患者心灵进行照护

D.给家属提供居丧咨询　E.提供治疗病灶的医疗服务

二、填空题

1.WHO定义的肿瘤工作的4项主要任务为“__________、__________、__________、__________”。

2.姑息医学是一门临床学科，通过__________、__________、__________和__________ ，来预防和缓解身心的痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的患者和他们的亲人的生命质量。

3.姑息医学是一种以__________及__________为中心的特殊健康关怀。

4.姑息医学按照患者和（或）家属的__________、__________、__________和__________提供社会心理与精神帮助。

5.中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会__________年成立。

6.姑息医学范围追求的是__________、__________、__________、__________、__________等要素的整体照护。

7.目前世界范围内姑息医学主要面向3类患者：__________；__________；__________。

8.姑息关怀的3个显著特征：__________ ，__________ ，__________。

9.姑息治疗着重于解除患者在生命的最后几年或几个月中可能存在的__________、__________、__________和__________方面的痛苦。

10.专业化居家姑息关怀是与__________合作，对在家治疗的患者经常地或定期地随访，提供专业的咨询服务。

三、名词解释

1.姑息

2.抗癌治疗

3.支持关怀

4.姑息治疗

5.临终关怀

6.肿瘤姑息性手术治疗

7.肿瘤姑息性放疗

8.居家姑息关怀

9.临终关怀学

10.姑息关怀

四、简答题

1.简述2002年WHO对姑息医学的定义。

2.简述2014年《NCCN姑息治疗临床实践指南》对姑息医学的定义。

3.姑息关怀的显著特征有哪些？

4.姑息治疗可分为哪3种形式？

5.姑息医学的目的是什么？

6.描述姑息关怀。

五、综合论述题

1.2002年WHO对姑息医学作了相应的补充和说明，明确规定了姑息医学的任务有哪些？

2.国际上通常采用的典型姑息治疗的模式有哪些以及各自的特点？

3.终末期患者医护相对于其他治疗措施，姑息疗法注重几方面内容？

（成文武　赵苇苇）