杜氏利什曼原虫

第一节 杜氏利什曼原虫

利什曼原虫（Leishmaniaspp.）是一种小型鞭毛虫，泛指利什曼虫属原虫，可引起利什曼病（leishmaniasis）。利什曼原虫的宿主为脊椎动物，常见的感染对象包括蹄兔目、啮齿目、犬科和人类。目前，全世界有88个国家报道过利什曼原虫症的病例，感染人数达1 200万人。可导致人体疾病的利什曼原虫主要有4种，即：①杜氏利什曼原虫［Leishmania donovani （Laveran et Mesnil，1903）Ross，1903］，是内脏利什曼病又名黑热病（Kala－azar）的病原，致病最为严重。该病主要分布于欧洲南部地中海地区，亚洲的东部、西部，非洲的北部、东部及拉丁美洲。我国仅流行杜氏利什曼原虫。②热带利什曼原虫［L.tropica（Wright，1903） Lühe，1906］，仅寄生于皮肤的巨噬细胞内引起皮肤病变，不侵犯内脏。该病主要分布于亚、欧、非洲地区。传染源为野鼠类，称为动物源型。热带利什曼原虫有两个亚种，即热带利什曼原虫大型亚种和热带利什曼原虫小型亚种。③墨西哥利什曼原虫［L.mexicana（Biagi， 1953）Garnham，1962］，寄生于皮肤黏膜，为墨西哥胶工皮肤溃疡的病原。分布于墨西哥、伯利兹、危地马拉地区。保虫宿主为森林啮齿类动物如树鼠、袋鼠、棉鼠等。④巴西利什曼原虫（L.braziliensis Vianna，1911），为巴西或美洲黏膜皮肤利什曼病的病原。广泛分布在中、南美洲，但智利及阿根廷尚未发现本病。巴西利什曼原虫保虫宿主为森林啮齿类、灵长类、食虫类动物、树獭及犬科动物。

当前，利什曼病影响地球上最贫困的一些人。该病的流行与营养不良、人口流离失所、居住状况不佳、免疫系统差和缺乏资源有关；还与砍伐森林、建筑大坝、灌溉项目和城镇化等环境变化关系密切。WHO把黑热病列为再度回升的一种寄生虫病。据估计，全球每年有130万新发病例，2万～3万例死亡。由利什曼属寄生虫引发的感染仅有少部分人会最终得病。患者大都在得病后1～2年内因并发其他疾病而死亡。本病多发于地中海国家及热带和亚热带地区，以皮肤利什曼病这种形式最为常见。

一、引言

杜氏利什曼原虫可导致内脏利什曼病（visceral leishmaniasis）或称黑热病，主要表现为发热、贫血、脾大和鼻出血等。有的患者可有蛋白尿、血尿。如不及时治疗，常可致死。该病在印度土语中称为“kala azar”即黑热病，指患者有发热和皮肤色素沉着（我国的患者无皮肤色素沉着）。近些年，因HIV全球流行及因其他各种原因导致免疫功能低下的人群增加，在这些人群中利什曼原虫病的病程及临床症状极不典型或症状加重。利什曼/HIV共感染已经被单独命名为一种新的疾病类型，这两种疾病都损伤宿主的免疫系统，利什曼原虫感染可加速HIV复制并促进发展为艾滋病，而HIV的免疫抑制增加黑热病的危害。我国将黑热病归属于法定管理的丙类传染病。

二、历史沿革

利什曼原虫首先是英国学者Leishman（1903）及爱尔兰学者Donovan（1903）同时在印度的不同地区发现的，它们在印度的黑热患者体内查获了无鞭毛体，经法国学者Lareran和Mesnil鉴定，误认为是一种寄生于红细胞内的原虫，并定名为杜氏梨形虫（Piroplasma donovani）。后由英国学者Ross与1903年确定为一新属即利什曼属（Leishmania），同时将该虫更名为杜氏利什曼原虫（L.donovani）。

三、形态

利什曼原虫生活史中有两种形态。在脊椎动物体内为无鞭毛体，在媒介动物白蛉体内为前鞭毛体。

1.无鞭毛体（利杜体，amastigote） 无鞭毛体寄生于人和其他哺乳动物单核吞噬细胞内。虫体卵圆形，大小为（2.9～5.7）×（1.8～4.0）μm，常见于巨噬细胞内。瑞氏染液染色后，细胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。动基体（kinetoplast）位于核旁，着色较深，红色或紫色，细小，杆状。在高倍镜下有时可见虫体从前端颗粒状的基体（basal body）发出一条根丝体（rhizoplast）。基体靠近动基体，在光镜下不易区分开（图10－1、图10－2）。

