第二节 锥虫

第二节 锥虫

一、引言

锥虫（trypanosome）属于肉足鞭毛虫门、鞭毛亚门、动鞭毛虫纲、动基体目、锥虫亚目、锥虫科、锥虫属的寄生原虫，多寄生在鱼类、两栖类、爬行类、鸟类、哺乳动物，包括人类。锥虫寄生于上述动物的体液包括血液或组织细胞内，引起锥虫病（trypanosomiasis）。锥虫完成生活史需要节肢动物作为媒介。根据寄生在哺乳动物体内锥虫病原体传播的形式分为涎源性锥虫和粪源性锥虫。涎源性锥虫包括布氏冈比亚锥虫（Trypanosoma brucei gambiense Dutton，1902）、布氏罗得西亚锥虫（T.brucei rhodesiense Stephens ＆Fanthan，1901）和布氏布氏锥虫（T.brucei brucei），引起非洲锥虫病（African trypanosomiasis），也称非洲睡眠病（sleeping sickness）。前两者主要引起人体锥虫病（human African trypanosomiasis，HAT），布氏布氏锥虫主要引起动物锥虫病。布氏冈比亚锥虫引起慢性病变，主要分布在西非和中非，也称西非睡眠病；布氏罗得西亚锥虫主要引起急性病变，分布在东非和南非，也称东非睡眠病或罗得西亚型锥虫病，实际上是人兽共患病，主要感染动物，偶尔感染人类，所以症状往往非常严重。冈比亚型锥虫病主要是人类的疾病，在非洲锥虫病的流行中起重要作用。两者均在吸血昆虫舌蝇（Glossina）体内发育繁殖，通过舌蝇吸血传播。粪源性锥虫为克氏锥虫（Trypanosoma cruzi Chagas，1909），在吸血昆虫锥蝽体内发育繁殖后随粪便排出后经皮肤伤口或黏膜再感染人体，引起美洲锥虫病（American trypanosomiasis），又称恰加斯病（Chagas'disease），是一种自然疫源性疾病，流行在拉丁美洲的21个国家。两种锥虫病主要流行在非洲和中南美洲，对当地人体健康和经济发展造成的危害是极其严重的。

二、历史沿革

其实早期的非洲文明并不利于锥虫病的流行。例如，非洲作为一个整体人口稀少、分散的地区，疾病蔓延的风险不是很高；人们保持大面积的村庄周围的植被，可作为屏障防制舌蝇；部落之间的独立性，避免了疾病从一个部落蔓延到另一个部落。在流行区的人们认识了疾病晚期的症状和早期的症状，采取了原始的预防措施。随着撒哈拉沙漠的通商开始，1373年就有了关于当地的居民患睡眠病的记载。15世纪的海外贸易路线建立后，对该疾病的认识有所深入。从15～19世纪非洲奴隶贸易的出现，被贩卖到欧洲的非洲奴隶出现类似的疾病。直到1901～1902年，Émile Brumpt注意到睡眠病与舌蝇地域上的关系；19世纪末开展欧洲传教士、商人等大量的进入非洲，造成锥虫病的广泛传播。基本在1910年左右非洲锥虫病的病原得到认识。虽然人类的睡眠病似乎并不重要，在传染病中不如疟疾和艾滋病等疾病，它仍然是一种非洲的重要地方性的疾病。

有报道显示从南美9 000年以前的木乃伊中扩增到克氏锥虫的动基体DNA基因。另外，16世纪的木乃伊中也发现了该原虫的DNA；推测克氏锥虫引起的美洲锥虫病起源于安第斯山脉地区。16世纪以后，有旅行者和医生描述患者有类似美洲锥虫病的症状。1707年，由葡萄牙内科医生Miguel第1次发表关于这类患者的肠道病变的临床报告。以后又有诸多的报道提示，在拉丁美洲的土著居民和西班牙的统治者中发现有该病患者存在。关于传播媒介的发现也有许多的报道。达尔文也曾描述了他被一种1英寸长、没有翅膀、有非常难闻气味和饱血后虫体变大的昆虫叮咬，以后他一直有胃肠道和神经系统的症状，所以有达尔文在他的晚年患有美洲锥虫病的假说。1909年，巴西公共卫生和细菌学家Carlos Chagas发现和实验证实锥蝽是美洲锥虫病传播媒介，而且他在临床病例中发现了与动物实验一样的结果，所以用他的名字命名了美洲锥虫病（Chagas'disease）。以后通过许多年、许多国家的科学家的努力终于阐明美洲锥虫的生活史、传播途径、诊断方法、药物。尽管这个疾病局限在拉丁美洲，但是随着移民和其媒介的高度适应性已经成为世界范围内的重要疾病。

