第三节 死亡研究

第三节 死亡研究

一、死亡研究的指标

（一）测度死亡的指标

1.普遍指标 用以测度一定时期的地区全体人口按社会经济特征、死亡原因分组的各类人口死亡水平；总死亡率或粗死亡率及各死因死亡率，反映总体死亡水平。

2.特殊指标 测度某时期的地区按年龄、性别分组的各人口死亡水平。

3.生命表 又称死亡表，是对相当数量的人口自出生（或一定年龄）开始，直到这些人口全部去世为止的生存与死亡记录。

（二）基本的死亡测度指标

1.死亡率

（1）又称粗死亡率，反映社区居民在一定时期内死亡频度的指标。

（2）死亡率可按不同年龄、性别、职业或疾病计算。

（3）死亡率水平的高低及其变化趋势是反映人口健康状况改善程度的重要指标。

（4）人口总死亡率受年龄结构影响，在正常死亡人口中，老年人死亡率远远高于成年人死亡率。

2.死因死亡率

（1）是研究死亡率问题的必要条件。

（2）在死因死亡率中，孕产妇死亡率是常用指标。

3.标准化死亡率 又称按年龄调整的死亡率，是用同一标准年龄构成来计算不同地区、不同时期的人口死亡率、使之标准化。

4.死因顺位 各种死因的死亡人数，按其占总死亡人数的比重，由高到低排出顺位序，它反映某人群中的主要死亡原因。

二、死亡方式

（一）民俗关于死亡方式的分类

1.正常死亡 又称寿终正寝，包括无疾而终的老死和因疾病而死亡的病故。

2.非正常死亡 因机体受机械的、化学的或其他因素所造成的意外死亡。

（二）医学关于死亡方式的分类

1.依据死亡的原因或现象的不同

（1）自然死亡：又称生理性死亡，即因生理衰老而导致的死亡。

（2）非自然死亡：因机体受机械的、化学的或其他因素所造成的意外死亡。

2.依据死亡时间、死亡方式

（1）突然死亡：是指人们受到突发性灾难导致的猝死。一般从活着至死亡之间的时间很短，如致命的车祸。其特点是死者本人产生的死亡焦虑与痛苦较少，他们往往没有任何思想准备；但这一死亡的事件带给亲属的悲痛则特别巨大和强烈，因为他们也没有任何心理准备。

（2）预期死亡：指依靠医学科学的诊断能确定患者存活期限的必然死亡。例如癌症，大多数患者都不可避免地要面对死亡。

突然死亡的接受与预期死亡的接受最大的不同在于，前者几乎没有特别巨大死亡的恐惧。

3.常见暴力死亡方式

（1）他杀、自杀和意外死亡。

（2）机械性损伤所致死亡。

（3）机械性窒息所致死亡。

（4）其他物理因素损伤所致死亡。

（5）中毒所致死亡。

三、死亡原因

1.遗传因素 有其特定的寿限遗传特性，寿限与死亡紧密相关。寿限遗传性成为死亡的内在因素。

2.自然因素 是造成人死亡的外在因素，如自然领域中天灾侵袭以及疾病的传播等。

3.社会因素 社会领域中战争、贫困、环境、精神疾病等。

上述三方面原因相互依存、相互关联，人类死亡大多与疾病相关。

四、死亡分类

1.自然死亡 生物物种活到终极特定而死亡。

2.疾病死亡 由急性和慢性疾病、传染病等引起。

3.创伤死亡 如各种事故、灾难、意外及他杀等。

4.正常死亡和非正常死亡

（1）正常死亡：又称成熟死亡，具有不可逆性、终止性、普遍性和不可避免性的特点。

（2）非正常死亡：又称非成熟死亡，具有模糊性、悖论性、封闭性和诡辩性的特点。

五、死亡分期

（一）濒死期

又称临终状态或濒临死亡阶段。

1.此期主要特点 是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，而脑干以下的功能犹存，但由于失去上位中枢神经的控制而处于紊乱状态。

