临终患者消化系统症状的姑息治疗
第七节 临终患者消化系统症状的姑息治疗
一、口臭
（一）症状
口臭一般是指呼出令人不愉快的异样或恶臭的气味，原因如下。
（1）牙齿和口腔卫生欠佳，口腔、咽部、鼻腔、鼻窦或肺组织等部位的坏死和脓性疾病。
（2）胃反流、相关的胃停滞梗阻；摄入易产生挥发气味的食物，如大蒜、洋葱、酒等，然后排出其气味。
（3）严重感染或肝、肾疾病等。
（二）姑息治疗
注意牙齿和口腔卫生，鼓励多摄入液体。饭后、睡前漱口和（或）用漱口剂。如果有很厚的舌苔或口腔癌患者，可用等量的苹果汁和苏打水、6％过氧化氢液频繁漱口。治疗口腔念珠菌病。感染时用适当的抗生素。胃内容物停滞时，用胃动力药物，如灭吐灵、莫沙必利等。
二、口干
（一）症状
人体正常情况下24h生成唾液大约1.5L，这个量在晚期癌症患者常常减少，就可能发生口干。75％的晚期癌症患者，口腔缺乏润滑，使得咀嚼和吞咽困难并疼痛，而且使味觉受损，有时将其描述为口腔烧灼感。这些也是产生厌食的因素。
口腔干燥可由以下原因引起：唾液分泌减少，颊黏膜疾病，液体从口腔过量蒸发，用口呼吸，颊黏膜糜烂，焦虑，感染，糖尿病等。
（二）姑息治疗
1.非药物治疗 鼓励患者少量多次饮水，最好饮用冰水或矿泉水。用等量纯净水和碳酸盐混合漱口以维持口腔新鲜感，但应减少过量的气体容量或酌情个体化使用。如果舌苔太厚，应进行口腔护理、舌体清洁。对濒死患者，将水喷筒、滴管或海绵棍等器械用水湿润口腔，或将冰片放置于口腔。如气候干燥和炎热，较潮湿或通风的房屋是有帮助的。刺激唾液分泌可在口中放置固体剂和酸剂作为唾液刺激物起作用，如冰块、咀嚼口香糖、酸性滴剂、柠檬滴剂、蜜饯、硬糖，饮冷饮和碳酸柠檬饮料。必要时可以用人造唾液，口含阿拉伯胶、苹果酸等的锭剂，含嚼果酸、钙盐和山梨醇的片剂。
2.药物治疗 毛果芸香碱是一种具有轻度β－肾上腺素能活性的拟副交感药物（主要作用为毒蕈碱样），具有刺激外分泌腺分泌的作用，包括对放疗性损伤的唾液腺的刺激。毛果芸香碱能增加唾液中黏蛋白类的浓度，黏蛋白类能防止口腔黏膜受损和干燥，但禁用于肠梗阻、哮喘和慢性阻塞性肺疾病的患者。最常见的不良反应是出汗，其他还有恶心、皮肤潮红、尿频、肠绞痛等。
三、口炎
（一）症状
口腔内黏膜的弥漫性炎症、糜烂和溃疡等一组病症。口疮性溃疡是一种小、圆盘状或卵形的溃疡，其边缘清楚，有红斑性晕和黄褐色或灰色的基底部。口腔黏膜炎是由口干、二重感染、黏膜炎和各种物质缺乏状态所引起的。
（二）姑息治疗
（1）避免辛辣刺激食物、酸性果汁或碳酸盐饮料。不吃脆硬的食物，如松脆的饼干。调整药物治疗方案，停服或减少抗毒蕈碱药物的剂量。
（2）治疗念珠菌病、口疮性溃疡。
（3）局部止痛药物可用轻度镇痛作用的非甾体类抗炎止痛药，它可经皮肤和颊黏膜吸收，必要时使用局部麻醉剂如2％利多卡因黏剂，在餐前和必要时应用。苯海拉明是具有局部止痛作用的一种抗组胺药物，常以一种局部漱口液的制剂给予。
四、呃逆
（一）症状
呃逆是一种以膈肌痉挛为特征的病理性呼吸道反射，它引起突然的吸气，伴有声门突然关闭。有许多潜在的病因可引起呃逆。在晚期癌症患者中常见以下原因：胃膨胀和扩张、食管反流、膈肌或膈神经受刺激、中毒（尿毒症、发热、感染、其他生化代谢紊乱）、中枢神经系统肿瘤。在以上病因中，大多数患者的呃逆是由胃膨胀所引起的。
（二）姑息治疗
