冷冻消融在房颤治疗中的应用
常规射频消融实现肺静脉电隔离已被证明是治疗阵发性房颤最有效的手段，但射频消融治疗房颤的良好成功率和安全性与术者的经验有着明显的关系。射频消融因其“点对点”的消融模式，手术复杂程度高，成熟的术者需要大量的病例积累和较长的学习曲线，这在一定程度上限制了能够接受有效消融治疗的房颤患者人数。以球囊封堵为基础操作技术，结合冷冻损伤的技术优势，冷冻球囊消融治疗通过操作简便、易学、手术痛苦少及手术时间相对短等优势为房颤的消融治疗带来新的发展。STOP-AF研究证实，冷冻球囊消融可以有效治疗阵发性房颤，且在第一代球囊和较少的手术经验下，即可实现良好的有效性和安全性。STOP-AF PAS和FIRE AND ICE研究进一步显示了真实世界内对于阵发性房颤消融、冷冻球囊消融与射频消融具有不相上下的有效性和安全性，且相较于射频消融，冷冻消融治疗可使患者的全因住院率、心血管相关住院时间、电复律事件等进一步降低。
（一）冷冻消融治疗房颤的临床适应证
（1）指南均推荐针对药物治疗无效的症状性阵发性房颤患者，射频消融和冷冻消融均作为Ⅰ类证据级别被推荐应用。
（2）初发房颤患者，如患者无其他器质性心脏病变，患者不希望或不合适接受长期的抗心律失常药物治疗，以肺静脉电隔离为根本的冷冻球囊消融可以作为首选的治疗方法。
（3）药物控制无效的持续性房颤患者，在有经验的心脏电生理介入中心，以肺静脉电隔离为重点的导管消融同样考虑作为房颤治疗的选择之一。
（二）冷冻消融治疗房颤的手术方法
1.术前准备
（1）完善必要的术前基础检查，如服用华法林抗凝，不建议术前停药，维持INR 2～2.5，不显著增加围术期出血风险；如服用新型口服抗凝药，建议术前0～12 h停药。无论术前服用何种抗凝药，术中导管及器械进入心腔后，应给予肝素充分抗凝，维持ACT 300～400 s，最大限度地避免球囊及其他导管在心腔内产生血栓的可能。
（2）对于拟冷冻消融治疗的患者，术前准备与导管射频消融相同，要求患者术前接受有效的抗凝治疗，同时根据CHA2 DS2VASc评分，存在高危血栓栓塞风险的患者，应于术前进行经食管心脏超声检查排除心腔内血栓的可能，并告知手术获益及风险。
（3）完善左心房及肺静脉CTA检查，评估肺静脉走行及开口的直径和形态，这对于术中选择合适直径尺寸的冷冻球囊导管，可以提供辅助的信息，但并不是必需的步骤，因目前的消融及随访经验发现，针对肺静脉前庭部位，即肺静脉口外更大范围的大环前庭消融能更好地减少远期的复发，因此冷冻消融术中首选28 mm大直径尺寸的冷冻球囊，可以提供更多的消融损伤和更确切的疗效，同时直径更大的球囊导管可以更好地避免进入肺静脉口内消融所带来的肺静脉狭窄的风险。
2.操作步骤（图10-4）
（1）按血管介入手术常规，建立血管入路，建议放置一根导管于右心室，保证心动过缓时的心脏起搏，同时放置一根导管于高位右心房侧壁或上腔静脉与右锁骨下静脉交界处进行膈神经起搏，测定满意的膈神经起搏阈值，设置两倍阈值的输出，确保膈神经起搏夺获，上腔静脉内的导管位置可以更好地减少术中因导管移动而无法明确膈神经刺激的情况。(https://www.daowen.com)
（2）常规X线或心腔内超声引导下Schwartz长鞘行房间隔穿刺，通过钢丝置换冷冻球囊专用可控鞘管，随后将整体冷冻球囊导管及Achieve多极环状标测导管送入左心房，因Achieve导管经冷冻球囊内腔直接置入，故只需一次穿间隔操作即可满足冷冻球囊房颤消融的需求。需要注意的是，球囊导管及Achieve多极标测导管进行准备时，必须确保整个导管系统内无空气存在，从而避免术中出现空气栓塞所导致的冠脉缺血和中枢神经系统缺血事件。