三、布氏冈比亚锥虫与布氏罗得西亚锥虫

（一）形态

布氏冈比亚锥虫和布氏罗得西亚锥虫寄生在人体形式为锥鞭毛体（trypomastigote），可在人体血液、淋巴液和脑脊液内寄生。锥鞭毛体具有多形性（pleomorphism），包括细长型、中间型和粗短型。细长型锥鞭毛体长20～40μm，宽1.5～3.5μm，前端的游离鞭毛长约6μm，动基体位虫体近末端；粗短型锥鞭毛体长15～25μm，宽3.5μm，游离鞭毛不足1μm或不游离，动基体位于虫体后端。鞭毛从虫体后端发出沿边缘向前，鞭毛起自基体，伸出虫体后，与虫体表膜相连。当鞭毛运动时，表膜伸展，形成波动膜。虫体的其他结构与真核细胞相似。姬氏染色血涂片，可见锥鞭毛体的细胞质呈淡蓝色，外侧可见呈淡蓝色的波动膜；核居中呈红色或紫红色的、染成深红色的点状动基体（图10－4）。

（二）生活史

布氏冈比亚锥虫和布氏罗得西亚锥虫的生活史过程包括在舌蝇体内的发育和在脊椎动物体内的发育。锥鞭毛体在病程的早期存在于血液，淋巴液内，晚期可侵入脑脊液。锥鞭毛体在血液、淋巴液或者脑脊液中一般8h分裂一次。细长型锥鞭毛体以二分裂法增殖，而粗短型则不增殖。在高原虫血症时，锥鞭毛体以细长型为主。在2型锥鞭毛体中，仅粗短型对舌蝇具感染性。锥鞭毛体从不侵入宿主细胞。当雌性或雄性舌蝇叮刺感染的哺乳动物宿主，锥鞭毛体随血餐进入舌蝇体内，经前胃到达中肠，随之细长型虫体死亡，粗短型最终到达舌蝇唾腺，发育为上鞭毛体（epimastigotes），分裂增殖形成循环后期锥鞭毛体（metacyclic trypomastigotes），循环后期锥鞭毛体成熟后对人具感染性。当舌蝇刺吸宿主时，循环后期锥鞭毛体随涎液进入皮下组织，转变为细长型，进一步繁殖后进入血液或淋巴液和脑脊液内寄生（图10－5）。

（三）细胞和分子致病

当舌蝇刺吸宿主时，感染性循环后期锥鞭毛体随涎液进入宿主皮下组织，在其体内转变为细长型并开始增殖。在其侵入中枢神经系统前，虫体首先侵入血液和淋巴系统。这些原虫随血液和淋巴系统播散到宿主全身，而且虫体体表密集着由107个相同的蛋白质分子组成的外壳，该蛋白称为变异表面糖蛋白（variant surface glycoprotein，VSG）。这样的蛋白分子在宿主产生特异性抗体前可以保护虫体细胞免受攻击。而且，VSG有超过1 000种不同的基因可以顺序表达而使虫体出现免疫逃避；宿主的一系列细胞因子功能失调和抗原抗体形成的可溶性免疫复合物沉积于血管壁和局部组织，引起炎症反应致组织损伤，或者产生自身抗体，所以说，锥虫致病与免疫病理反应密切相关。病原体最终得以侵入中枢神经系统，导致脑组织弥漫性炎症、神经元变性、胶质细胞增生。观察锥虫在脉络膜间质内的情况显示，锥虫并没有损伤血管内皮，也许锥虫借助于膜局部蛋白酶的作用而进入基质；而且在脑脊液中发现的原虫主要是锥鞭毛体中间型，这种特殊的形式使其在蛛网膜下隙活动活跃，也可能通过脑脊液进入脑细胞层，导致疾病的终末期。也可以再次入血，锥鞭毛体从血液系统进入中枢神经系统是一个可逆的过程，保证了感染的持续性和传播的持续性。