1.直接或间接咽部刺激 传统的缓解呃逆的措施是直接或间接地行咽部刺激。例如：用一个棉球在硬和软腭间的关节处按摩、吞咽干面包；将两玻璃杯甜酒快速喝下；头侧向一边喝一杯水；冷敷放松颈后部，通过使颈部充分放松而起作用。
2.减轻胃膨胀 薄荷水通过松弛食管下端括约肌来减轻喛气，用甲氧氯普胺使食管下端括约肌收缩和加强胃的排空。但薄荷水和甲氧氯普胺不能同时应用。
3.肌肉松弛剂 硝苯地平、咪哒哇仑均可，但都有中枢抑制作用。
4.呃逆反射的中枢抑制 多巴胺拮抗剂甲氧氯普胺和氟哌啶醇、氯丙嗪均可使用，如无反应，则改为静脉注射。丙戊酸钠亦有效。
5.治疗胃食管反流 甲氧氯普胺和（或）H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂均对胃食管反流有效。
6.膈肌刺激等 可用硝苯地平、丙戊酸钠、氟哌啶醇。
五、厌食
（一）症状
厌食是一种不想进食的感觉或感到饥饿期盼吃饭，然而少量食后又感到饱胀。厌食是晚期癌症常见的症状。厌食在恶病质－厌食综合征中可以是原发或继发的，也可由其他病因引起。厌食与过早饱胀感常常相关联，但过早饱胀感也可以在没有并发厌食的情况下发生。
（二）姑息治疗
提供特殊的膳食劝告，特别是对过早饱胀感者。不劝阻患者强行进食。在临终阶段，平衡的饮食是不必要的，可以给患者一点喜好的食物，甚至于只进一点流质。对家属进行合理的解释：患者在此病况下对少量食物便会满足是正常的情况，是胃肠道和其他系统衰竭的表现，不需强行进食。仅在患者饥饿时提供食物，否则只会增加患者的不适。
药物治疗按功能性消化不良进行，可用胃动力药、助消化药等；也可用皮质类固醇类药物治疗。
六、吞咽困难
（一）症状
吞咽困难是大多数咽喉部、中枢神经系统疾病和食管癌患者的常见症状。在疾病的某一阶段，几乎所有头颈部癌症患者都会发生吞咽困难。吞咽困难同时是其他癌症，如肺癌和淋巴瘤转移到纵隔、颈部或颅底的一个特征。与极度虚弱和（或）恶病质相关的非梗死性吞咽困难也是常见的。吞咽困难约占所有癌症患者的10％。
（二）姑息治疗
1.纠正腔道狭窄
（1）内镜扩张术可对＞50％的患者有效，但效果仅能维持1～2周。
（2）放疗（远距离辐射和气管放疗），使＞50％的患者受益，一般维持4个月。
（3）激光治疗和插管。
（4）皮质类固醇类药物的临床应用。
2.非药物治疗
（1）少量多餐，摄入含能量最高的食物。(https://www.daowen.com)
（2）使用食物液化器／搅拌器。
（3）坐位进食，姿势放松，不交谈。喂饲顺序：少量食物、闭唇→咀嚼→停止→有目的吞咽→停止。进食过程要长。
3.药物治疗
（1）由食管炎和食管痉挛引起的吞咽困难和吞咽疼痛，应用硝酸甘油舌下含化十分有效。如果唾液导管梗死导致流涎，可应用抗唾液分泌的药物。
（2）减少唾液分泌：如果全段梗阻产生流涎和淌口水，有必要采用以下方法减少唾液流出：普鲁苯辛，三环类抗抑郁药物，酚噻嗪类，颠茄生物碱类。
七、慢性恶心与呕吐
（一）症状