图10-4 冷冻球囊肺静脉消融图例
A～B.分别为冷冻球囊在左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉及右下肺静脉口消融前进行造影判断肺静脉封堵情况的X线透视图
（3）针对每一根拟消融的肺静脉，首先将Achieve导管送入目标靶静脉血管，标测获得满意肺静脉电位后，对球囊进行充气，借助Achieve导管将已充气的球囊适当推送至肺静脉口，随后通过球囊导管前端的空腔注射对比剂进行肺静脉造影，造影的同时继续推送球囊直至对比剂残留在肺静脉血管中不再外泄，获得满意的肺静脉封堵。满意的肺静脉造影可以提供肺静脉走行及口部定位，确保球囊导管不过深地放置于肺静脉血管口内，同时对比剂的残存情况可以帮助术者了解肺静脉封堵情况，良好的肺静脉封堵是冷冻球囊消融效果的保证。在开始冷冻消融前，可以适当调整Achieve导管的位置，以确保消融过程中可以清晰有效地记录到肺静脉电位，随后再启动消融过程。目前有研究发现，球囊肺静脉封堵程度、消融起始至肺静脉电隔离时间（time to isolation，TTI）及消融最低温度和时间是预测冷冻球囊消融效果的几个重要参数，其中肺静脉封堵情况和TTI与肺静脉电位传导近、远期恢复有重要的相关性，故如冷冻消融启动后较长时间无法实现靶肺静脉隔离，则不建议继续本次消融。
（4）冷冻消融最低温度和总时间对于手术安全性提供判断参考，一般获得良好TTI后，建议单次消融时间为150～180 s（一代冷冻球囊建议240 s）。一次有效消融后，建议再给予一次相同时间的巩固消融，具体的消融次数可由术者根据术中的消融情况进行调整，但不建议反复在一根靶静脉的同一位置进行反复消融，因过多的消融次数可能导致额外的损伤和并发症的发生。冷冻消融中应注意观察消融最低温度，如最低温度低于-55℃，则建议终止消融，避免过度损伤。冷冻消融局部达到一定低温后，借助冰球（ice-ball）效应，球囊导管同局部组织冷却贴合不再移动，此时无需对球囊导管继续施加推送压力，稳定的局部组织贴合，在提高消融损伤效果的同时，减少了术者术中操作的强度。
（5）冷冻消融结束后，需等待球囊界面复温，待球囊从局部组织上分离后再进行导管操作，避免产生局部组织的撕扯损伤。
（6）进行右侧上下肺静脉消融时，因部分患者膈神经走行靠近右肺静脉口部心外膜，故需同步进行膈神经刺激，减少意外的膈神经损伤，术者或助手通过触摸患者上腹部感知膈肌以刺激频率收缩，确保膈肌起搏夺获。替代方法还包括透视下观察膈肌运动及记录膈肌复合电位等方法，但直接感知膈肌搏动的方法简便易行且可靠。尽管膈神经损伤是冷冻球囊消融治疗中相对更多见的并发症，但只要术中严密监测膈神经功能，可以将膈神经损伤降低至同常规导管消融相同的低发生率，且从目前大量的研究结果来看，膈神经损伤多为一过性，只要术中及时发现并终止持续冷冻，绝大多数膈神经损伤患者均能恢复正常的功能。
（7）依次完成所有肺静脉的电隔离后，冷冻消融手术即完成，撤出导管及穿刺鞘管后，局部只需给予适当的压迫即可实现止血。总体来说，因冷冻消融所致的心内膜面损伤完整均质，所以理论上围术期产生的血栓栓塞时间更少，但术后依然建议按常规给予足够时间的抗凝治疗。
3.常见并发症 对于冷冻球囊消融术相关并发症的预防，需注意以下几个关键的方面：①冷冻消融时，尽量将球囊置于肺静脉前庭水平，避免肺静脉血管内充气及冷冻；②消融中，冷冻最低温度不宜过低；③对同一根肺静脉及同一部分要避免进行连续反复的冷冻消融；④消融右侧肺静脉，确保全程膈神经刺激监测膈肌活动；⑤靠近左心房后壁部分消融，冷冻温度不宜过低，冷冻次数不宜过多，必要时可放置食管温度探头进行监测。
（李 剑 张 凝）