第一节 概 述

第一节 概 述

一、肿瘤的概念

肿瘤是机体组织细胞在内外各种有害因素长期作用下，在基因水平失去对其生长的正常调控，发生过度增生及异常分化而形成的新生物，在临床上常以肿块的形式出现。此病的发生与基因失调、基因表达紊乱有关。一旦肿瘤形成，特别是恶性肿瘤，其生长为自主性，肿瘤特征通过细胞分裂遗传给子代，生长相对不受机体限制，生长旺盛无止境，且具有侵袭性和转移性，对机体造成危害。由于失控后细胞代谢异常，失去分化成熟的能力，使其具有各种异常的形态。肿瘤形态的异常，是肿瘤病理学诊断的依据。

当然，有些肿瘤如白血病（血液系统的恶性肿瘤）可以不以肿块形式出现。另外，肿瘤虽然往往是一个肿块，但是身体上出现的肿块不一定都是肿瘤，因为炎症、畸形、内分泌改变等也可以导致肿块出现。所以见到身体上的肿块不应不考虑肿瘤的可能，也不应就认定肿块是肿瘤。

目前，无论是医学界或是民间，均把所有的恶性肿瘤称为癌症。

二、肿瘤的分类

1.根据生物学行为 可将肿瘤分为良性肿瘤、交界性肿瘤、恶性肿瘤。

2.根据肿瘤细胞来源 可分为癌和肉瘤。两者区别见表7－1。

3.根据恶性程度 可分为低度恶性、中度恶性及高度恶性肿瘤。

4.根据生长方式不同 可分为原位癌、浸润癌、转移癌。根据涉及范围可分为早期癌、中期癌和晚期癌，以及原发性癌及继发性癌。

5.根据解剖部位 可分为食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、鼻咽癌、肺癌、乳腺癌等。

6.根据组织结构 可分为乳头瘤、乳头状癌、囊腺瘤、囊腺癌等。

7.根据细胞来源 可分为鳞状细胞癌、基底细胞癌、移行细胞癌、腺癌、腺瘤等。

8.根据细胞形状 可分为梭形细胞癌、燕麦细胞癌等。

9.根据细胞大小 可分为大细胞癌、小细胞癌等。

10.根据细胞染色反应 可分为嗜银细胞癌、嗜铬细胞瘤等。

11.根据细胞内所含内容 可分为黏液腺癌、恶性黑素瘤等。

12.根据细胞内所含内分泌激素 可分为生长激素瘤、泌乳素瘤、胃泌素瘤等。

13.根据细胞颜色 可分为绿色瘤、黄色瘤等。

14.根据生长特征性 可分为良性和恶性两大类，两者区别见表7－2。

三、肿瘤的概念

上皮细胞发生的恶性肿瘤称为癌，占恶性肿瘤的90％以上。其余非上皮组织的恶性肿瘤，即来源于间叶组织细胞的恶性肿瘤称为肉瘤。

肿瘤是一群细胞生长分裂失控，发生紊乱的结果。癌细胞不同于正常细胞，具有两个不同的特性：①不受控制地生长繁殖；②易侵犯邻近正常组织并转移到远处的组织器官。

四、肿瘤的分期和分级

（一）肿瘤的分期

病灶局限的病例其生存期要高于病灶已经侵及其他器官或原发部位以外的病例。基于这一事实，将不同阶段的癌症病例划分为不同的组，这些组通常被称为“早期病例”和“晚期病例”，意味着疾病进程与时间具有一定的相关性。事实上，诊断时的疾病分期，不仅能够反映肿瘤的生长速度和侵及范围，还能够体现肿瘤的类型和肿瘤与机体的关系。目前，有许多种分期的方法：疾病的临床和病理学侵及范围；所报告的症状和体征的持续时间；患者的性别和年龄；组织学类型和分级。所有这些均代表了已知的能够影响或能够预测患者预后的各种因素。

（1）临床分类方法能够反映肿瘤的行为特征，美国癌症研究联合会（AJCC）分类法是以相同解剖部位和组织学的肿瘤具有相近生长方式和相似预后为前提建立的一套分类方法，也是临床比较常用的方法。