（四）临床学

布氏冈比亚锥虫和布氏罗得西亚锥虫的锥鞭毛体侵入人体后的致病过程包括虫体在局部增殖所致的局部初发反应，在体内播散的血淋巴期以及侵入中枢神经系统的脑膜脑炎期。潜伏期依虫种而异，布氏冈比亚锥虫病为数月至数年，而布氏罗得西亚锥虫病则为数日至数周。布氏罗得西亚锥虫病呈现急性经过，致死亡前病程很少超过1年，有的患者在中枢神经系统尚未受侵犯之前即已死亡。

1.初发反应期 患者被舌蝇叮刺后1周，局部皮肤肿胀，中央有红点。虫体在局部增殖，炎性细胞浸润，形成呈局部红肿，称锥虫下疳（trypanosomal chancre）。肿胀局部的可见淋巴细胞、巨噬细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润，有时可见锥虫。局部皮肤病变为自限性，一般持续1～2周。

2.血淋巴期 当锥鞭毛体在局部繁殖后进入血液和淋巴液系统，并寄生于血液和淋巴系统，引起广泛淋巴结大，尤以颈后、颌下、腹股沟淋巴结为显著，淋巴结大、坚韧，无压痛，不粘连，直径约1cm。而颈后三角部淋巴结大（Winterbottom征）为冈比亚锥虫病的特征。肝脾大，淋巴细胞、单核细胞浸润，原虫在淋巴结、血液和血管周围组织增殖，在淋巴结穿刺液中可以检到原虫，出现锥虫血症。伴有发热、头痛、无力、失眠、嗜睡等症状。发热可持续24h或者数日后自行消退。因为宿主可能产生一定的免疫反应，疾病开始时症状会比较明显。隔几日后体温可再次升高。其他体征有深部感觉过敏（Kerandel征）等。此外，心肌炎、心外膜炎及心包积液等也可发生（表10－1）。

3.脑膜脑炎期 尽管在第1阶段和第2阶段患者都存在头痛病、失眠/嗜睡等症状，但是发病数月或数年后，随着锥虫侵入中枢神经系统，导致弥漫性软脑膜炎、脑皮质充血和水肿、神经元变性、胶质细胞增生。患者出现性格改变、智力迟钝、呈无欲状态。出现异常反射，深部感觉过敏、共济失调、震颤、痉挛、嗜睡，昏睡、昏迷等。

两种锥虫所致疾病的分布、病程和严重性各异，其中布氏冈比亚锥虫病分布在西非和中非，呈慢性过程，病程可持续数月至数年，其间可有多次发热，但症状较轻。有时无明显的急性症状，但可出现中枢神经系统异常；布氏罗得西亚锥虫病则分别分布在东非和南非，呈急性过程，病程为6～12个月，患者多表现显著消瘦、高热和衰竭，有些患者在中枢神经系统尚未受侵时已经死亡（表10－2）。

（五）诊断

布氏冈比亚锥虫感染的常用的诊断程序是筛选、诊断确认疾病时期。疑似病例需要在血液和淋巴液的病原学检查后应用血清学方法确认，主要是锥虫病卡式浓集试验（card agglutination test for trypanosomiasis，CATT），一旦阳性就需行脑脊液检测确定疾病时期。而布氏罗得西亚锥虫感染则直接血液检查。

1.病原学检查 病原学检查是非常重要的方法，往往取体液包括血液、淋巴结穿刺液、脑脊液检测有无锥鞭毛体。另外，骨髓穿刺液和腹水也可以检测到原虫。取患者血液做薄血片或厚血片，经姬姆萨染色镜检病原体。也可以做湿片检测，可以检测活动的虫体。淋巴液、脑脊液、骨髓穿刺液、淋巴结穿刺物等也可以涂片检查。也可以将血液等浓集后进行涂片检测以提高检出率。此外，取上述标本进行动物接种也是一种有用的病原学检查方法。布氏罗得西亚锥虫可以选择小鼠或大鼠，但是布氏冈比亚锥虫则需要选择SCID小鼠和免疫缺陷的大鼠。