恶心是患者存在于咽喉或上腹部的一种急迫的欲吐难以言状的特殊不适感，常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现，常伴有头晕、流涎、脉缓、血压降低等迷走神经兴奋症状，常有胃肠道痉挛等原因。呕吐是指经口腔强有力地排出胃内容物。呕吐可将有害物质从胃排出，但持久而剧烈的呕吐可引起水、电解质紊乱，代谢性碱中毒及营养不良，有时甚至发生食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss）。慢性恶心是晚期肿瘤患者常见的不适反应，约70％会产生此种症状。恶心若不能有效控制，症状持续存在，会严重影响生活质量，往往比癌症疼痛更令人苦恼。恶心和呕吐可以是治疗的不良反应，如口服曲马朵及阿片类止痛药物初期；可以是肿瘤侵犯消化、神经系统引起，如食管癌贲门癌晚期，由于肿块梗阻造成吞咽困难及呕吐。胃癌及大肠癌晚期，肿瘤造成不完全肠梗阻，患者出现恶心、呕吐及腹痛、腹胀。临床经常可观察到患者频繁呕吐，有时呕吐物中含有胆汁，口中充满苦味，不但极度痛苦，晚间也不能安静休息，形成恶性循环，导致体重下降，体力逐渐衰竭，最后形成恶病质。也有焦虑、烦躁、抑郁及恐惧等心理作用。
（二）姑息治疗
1.纠正可逆转的病因 因咳嗽引起者止咳。胃炎者出现症状可降低胃酸分泌，用抗酸剂；H2受体拮抗剂；质子泵抑制剂；停用胃刺激药物。便秘引起者可用轻泻的方法缓解。颅内压升高者用脱水和皮质类固醇类激素。呕吐在晚期癌症患者可能因高钙血症产生，可用双膦酸盐类纠正高血钙水平。
2.非药物治疗 远离可见和异味的食物，提供一个安静、无忧虑的环境。不接触诱发恶心的食物，最好将患者安排在单间卧室。进食中不要太快和暴食。
3.药物治疗 止吐药物的基本选择通常是：甲氧氯普胺（50％）、氟哌啶醇（25％）。其他常用的药物有东莨若碱。肠梗阻的患者，可应用奥曲肽、吗啡和地塞米松等。根据药物作用的部位和病情，合理使用止吐药物。
八、便秘
（一）症状
便秘是指粪便排出的次数减少或粪便干燥、排便困难，是晚期肿瘤患者常见的症状。约有50％的晚期肿瘤患者会发生便秘，使用麻醉止痛剂的患者此症状可高达95％。便秘可能有不典型的症状，如恶心或腹胀。
（二）姑息治疗
1.便秘的预防 向患者及其家属解释便秘发生的各种原因，并宣教避免便秘和缓解便秘的方法。鼓励患者摄取适量的水分。使用麻醉止痛剂时，须同时合并使用缓泻剂，并根据患者大便的情况调整麻醉止痛剂剂量。合并使用不同作用机制的缓泻剂，以取得更好的效果。
2.便秘的治疗
（1）使用增加肠蠕动的番泻叶片，1～2片，每日1～2次，必要时可增加至每日4次。
（2）乳果糖治疗，每6h服用30mg直到解便为止。甘油和比沙可定两种轻泻栓剂药物有良好的效果。
（3）有时需手指抠挖缓解。
（4）如5天以上未解大便，必须灌肠，灌肠治疗要配合增加服用缓泻剂。
（5）久用麻醉止痛剂可致便秘，但更换种类可能缓解严重的便秘。美沙酮和芬太尼比吗啡引起便秘的不良反应要小。
（6）小肠部分梗阻可以先试用类固醇、缓泻剂、甲氧氯普胺等药物，若无效或病情加重致完全性肠梗阻，则须用奥曲肽和行胃肠减压术。
九、腹泻
（一）症状
（1）腹泻是排便次数增加和（或）粪便呈液体状流出，粪便稀薄并带有黏液、脓血或未消化的食物。
（2）腹泻可分为急性与慢性腹泻两种。腹泻超过2个月者属慢性腹泻，如果严重，可表现为大便失禁。急性腹泻起病多骤然，病程较短，多为感染或食物中毒。慢性腹泻病程较长，多见于慢性感染、炎症、吸收不良或肠道肿瘤。急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。