（2）肿瘤的局部生长（T）、淋巴细胞转移（N）以及远处转移（M），是肿瘤生长过程中的3个重要事件，观察上述状况从而明确解剖学侵袭程度。一般依据TNM不同的组合分成4期。当肿瘤越大或侵犯的程度越广，淋巴细胞转移越多，期数就越高。

（3）根据肿瘤细胞在病理组织学上的分化程度，进行病理上的分类分级。分化越好（越像正常组织），级数越低；分化越差，级数越高。

（4）肿瘤分期的方法在制定时需要对每种类型癌症的自然病程有足够了解。可分为临床分期和病理分期。

1）对于在临床检查前就已发现区域淋巴结受累和远处转移，可通过术中探查和对手术切除标本进行组织学检查发现一些有助于评估患者预后的其他重要信息（T、N和M），即进行病理（p TNM）分类、分期。

2）临床分期可以指导医生选择正确的初治方法，而病理分期则有助于决定是否需要进行辅助治疗、评估预后和报告最终疗效。

（二）分期一般规则

1.恶性肿瘤的临床评估和组织病理学分类 将会有利于一系列的相关临床工作，癌症分期用于分析和比较各组患者的情况。

（1）对主要治疗方法和辅助治疗方法的选择。

（2）评估预后。

（3）有助于评估疗效。

（4）便于各治疗中心之间的信息交流。

（5）有利于人类癌症研究工作的持续进行。

2.肿瘤临床分期依据

（1）肿瘤的病理学侵及范围临床和临床表现。

（2）肿瘤组织学类型和分级。

（3）肿瘤相关症状和体征的持续时间。

（4）肿瘤患者的病史和一般情况。

（三）肿瘤分期的原则

依据病变的解剖学侵及范围进行肿瘤分期是根据TNM系统。TNM系统是国际公认的原则，是一种表示疾病解剖学侵及范围的方法，它根据以下几个方面的情况进行评估。

1.分类法 临床分类（TNM或c TNM）；病理分类（p TNM）；再分期分类（r TNM）；尸检分类（a TNM）。

2.每个具体解剖部位的TNM定义

T：原发肿瘤的侵及范围

N：是否存在区域淋巴结的转移

M：是否存在远处转移

原发肿瘤（T）

TX：无法评估原发肿瘤

TO：未发现原发肿瘤的证据

Tis：原位癌

T1、T2、T3、T4：原发肿瘤的大小和（或）局部侵及范围依次递增

区域淋巴结（N）

NX：无法评估区域淋巴结的情况

NO：未出现区域淋巴结转移

N1、N2、N3：区域淋巴结的侵及范围依次递增

注：原发肿瘤直接侵犯淋巴结应被划分为淋巴结转移，除区域淋巴结以外的任何淋巴结转移都应被划分为远处转移。

将T、N和M分期相结合构成的分期系统，成为评估特定类型肿瘤侵袭程度及其相关病程的一种有效方法。这种方法旨在帮助确定治疗，同时有助于评估预后。总之，这种方法可以帮助患相同疾病的不同患者合理地选择个体化的处理方案。

（四）组织学分级

组织学分级是对肿瘤分化情况的一种定性评估，以肿瘤与其所侵犯部位的正常组织之间的相似程度来加以表示。分级以数字表示，从分化最好的（1级）直到分化最差的（4级）。例如，鳞状细胞癌，中度分化，则为2级。当采用其他预测性的、以组织为基础的参数进行预测时，特别是在预测细胞核的分化程度和有丝分裂相的数量时，也会用到术语分级。

GX：无法评估分化程度(https://www.daowen.com)