2.免疫学检查 流行区的免疫筛选往往选择使用基于冰冻干燥的锥虫VSG蛋白的CATT。该方法快速、经济，可与寄生虫病原鉴定方法互相确认。尽管布氏罗得西亚锥虫没有相应的免疫检测试剂，但是在血液中检测到该锥虫也会早于该疾病的症状出现。当然在实验室，检测抗体的方法包括酶联免疫吸附试验、间接荧光抗体试验和间接血凝试验等。

3.分子生物学检测 PCR进行靶基因的扩增是比较可靠的方法。有研究表明，其敏感性88.4％，特异性99.2％。另外，应用环介导等温扩增反应（Loop－mediated isothermal amplifica－tion，LAMP）技术进行靶基因检测也是非常经济、快速、无需特别的仪器。可以应用在锥虫病的诊断和药物治疗的随访中。一些分子诊断的芯片也已经进入一期临床的评估阶段。

对锥虫病的疾病进程的判断是十分重要的，因为治疗药物的选择是根据疾病的发展时期而决定的。在脑脊液中发现锥鞭毛体或者脑脊液中白细胞计数升高至≥5×106个细胞/L （5个细胞/mm3），就提示进入病程的第2期，另外，脑脊液中免疫球蛋白也有明显升高，尤其是IgM的水平升高是锥虫病第2期的标志。在锥虫病的第1期，临床上需要与疟疾、伤寒、病毒性肝炎、淋巴结大与单核细胞增多症、结核、淋巴结炎等区别。而在疾病的第2期有必要与梅毒性脊膜脊髓炎、脑肿瘤、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎和慢性病毒性脑炎相鉴别。

（六）流行

非洲锥虫分布于非洲平原，在撒哈拉以南的36个国家约有200个以上的灶性流行区，占到整个非洲面积的1/3，其中布氏冈比亚锥虫分布于西非和中非，布氏罗得西亚锥虫则分布于东非和南非。而扎伊尔和乌干达，两种锥虫均有分布。人类因为被雌性或雄性舌蝇叮刺吸血而感染。据WHO估计，共有约6 000万人受感染威胁，每年新增病例仅10％得到诊断治疗。锥虫病是严重的公共卫生问题。(https://www.daowen.com)

非洲锥虫的媒介舌蝇不同种类有宿主特异性，雌性或雄性舌蝇均叮刺吸血。舌蝇吸血频度和生殖动力学对非洲锥虫病的流行病学具重要意义。布氏冈比亚锥虫的主要媒介为须舌蝇（Glossina palpalis）等，主要栖息于沿河岸的植物和潮湿的森林地带，主要吸人血，动物猪、犬为储存宿主。布氏罗得西亚锥虫主要媒介为刺舌蝇（G.morsitans）等，孳生在东非热带草原和湖岸的森林及植丛地带，主要嗜吸动物血，在动物中传播锥虫，这些动物包括羚羊、牛，而人是偶然感染。中国不是非洲锥虫病的疫区，但是输入性病例时有发生，应该引起关注。

（七）治疗和预防

对锥虫病早期诊断，而后分期治疗患者可提高治愈率、降低病死率。布氏冈比亚锥虫和布氏罗得西亚锥虫对药物的敏感性也各异，不同时期药物的选择也不同（表10－2）。一般来说主要的药物有苏拉明（suramin）、戊烷脒［羟乙基磺酸戊双脒（Pentamidine isethionate， PI）］，对人体非洲锥虫病早期疗效均良好。对第2期锥虫病和已累及中枢神经系统的病例，需采用依氟鸟氨酸、硝呋替莫、硫砷嘧胺等进行治疗。在锥虫病的预防中控制媒介昆虫也是非常重要的。媒介控制措施主要包括杀虫剂应用和物理捕杀，也就是可以通过改变媒介昆虫孳生环境，如清除灌木林，喷洒杀虫剂等措施来控制媒介传播。个人的预防感染的措施包括加强个人防护。例如穿长袖衣裤、使用驱避剂等。预防用药可肌内注射戊烷脒，给予羟乙磺酸戊烷脒50mg，每6个月1次。