2.前鞭毛体（promastigote） 前鞭毛体寄生于白蛉消化道。虫体呈梭形，大小为（14.3～20）μm×（1.5～1.8）μm。核一个，位于虫体中部，动基体位于前部，基体发出一鞭毛游离于虫体外，长度与体长相近。在培养基内虫体常以前端聚集成团，排列成菊花状。有时也可见到粗短形前鞭毛体，这与发育程度不同有关（见图10－1、图10－2）。

在透射电镜下，虫体由内外两层表膜包被，每一层为一个单位膜。在内层表膜下有排列整齐的管状纤维，称为膜下微管（subpellicular microtubule），微管数量、直径、间距等在种、株鉴定上有一定意义。虫体前端的表膜向内凹陷，形成一袋状腔，称为鞭毛袋，内有一根很短的鞭毛。基体为中空圆形。动基体为腊肠状，其内有一束与长轴平行的纤丝，该纤丝由DNA组成。由于动基体在虫体发育过程中可分出新的线粒体。因此，实际上它是一个大线粒体。其他线粒体呈泡状或管状，内有少数排列不整齐的板状嵴。核一个，卵圆形，大小约1.5× 1.0μm。核膜两层可见核孔。核仁1～2个。

四、生活史

利什曼原虫生活史需要两个宿主即人或哺乳动物和吸血昆虫白蛉。

1.在人或其他哺乳动物体内发育 感染前鞭毛体的雌性白蛉刺叮人或易感的哺乳动物，前鞭毛体即进入宿主的皮下组织。部分前鞭毛体被白细胞吞噬消灭，一部分则进入单核－巨噬细胞系统进一步发育。在巨噬细胞内的原虫逐渐变圆，失去鞭毛的体外部分，转化为无鞭毛体，同时巨噬细胞内形成纳虫泡（parasitophorous vacuole），并与溶酶体融合，使虫体处于溶酶体酶的包围之中。由于原虫表膜上存在的抗原糖蛋白可抗溶酶体所分泌的各种酶的作用，且其体表能分泌超氧化物歧化酶，对抗巨噬细胞内的氧化代谢物。因此，虫体在纳虫空泡内不但可以存活，而且还能进行分裂繁殖，最终导致细胞破裂。游离的无鞭毛体又进入其他单核细胞、巨噬细胞重复上述增殖过程（图10－3）。

利什曼原虫前鞭毛体转化为无鞭毛体的机制目前尚未完全阐明。一般认为可能与微小环境的改变如p H、温度等及原虫所需营养物质和宿主对原虫产生的特异性等因素有关。

2.在白蛉体内发育 当雌性白蛉刺叮患者或受感染的动物时，血液或皮肤内含有无鞭毛体的单核细胞和巨噬细胞被吸入白蛉胃内，约24h，无鞭毛体发育为早期前鞭毛体；后者呈卵圆形，鞭毛已伸出虫体外。48h后发育为梭形前鞭毛体或短粗的前鞭毛体；体形从卵圆形逐渐变为宽梭形或长度超过宽度3倍的梭形，此时鞭毛也由短变长。鞭毛体活动加强，以纵二分裂繁殖，至第3、4天出现大量成熟前鞭毛体，1周后在白蛉的口腔和喙聚集，再次吸血时可感染新宿主。

五、细胞与分子致病

利什曼原虫首先黏附于巨噬细胞，再进入该细胞内。黏附的途径有两种：①配体—受体结合途径；②前鞭毛体吸附的抗体和补体与巨噬细胞表面的Fc或C3b受体结合途径。在调整或封闭这些受体后，可减少前鞭毛体与巨噬细胞的结合。黏附后原虫则随巨噬细胞的吞噬活动而进入巨噬细胞。前鞭毛体的能动性只增加接触机会，并非它主动入侵巨噬细胞。受感染的巨噬细胞表面有利什曼原虫抗原存在。前鞭毛体质膜中的分子量为63 000糖蛋白（GP63）系多种利什曼原虫表面抗原的主要成分。GP63是巨噬细胞上C3b受体的配体，利什曼原虫前鞭毛体可通过GP63多肽链上的Arg－Gly－Asp即所谓的“黏性”序列与巨噬细胞上C3b结合，从而介导前鞭毛体进入巨噬细胞。此外，利什曼原虫前鞭毛体还可从体表脱落一种糖耦合物，称排泄因子（excretory factor，EF）。GP63或EF能与巨噬细胞表面结合从而进入巨噬细胞。