G1：高分化

G2：中分化

G3：低分化

G4：未分化

五、世界癌情

随着社会城市化、工业化的加速，环境污染物和新化学物质日趋增多，加上不良生活方式、行为习惯的影响，恶性肿瘤已成为危害人类生命与健康的重大疾病之一。

2007年，全球新发恶性肿瘤病例约1 090万，死亡760万，现患病例2 460万。预计2020年恶性肿瘤新病例将达到1 500万，死亡1 000万，现患病例3 000万。在发达国家，恶性肿瘤是第二位常见死因，流行病学研究表明，在发展中国家也显示出相似的趋势，在今后的25年里，近2／3恶性肿瘤患者是在发展中国家。恶性肿瘤正在成为新世纪人类的“第一杀手”，控制恶性肿瘤已成为全球性的卫生战略重点之一。在世界范围内，数以百万计的肿瘤患者正在遭受痛苦和濒死，每个肿瘤患者都需要姑息照护和临终关怀服务。

六、中国癌情

我国恶性肿瘤发病和死亡情况也日趋严重，20世纪70年代以来，恶性肿瘤发病率及死亡率一直呈上升趋势，至90年代，恶性肿瘤死亡率上升29.42％，死亡率上升11.56％，未来20～30年仍将继续上升。据20世纪70年代和90年代两次全国性死因回顾性调查资料表明，20年来我国恶性肿瘤年发病例数由90万上升到160万，年死亡人数由70万上升到130万，现症患者200多万。

在城镇居民中，恶性肿瘤已占死因的首位。2004年，我国城市地区前5位死因分别是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病及损伤和中毒，占全部死亡的80.82％；农村地区前5位死因分别为恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病、心脏病及损伤和中毒，也占全部死亡的71.02％。

同时，我国的高发癌谱亦呈明显变化趋势，处于从发展中国家高发癌谱（以消化道肿瘤为主）向发达国家高发癌谱（肺癌、乳腺癌、直结肠癌）过渡阶段，可能形成发展中国家与发达国家高发癌谱并存的局面，从而增加防治难度。特别值得重视的是，我国农村恶性肿瘤死亡率的上升速度明显高于城市，恶性肿瘤高发地区亦多在农村和西部地区，危害尤为严重，是当地农村因病致贫及因病返贫的重要原因。

七、恶性肿瘤命名

（1）来源于不同上皮组织的恶性肿瘤统称为癌，命名时在其来源组织名称之后加“癌”字。

1）命名 生长部位＋起源组织＋癌

例：基底细胞癌、皮肤鳞状上皮细胞癌、乳头状癌、膀胱移行上皮细胞癌等。

2）由黏膜柱状上皮或腺上皮发生的癌，根据其分化程度的高低分为2型：①癌细胞分化较高呈腺体状排列的，称为腺癌。②癌细胞分化低，不呈腺体排列的，称为单纯癌。

3）癌细胞和起源组织间差别很大，则称为未分化癌。

（2）肉瘤

1）由间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤，一般质地较软，切面细嫩，呈粉红色，形如鱼肉，故称肉瘤。

2）命名：生长部位＋起源组织＋肉瘤

例：纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、背部脂肪肉瘤、胃平滑肌肉瘤等。

（3）起源于胚胎组织或未成熟组织的恶性肿瘤，称为母细胞瘤，如神经母细胞瘤。来自神经组织的某些恶性肿瘤也称为母细胞瘤，如视网膜母细胞瘤等。

（4）起源于造血细胞组织的一类恶性肿瘤习惯称为白血病，如粒细胞性白血病、淋巴细胞性白血病等。

（5）起源于胚胎组织的良性肿瘤称为葡萄胎；恶性肿瘤称为绒毛膜上皮癌。

八、肿瘤的流行病学特征

（一）概述

流行病学是研究特定人群中与健康相关事件或状态的分布规律和决定因素，同时应用研究的结果来控制健康相关的问题。广义来讲，肿瘤流行病学是流行病学的分支学科，它是流行病学与肿瘤研究相结合的产物，换言之，它是把流行病学的研究手段和方法应用到肿瘤研究中。

肿瘤流行病学的定义包括以下几个部分，因为它研究的疾病是恶性肿瘤，首先需要搞清的是恶性肿瘤的分布规律；其次是探讨某一特定人群或地区恶性肿瘤的病因；然后再把研究结果应用于当地或该人群的恶性肿瘤预防与控制；最后是评价当地或该人群恶性肿瘤综合防治的效果。第二点和第三点是最重要的部分，而关键是开展一项高质量的肿瘤流行病学研究，因为结果来源于观察性的研究。