四、克氏锥虫

（一）形态

克氏锥虫的形态以不同的生活史发育时期而异，可分为无鞭毛体、上鞭毛体和锥鞭毛体3个时期。上鞭毛体（epimastigotes）存在于锥蝽的消化道内，行二分裂增殖。无鞭毛体（amastigote）存在于宿主细胞内，球形或卵圆形，大小为2.4～6.5μm，有核和动基体，无鞭毛或仅有短鞭毛，在细胞内行二分裂增殖，为复制型虫体。锥鞭毛体（trypomastigote）存在于宿主血液或锥蝽的后肠内（循环后期锥鞭毛体），虫体比非洲锥虫小，长11.7～30.4μm、宽0.7～5.9μm；有细胞核，游离鞭毛自核的后方发出，并与虫体附着形成波动膜，鞭毛前端游离。在血液内，外形弯曲如新月状。侵入细胞或吸血时进入锥蝽消化道。锥鞭毛体无增殖，为非复制型虫体（图10－6）。

（二）生活史

克氏锥虫生活史包括在锥蝽体内和在人或脊椎动物宿主体内的发育过程。在人或脊椎动物宿主体内有血流内的锥鞭毛体和细胞内的无鞭毛体寄生；而媒介锥蝽体内存在上鞭毛体和循环后期锥鞭毛体。锥蝽的雌雄成虫、幼虫、若虫都吸血。当锥蝽叮人吸血时，其体内的感染阶段循环后期锥鞭毛体随粪便污染哺乳动物体表，虫体细长而高度活跃，可穿过破损的皮肤或经被叮咬的伤口而进入宿主体内，也可通过口腔、鼻腔黏膜、眼结膜或生殖道黏膜而侵入。锥鞭毛体侵入人体血流后可进入周围的宿主细胞，包括吞噬细胞，转变为无鞭毛体，开始二分裂增殖，产生大量的无鞭毛体，形成假囊或假包囊，继之转变为呈“C”字形锥鞭毛体，锥鞭毛体释入周围组织，侵入血流或者可侵入其他细胞，包括巨噬细胞和肌细胞，尤其是心肌细胞或者平滑肌细胞内，锥鞭毛体转变为无鞭毛体，再行分裂增殖，破坏细胞，再转变为锥鞭毛体，如此反复持续感染。感染往往累及宿主组织包括心脏、肝脏和脑等。当另外的锥蝽叮刺感染的脊椎动物时吸入锥鞭毛体进入锥蝽肠道，数小时后锥鞭毛体失去游离鞭毛，在锥蝽中肠进一步发育为上鞭毛体。以二分裂法大量增殖，当虫体达到后肠发育为循环后期锥鞭毛体，其为感染阶段。当染虫锥蝽吸血时，循环后期锥鞭毛体随锥蝽粪便排出并经皮肤伤口或黏膜进入人体，再开始生活史的循环。在锥蝽体内的发育繁殖时间一般需10～15天。人或脊椎动物宿主除了上述感染途径外还可通过输血、母乳、胎盘或摄入被传染性锥蝽粪便污染的食物而获得感染（图10－7）。

人和150余种动物均可感染克氏锥虫，其引起的美洲锥虫病是一种自然疫源性的人兽共患热带病。作为最重要传播媒介的锥蝽是骚扰锥蝽、长红猎蝽和二分锥蝽。

（三）细胞和分子致病

当宿主感染的克氏锥虫后锥鞭毛体侵入人体可进入周围的巨噬细胞等宿主细胞，变为无鞭毛体，并且大量分裂繁殖，再溶解细胞，锥鞭毛体释入周围组织，再侵入邻近组织，通过淋巴液和血液播散开来。在感染初期侵入的虫体直接引起细胞介导的炎症反应，而且锥鞭毛体表面糖蛋白可诱导宿主产生体液免疫而起保护效应。这些由原虫引起的细胞或体液免疫仅仅控制了急性感染却没有完全清除原虫。而之后由于不同的虫株、原虫的感染程度和宿主免疫反应或者是否重复感染都会影响疾病进入慢性无症状期。克氏锥虫的一些抗原与宿主的心肌细胞或其他细胞有交叉反应，所以在慢性期可以出现自身免疫反应；而且在慢性期，心肌组织的炎性渗出以巨噬细胞为主，CD8＋和CD4＋的淋巴细胞次之，INF－γ的水平升高；反之，IL－10水平呈下降趋势。在克氏锥虫感染的过程中自身免疫反应、血管周围微环境的紊乱和持续性炎症在疾病的发生、发展上有重要作用，造成了神经源性和肌源性病变。克氏锥虫在急性和慢性致病过程决定向性的分子机制和趋势尚未完全明确。对疾病的发生、发展可以总结为图10－8所示。