2.主要表现 意识模糊或消失，循环衰竭，心跳减弱，血压降低，呼吸微弱或发生周期性呼吸等，代谢紊乱，各种反射迟钝，肌张力丧失。

3.濒死期 一般3～5天，短则数小时，其长短和症状表现因不同死因而有所不同，也有极少的不经过濒死期而直接到临床死亡期。

4.从护理上观察濒死期患者主要表现

（1）脉搏微弱不规则，甚至摸不到。

（2）皮肤苍白或有瘀血斑、四肢及耳鼻变冷、出汗、口唇、指甲呈灰白色或紫色。

（3）张口呼吸时下颌骨张开；鼻翼扇动，面部明显发绀；有痰鸣音。

（二）临床死亡期

（1）此期主要特点是延脑延髓深度抑制和功能丧失的状态。

（2）此时患者的心跳、呼吸停止，反射完全消失，循环已中止。

（3）呼吸、心跳停止是临床死亡期的最主要标准，从外表看人体的生命活动均已停止，但组织内微弱代谢仍在进行；脑中枢尚未进入不可逆转状态；脑缺氧3～7min后发生脑死亡， 4～6min后发生大脑皮质死亡，中脑为5～10min，小脑为10～15min。

（4）临床死亡期时限5～6min，但在低温或耗氧量低的情况下，临床死亡期可以延长至1h或更久。

（5）从护理上观察临床死亡期主要标志是：呼吸停止，心跳停止，反射性反应消失。(https://www.daowen.com)

（三）濒死体验

（1）濒死体验是濒临死亡的生理反应，可能是大脑缺氧，临终患者的身体进入休眠状态。生物学家罗兰西格认为人在死亡时，大脑分泌某种过量化学物质能引起奇特的幻觉。

（2）濒死体验的5个阶段即安详和轻松阶段，意识“逸出”体外，通过“黑洞”，与亲朋好友欢聚和与宇宙合而为一。

（3）濒死体验的主要感觉：生活回顾，坠道体验，意识与躯体分离感，躯体陌生感，失重感，世界毁灭感，死亡矛盾感，时间停止感和情感丧失感。

（四）生物学死亡期

（1）指细胞群体死亡，又称细胞性死亡，是死亡过程中的最后阶段。

（2）此时从大脑皮质开始整个神经系统以及其他器官系统的新陈代谢相继停止，整个机体出现不可逆变化，已不能复苏。

（3）机体逐渐出现体温降低、尸冷、尸斑、尸僵，细胞组织腐败裂解。

（4）从护理上观察主要特征是：临床死亡后24h出现尸斑；体表温度经6～10h接近室温；死后6～10h开始出现尸僵；一般死后24h发生尸体腐败。

（五）对传统死亡分期的不同认识

（1）将濒死期归属死亡过程并不恰当。

（2）将临床死亡的标志概括为心跳、呼吸停止和反射消失不够全面。

（3）把死亡看成一个事实，而不是一个过程似较合理。

（六）死亡后机体的早期变化

1.早期死后变化 早期死后变化（early postmortem changes）指人死后24h以内发生的变化。包括超生反应、肌肉松弛、皮革样化、角膜混浊、尸冷、尸斑、内部器官血液坠积、尸僵、尸体痉挛、自溶和自家消化。

2.死后化学变化 人死后，由于体内继续进行的分解代谢和其他死后变化的影响，尸体内各组织、血液、脑脊液、玻璃体液以及其他体液中的化学成分发生一系列变化，此种变化称为死后化学变化（postmortem chemical changes），或称尸体化学（postmortem chemistry）。死后化学变化有助于推测死亡时间；死后化学变化有助于了解死者生前的健康状况以及确定死因。

3.死后人为现象 死后人为现象（postmortem artifacts）是指人体死后由于外来因素的作用而发生的各种改变或征象。在法医病理工作中如将其误认为生前损伤或病理变化，则往往导致错定案件性质，造成严重失误。

六、死亡线性过程

（一）死亡过程的两个阶段

分为临床和生物学死亡的两个阶段。①临床死亡指反射消失，心跳、呼吸停止，但组织细胞似进行着微弱的代谢活动；②生物学死亡指机体的生理功能陷于不能恢复的状态，细胞的功能停止。是由衰老、疾病、创伤等因素引起人体细胞、组织和器官死亡。

（二）死亡过程判断“点－线二重性”

1.死亡过程 濒死－临床死亡－生物学死亡，是个线性过程。由于死亡的他人不可体验性，使得每个人都不能体验自己的死亡。迄今为止，尚未有相应的精密仪器可以客观地测试、描述、记录人类死亡过程。人们只能以现有的手段，对死亡的若干表象过程加以研究，得出濒死期－临床死亡期－生物学死亡期这一人类死亡过程模式。

2.死亡过程与判断的“点－线二重性”