（二）肿瘤流行的环节

近年来将肿瘤病因、宿主和环境作为肿瘤流行的3个环节，好比种子、土壤和空气的关系一样。

宿主的遗传易感性是发生恶性肿瘤的基础。如有些儿童具有显性视网膜母细胞基因，比没有上述基因的儿童患视网膜母细胞瘤的危险度大10万倍；A型血型患胃癌危险度较高；着色性干皮症患者是由于在遗传上缺乏对紫外线所致细胞DNA损伤的修复能力，因此暴露太阳下易发生多发性皮肤肿瘤。宿主的免疫、内分泌状态等亦与某些肿瘤的发生有关。

环境可分为生物、理化和社会环境三大部分。生物学环境包括人们所处的生态环境、动植物环境。如不同食物来源以及在不同的温度和湿度下，黄曲霉素的生成条件不同，对人群发生肝癌的作用亦不一致。人们所处的理化环境更为复杂。生活在不同纬度，由于紫外线等照射的不同，皮肤癌的发病率不一样。不同职业、不同劳动条件可能发生不同职业性肿瘤。高硒和低硒地区，高放射本底和低放射本底地区肿瘤发病率的不同亦有报道。在不同的社会环境或社会经济环境中，恶性肿瘤的发病迥异。社会文化素质、风俗习惯、饮食起居、医疗服务和技术水平都对肿瘤发病率有一定影响。

病因可分为传染因素、化学因素、物理因素和营养因素等。与肿瘤有关的传染因素有埃及血吸虫病（膀胱癌）、日本血吸虫病（结直肠癌）、乙型肝炎病毒感染（原发性肝癌）等。近年亦有人注意到肺结核与肺癌、幽门螺杆菌与胃癌的关系等。国际癌症研究中心（IARC）近几年来对442种化合物对人体的危害进行了研究（包括毒理学短期和长期测试结果，其中54种有流行病学证据），目前已确定18种与人类肿瘤有关，另有18种可能与人类肿瘤有关。

（三）肿瘤发病原因分类

1.外因

（1）化学致癌物：①多环芳烃；②芳香胺；③亚硝胺类；④植物毒素和金属类：苏铁素、黄樟素、蕨类毒素、铬、砷、镍、镉等。

（2）物理致癌因素：①电离辐射。②热辐射与慢性刺激。③紫外线。

2.内因 ①机体的免疫功能状态。②遗传。

九、老年恶性肿瘤

（一）老年肿瘤发病情况

全世界每年约有635万老年人患肿瘤，其中发达国家为313万人，发展中国家为322万人。近年来老年肿瘤发病率大大增加，其中发达国家主要肿瘤为肺癌、结直肠癌、乳腺癌、胃癌和前列腺癌；发展中国家主要为宫颈癌、胃癌、口咽癌、食管癌和乳腺癌。

（二）老年恶性肿瘤特征

老年人与中青年相比，所有的脏器功能均降低，即出现老化现象，包括生理老化和病理老化。老年人患恶性肿瘤，其肿瘤细胞亦具有老化现象。随着机体的老化，老年人躯体处于易患病的状态，因此老年恶性肿瘤患者常合并多种慢性疾病，最常见的是心血管疾病；与中青年恶性肿瘤患者不同，老年患者最终死亡原因常常是因慢性疾病衰竭而亡而不全是肿瘤。

老年人因肾功能、肝功能减低，药物的吸收代谢、解毒和排泄与中青年人不同，因此应用抗恶性肿瘤药物剂量也不同，需考虑肾脏排泄功能不良导致药物蓄积引起意外的不良反应。

（三）老年恶性肿瘤临终阶段评估

临终阶段指实施临终关怀的老年恶性肿瘤患者的最后生存期间，评估方法大多采用评估表作为工具。

1.全身状况评估 基于老年人生理及病理特点，对于全身状况的评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及一些与疾病相关的特殊检查，了解患者的全身情况和恶性肿瘤的性质关系，既要重视恶性肿瘤引起的全身状况的改变，也要明确目前全身状况对于恶性肿瘤本身及治疗的影响。