（四）临床学

克氏锥虫引起的美洲锥虫病（American trypanosomiasis），又称恰加斯病（Chagas' disease），是一种人兽共患的热带病。可以分成急性恰加斯病、慢性恰加斯心脏病、慢性恰加斯胃肠病（见图10－8）。而且在年龄＜5岁的婴幼儿往往出现中枢神经系统的病变；大龄儿童、成人多数在急性发作后进入轻微、亚急性或慢性期。症状往往在锥蝽叮咬后的4天至2周或者更长的时间出现，外周血的病原往往在锥蝽叮咬后的10天出现，在整个急性期持续存在。这些与锥鞭毛体侵入细胞、无鞭毛体在细胞内繁殖，所产生的锥鞭毛体在细胞之间传播能力有关。

1.急性恰加斯病 被感染锥虫的锥蝽粪便污染叮咬伤口，锥虫侵入部位的皮下结缔组织出现炎症反应，日后局部出现肿大的疼痛结节，称为恰加斯肿（Chagoma）。多见于脸部，主要是患者污染有锥蝽粪便的手瘙抓眼部皮肤，锥虫可经结膜侵入，可致无痛性炎性单侧眼周水肿和结膜炎，即Romana征。两者均为急性恰加斯病的典型体征，2个月或者3个月内可以消退。在引起恰加斯肿的同时，病原体很快播散到淋巴结和其他部位。但95％患者仅有原虫血症，并无体征，可持续数月。1％～40％出现症状的患者可能诊断出心肌炎、脑炎与肝脾大，患者往往死于心力衰竭或者脑膜脑炎。一旦渡过急性期，患者心功能趋正常状态或者出现心肌纤维化。一般急性患者以儿童多见，约10％的患儿在急性期死亡。脑膜脑炎主要见于婴幼儿，预后极差。

2.慢性恰加斯心脏病 常在感染后5～10年后或更长时间出现。有高达30％的慢性感染的人发生心脏病变，主要是锥虫造成心脏肌原性病变和神经源性病变。锥虫病慢性患者的神经源性病变多见于心脏传导系统，以右束支最常受累，患者可有心律失常、心悸、胸痛、水肿等。慢性恰加斯病的肌原性病变的患者，呈进行性心肌炎，病变弥漫，伴有左室扩张、充血性心力衰竭和血栓性栓塞症状。心尖部动脉瘤的患者有猝死危险，而慢性心功能减退而较少猝死。总之，恰加斯病心脏病的临床预后很差。慢性恰加斯心脏病患者中55％～65％的患者发生猝死；25％～30％患者出现充血性心力衰竭；而10％～15％的患者出现血栓性栓塞。脑栓塞最常见，肺、肾栓塞次之。

3.慢性恰加斯胃肠病 10％～30％的持续感染克氏锥虫的患者由于相关的兴奋和抑制神经节损害可能出现消化道的巨脏症。基本整个消化道均会受累。在许多恰加斯病的患者出现唾液腺肥大、流涎、呕吐等症状；恰加斯贲门失弛缓症和巨食管（megaesophagus）在恰加斯病的患者中多见，每次吞咽动作所吞咽的容量减少，造成严重的营养不良。巨结肠（megacolon）的发生率比较高，造成便秘和排便极度困难。

一般来说，慢性期患者在血液和组织内不易检出锥虫；先天性感染的患者，无鞭毛体广泛地播散，以心肌和骨骼肌细胞及巨噬细胞为最多见；脑膜脑炎者的血管周围间隙或胶质细胞及神经元细胞内可以检出锥虫。