（3）小肠疾病所致腹泻疼痛在脐周，便后腹痛多不缓解；而结肠疾病所致疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻；分泌性腹泻往往无明显腹痛。10％左右的晚期癌症患者主诉一过性或持久性腹泻。
（二）姑息治疗
（1）饮食一般无需禁食，但存在肠道蠕动功能障碍或伴有呕吐者例外。评价膳食，必要时进行调整。
（2）止泻、解痛可选用蒙脱石（思密达）、颠茄等制剂缓解腹泻症状，诊断不明确时强效止泻药物如苯丁呱胺（易蒙停）等慎用。伴有腹痛者可选用解痉类止痛药物如阿托品、山莨菪碱等。
（3）轻度腹泻者可服用口服盐溶液，中、重度腹泻伴有脱水症状者需静脉输液补充液体、电解质、能量等。
（4）病因治疗：如果是感染性原因或可能为细菌过度增殖，应酌情使用抗生素治疗。
（5）如果腹泻对上述措施无反应，进一步会引起大便失禁，应该酌情考虑使用肛门栓。
（6）胰酶缺乏者可引起消化不良性腹泻，应经口摄入胰酶。胰酶是一种含动物脂肪酸、蛋白酶、淀粉酶的标准制剂，将脂肪水解为甘油和脂肪酸，将蛋白转变为其衍生物，并且将淀粉转变为糊精和糖。
十、呕血和便血
（一）症状
（1）消化道出血时，血液从口腔吐出为呕血，由肛门排出称为便血。在晚期癌症患者中少见，发生率约2％。便血较呕血常见，它们往往同时发生。对于某些患者，呕血和（或）便血是终末期前表现，可在数天内死亡。
（2）呕血颜色大多为鲜红色，但在胃内时间过长可呈暗红甚至黑色，便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便）。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便，主要是粪便带血。
（3）若出血量不多则全身症状不显著，如短期内出血量多则可出现贫血及周围循环衰竭症状。
（4）上消化道出血可出现黑粪或暗红色血液。小肠出血量多、速度快时，血便可呈暗红色、鲜红色或紫红色血块；当小肠出血量小，血液在肠道停留时间长时，可出现柏油样黑色大便。结肠和直肠出血时，由于血液在肠道内停留时间较短，往往排出较新鲜的血液。降结肠以上出血时，血常与大便混合。乙状结肠或直肠出血时，可有新鲜血液附着于成形的大便表面。便后滴鲜血则常见于肛门直肠疾病，如痔疮、肛裂、直肠息肉等。
（5）食用动物血、肝等也可使粪便呈黑色，应加注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾呈黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。
（二）姑息治疗
（1）停用非甾体类镇痛药，用胃肠道毒性小的药物替代，最好选择对血小板功能无损害的药物，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布。
（2）使用胃黏膜保护剂，如硫糖铝、胃达喜。
（3）质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂制酸保护胃黏膜，有很好的上消化道止血作用。
（4）血小板低者可加用止血剂，如酚磺乙胺、卡巴克洛等。
（5）根据病情，血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物可考虑使用。
（6）三腔二囊管压迫止血也可考虑，特别是食管静脉曲张的患者。