2.营养状况评估 由于老年人生理病理的特殊性，老年恶性肿瘤患者更易出现继发性营养不良，如贫血、脱水、消瘦、骨质疏松、免疫力下降等。原因如下。

（1）进食障碍和合成蛋白质障碍：如胃癌、肠癌、肝癌等。

（2）恶性肿瘤生成消耗大量蛋白质：大部分肿瘤均有程度不等的恶病质出现。

（3）混合型营养不良：兼有上述两种营养不良的原因，严重时可影响全身多器官受损，易合并感染及多种并发症。

3.各系统状况评估 心血管系统功能评估主要是根据临床表现、心脏病的类型和心功能测定来评估；呼吸系统是以肺功能评定作为评估的重要方面；泌尿系统评估主要根据肾功能的状况；对肝功能进行检查及全面分析可对患者的消化系统进行评估；神经内分泌系统功能评估内容主要有老年人的神经功能可能存在传导及调节功能衰退，如在血容量及体液大量丢失时即可出现收缩压下降和循环功能紊乱；糖尿病是老年人内分泌常见疾病，临终阶段时血糖可出现明显波动，同时因糖尿病的各种并发症加重了病情的复杂性及危险性；此外，因老年人肾上腺皮质功能减退，继而出现无力、嗜睡、高热、低血压、心动过速，甚至可出现昏迷和休克。

十、晚期恶性肿瘤

（一）概述

晚期恶性肿瘤指肿瘤病灶由于本身的恶性性质程度较为严重，发生扩散和转移。

不同肿瘤的转移情况，包括转移频度、早晚、途径、部位等与肿瘤细胞本身的生物学特性有一定关系。癌多发生淋巴道转移，肉瘤多循血道转移，但绒毛膜细胞癌、肾癌、前列腺癌等多由血道转移至肺。即使同为肺癌，鳞状细胞癌多经淋巴道转移，腺癌则倾向于血道和胸膜种植转移。有些肿瘤尚有一定的器官转移倾向性，如前列腺癌、肾癌、甲状腺癌等好发生骨转移；乳腺癌除局部淋巴结转移外，可有骨和脑转移；黑素瘤则倾向于多脏器广泛转移。

肿瘤转移灶的出现证明癌症已到晚期，由于来源不同、程度不一、转移部位各异，所以症状也有很大的不同。晚期恶性肿瘤患者临床症状和体征可分为以下两类。

1.第一类 由肿瘤直接引起，其中包括原发肿瘤以区域性转移淋巴结或远处转移在局部生长、浸润、占位，损坏了周围正常组织及其功能而产生的症状和体征。

2.第二类 由肿瘤间接效应引起的症状和体征，被命名为副瘤综合征（paraneoplastic syndrome），又称肿瘤伴发性综合征。它不是由肿瘤直接引起，而是肿瘤对机体的一种间接效应，或远地效应。这类症状和体征有两种表现形式：①全身性，如肿瘤热、恶病质和免疫抑制；②局部症状和体征，但发生于远离肿瘤的解剖部位。

（二）恶性肿瘤的生存分析

1.生存率

（1）生存率随时间变化的形式以生存曲线表示，生存率是一个统计学指标，概括一组患者在一个特定时间点上的特定预后的可能发生频率。

（2）确定生存情况的基本方法为生存评估量表法。对癌症生存率的数据及相关预后的分析是评价癌症治疗程序、监测地区和国家癌症控制的常用定量工具。

（3）调整生存率是除外特殊原因（即癌症）死亡的患者占最初的患者的比例（如果没有其他死因），可由生存评估量表结果得出。

2.肿瘤分期表 肿瘤分期表用于如实记录肿瘤的TNM分类和分期结果，包括肿瘤的具体解剖部位以及组织学类型和分化程度等，适当的分期依据和分类结果必须依靠临床、实验室和影像学数据适时记录。