（1）人体死亡是个体生命的终点，死亡同时也是一个线性过程。前者是医学社会学问题，后者是生物医学问题。

（2）死亡的这种“点－线二重性”决定了点在线上定位的飘移法。

（3）在人体死亡确定问题上，其定位的飘移受到科学、文化、传统、宗教、法规的影响。

（三）死亡的生物学过程

生中有死，死中有生；前者是持续的，后者是短暂的。死亡通常发生在以下不同层面上：细胞死亡、组织死亡、器官死亡、人体死亡。

1.生中有死 人体由多达400万个分化各异的细胞所构成。活着的人的体内总有细胞、组织，甚至个别的器官或系统的“死亡”。细胞死亡是人体死亡的基础。细胞死亡又可分为生理性细胞死亡和病理性细胞死亡。①生理性细胞死亡：如生理情况下的细胞凋亡。②病理性细胞死亡：由缺氧、感染、物理、化学损伤所致的细胞死亡。其亚细胞过程为呼吸链中断，代谢停止，能量物质（ATP）停止生产，代谢物堆积，细胞水肿、变性、死亡。弥漫性细胞死亡是构成组织、器官坏死的基础。

2.死中有生 从细胞水平而言，死亡则是一个过程。不同的细胞、组织、器官，依其对致命性伤害的耐受程度不同、再生修复能力不同，死亡的先后也不同。以缺氧为例，人体进入死亡状态时，从脑细胞死亡开始到心肌、皮肤、眼角膜、骨组织等全身细胞组织逐渐地、完全的死亡则需要数小时，甚至数天。而现代医学有能力将以上时间间隔拉得更长。

（四）死亡临界点

个体生命死亡是有过程的，在这个过程中有一个点，到了这个点上，生命作为一个完整体系开始解体，永远不能再恢复成一个有机的整体，这就是死亡的临界点。

死亡临界点之后残余的部分细胞、组织、器官的不完整生物活性不再表明生命个体的继续存在。

死亡临界点的确立代表死亡在时间上和细胞种类上的精确判断。

图19－1为死亡时间跨度示意图，左上象限为临床死亡过程，以脑死亡为终点，其可逆性为1～0，超过零界点后为负值。右下象限为生物死亡过程，不同的细胞、组织死亡时间其差很远，因此成为脑死亡后科学利用人体组织器官的基础，机体解体的程度，用0～1表示，其中X点代表生命的有限可分性概念。

（五）死亡在细胞种类、解剖部位、发生时间上的“非同步性”

死亡在细胞种类、解剖部位及发生时间上的“非同步性”，使得脑死亡后的人体其他器官组织捐献成为一种值得开发的宝贵医疗资源。脑死亡已经确立，无论器官捐献与否都会停止抢救。

七、现代死亡的特征

（一）死亡过程延长

死亡疾病谱的巨大变化，使死亡过程的情况普遍存在，是现代社会死亡的第一特征。

（二）死亡制度化

实际上是指死亡的社会环境，即在哪里死亡和社会对死亡采取的措施等。

临终患者在医院获得常规化、制度化的救治，并在医院中死去，这是现代社会死亡的又一特征。

（三）死亡世俗化

从思想观念反映了现代死亡的特征，由于对死亡世俗化的认识，产生对死亡的恐惧、不安、轻生等消极情绪。

（四）趋向安乐死

人类社会对死亡方式的选择，已明显趋向安乐死，这正是现代社会死亡的特征。

（五）权利性死亡和负担性死亡

1.权利性死亡 指临终患者有权自愿地拒绝治疗，自主权在于患者的身体、需要和利益相关范围。

2.负担性死亡 是指临终患者由于诸如家庭负担或财力等社会因素，感到别无选择，只能拒绝治疗的死亡。

（六）尊严死

临床上必须重视临终阶段患者在死之前无痛苦、舒适和有尊严的状态。临终患者作为一个具有独立人格的社会人，应维护自身尊严和得到应有的尊严，这种尊严是一种利他主义的尊严。尊重临终患者的整体，包括其人格。尊严死，使人生终点更尊严、幸福、优质和辉煌。

八、死亡时间

（一）死亡时间预估的重要性

（1）协助患者及其家属可作余生期待与安排。

（2）协助医护人员作医疗的决策。

（3）使患者及其家属能够对疾病进展有所预期。

（4）可协助资源适当的分配，进入机构或居家临终关怀服务。

（二）死亡时间预估表

见表19－1。