（五）诊断

恰加斯病的诊断可以分成病原学诊断、免疫学诊断和核酸诊断。在急性期，血液中有多量的锥鞭毛体，厚薄血涂片后染色镜检，但是一般情况下检出率并不高。血液浓缩后镜检锥鞭毛体可提高检出率。在慢性期，因血中锥虫数量少，可用血液或者骨髓穿刺液接种实验动物或用NNN培养基培养。肿大的淋巴结穿刺活检可检出无鞭毛体，亦可进行实验动物接种；也可应用接种诊断法（xenodiagnosis），即用人工饲养的未受感染的锥蝽幼虫饲食受检者血液，10～30天后检查锥蝽肠道内有无锥虫。免疫学方法可以辅助诊断，IFA、ELISA等包括一些商品化的诊断试剂盒可以选择。由于一旦感染后血清阳性可能持续终身，所以抗体检测阳性仅仅提示有无感染，难以说明是否急性感染。一旦患者有明显美洲锥虫病症状而且符合流行病学特点，而且抗克氏锥虫IgM抗体阳性，具有诊断急性恰加斯病意义。当然，检测虫数极低或者高度怀疑的血液标本，可以进行靶基因扩增PCR诊断，但是PCR方法尚未商品化。

（六）流行

克氏锥虫主要分布于南美洲和中美洲，北美地区极其少见。其中流行最严重的是巴西。其传播媒介锥蝽广泛分布，多数栖息在岩洞树林，人居室滋生种类并不多，但在传播疾病上具有重要意义，而且不同流行区的媒介种类有一定差异。这些地区有多种哺乳动物可以作为保虫宿主，例如狐、松鼠、食蚁兽、犰狳、家养的犬猫。在南美流行区，流行程度基本是20％的人口面临危险，主要是相对贫困和简陋的居住条件是导致流行的主要原因，那里20％～30％锥蝽感染有锥鞭毛体；而在北美的锥蝽感染率则低下。过去20多年里在南美开展过多次的防治运动，强制性的血源筛选，使恰加斯病的新发病例和疾病负担显著下降。20世纪80年代，在中南美的18个流行国家有1 700万病例，1亿人受到威胁；20世纪90年代，在多个南美国家开展控制传播媒介的计划，使恰加斯病得到一定控制，WHO在2002年报告仍然有700～800万人感染克氏锥虫；最近估计在墨西哥、中南美洲还有760万人感染克氏锥虫。

人和哺乳动物对克氏锥虫具易感性，婴幼儿更是易感和病情危重。主要感染途径为锥蝽吸血时排出的粪便内的循环后期锥鞭毛体经体表侵入宿主；摄入被污染食物、输血、器官移植、哺乳或经黏膜、胎盘均可致感染。也存在实验室操作感染的风险。恰加斯病经口腔黏膜传播往往会导致没有居室滋生锥蝽的地区出现暴发感染；一旦感染原虫的量多会导致严重的急性发病和高病死率。

（七）治疗和预防

目前，治疗恰加斯病的首选药物是合成硝基呋喃类的硝呋替莫（nifurtimox）和硝基咪唑类的苄硝唑（benznidazole）。对急性感染阶段和慢性期的早期的患者均可治疗，主要是抑制原虫血症。但是妊娠期妇女忌用，这些药物均有一定的不良反应。例如，皮疹、末梢神经过敏等，以苄硝唑的临床患者的耐受性较好。儿童对两种药物的耐受性均好，一般建议12岁以下的儿童仅选用苄硝唑。另外，别嘌呤醇（allopurinol）在治疗利什曼原虫感染时是一个有效的药物，也可以应用于克氏锥虫的感染。有实验显示，其与硝呋替莫或苄硝唑配伍使用具有协同作用。巨结肠和巨食管症除了对症治疗外，需要手术治疗以提高生活质量。

在恰加斯病的预防中传播媒介的控制无疑是最重要的。阻止传播是需要建立在具有良好的媒介控制系统上。首先是改善流行区的居住条件和房屋结构；其二，采用杀虫剂滞留喷洒方法以杀灭室内锥蝽；其三，进行杀灭锥蝽与锥虫病关系的健康教育，这样就可以控制锥蝽在室内孳生与栖息；其四，进入流行区的旅游者和短期工作的其他人员避免可能接触锥蝽的居室；其五，流行区对献血员应进行血清学筛选和对孕妇的锥虫感染情况的检查等。另外，血液原虫感染情况的检查是防止输血和器官移植的重要途径。目前还没有可以预防的疫苗。

（程训佳）