人体感染杜氏利什曼原虫后，经3～5个月或更长的潜伏期，即可出现症状及体征。无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结大的基本原因，其中脾大最为常见，出现率＞95％。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。贫血是黑热病重要症状之一，导致贫血原因有：①脾功能亢进导致血液中红细胞、白细胞及血小板计数都减少，即全血象减少，血细胞在脾内遭到大量破坏，患者伴有血细胞的显著减少，脾切除后血象可迅速好转。②免疫性溶血也是产生贫血的重要原因。实验表明患者的红细胞表面附有利什曼原虫抗原。此外，杜氏利什曼原虫的代谢产物中有1～2种抗原与人红细胞抗原相同，因而机体产生的抗利什曼原虫抗体有可能直接与红细胞膜结合，在补体参与下破坏红细胞造成贫血。由于血小板计数减少，患者常发生鼻出血、牙龈出血等症状。

患者血浆内白蛋白明显减少，球蛋白增加，导致白蛋白与球蛋白的比例倒置，IgG滴度升高。尿蛋白及血尿的出现可能与患者发生肾小球淀粉样变性及肾小球内有免疫复合物的沉积有关。

黑热病患者多见于婴儿及儿童，常呈现免疫缺陷、伴随有特异性细胞免疫反应的抑制，还可能导致机体对除了该原虫以外的其他抗原产生细胞免疫和体液免疫反应的能力降低，即非特异性抑制。患者对伤寒甲、乙菌苗的免疫应答显著下降。免疫力低下的原因，可能与原虫繁殖快速，产生的抗原过多，机体处于免疫无反应（anergy）状态关联，患者易并发各种感染疾病，此是黑热病患者死亡的主要原因。患者经药物治愈后易并发感染的现象消失，且痊愈率较高，一般不会再次感染，可获得终生免疫。

六、临床学

进入单核细胞－巨噬细胞系统的无鞭毛体可随血液到达全身各处，以肝、脾、淋巴结、骨髓等脏器分布较为集中。

1.内脏利什曼病（visceral leishmaniasis） 人源型内脏利什曼病一般起病缓慢，潜伏期通常为3～10个月，最短者10天左右，最长可达9年。起始有不规则发热，以弛张热型为多见。发病2～3个月后临床症状逐渐明显，可伴有咳嗽、腹泻、贫血等症状，病程中常出现缓解期，患者体温恢复正常，但经过一个时期后再发热，肝脾缓慢肿大，其他症状又出现，如此反复发作，病情加重。主要症状如下。①发热：发热是黑热病最主要的症状，占病例数的95％左右。黑热病的热型极不规则，升降不定，有时呈间歇或弛张，有时在1天内可出现2次的升降，称双峰热。患者一般在下午发热，伴有恶寒和头痛。②脾大：脾大是黑热病的主要体征，一般在初次发热半个月后即可触及，至2～3个月时脾肿的下端可能达到脐部，半年后可能超过脐部，最大的可达耻骨上方。肿大的脾脏在疾病早期时都很柔软，至晚期则较硬。脾脏表面一般比较平滑，且无触痛。③肝大：有半数左右的患者肝脏大，不如脾大明显，出现也滞后。④消化系统症状：患者常有口腔炎，除黏膜有溃疡外，齿龈往往腐烂，且易出血，儿童患者易并发走马疳。患者食欲缺乏，常有消化不良及食后胃部饱胀的感觉，甚至可引起恶心、呕吐及腹痛等症状。⑤循环系统症状：由于患者血浆蛋白总量的下降及贫血，可以发生水肿，以下肢和脸部最为常见。由于血小板计数大量减少，患者有鼻出血及齿龈出血。⑥其他症状和体征：患者的淋巴结常有轻微或中度肿大，尤以颈部及腹股沟等部位较易扪及。夜间咳嗽为黑热病常诉的症状之一，且比较剧烈。黑热病患者由于肝功能的失调和肝、脾内浆细胞的大量增生，致使球蛋白大量增加及白蛋白减少，白、球蛋白的比例大致为1∶1.7。

自然疫源地的内脏利什曼病，多为2岁以下儿童发病，潜伏期短、起病急、持续高热、脾脏迅速肿大，在骨髓和脾脏涂片中难以查见病原，病情凶险，如不及时治疗可危及生命。

2.皮肤型利什曼病（post－kala－azar dermal leishmaniasis） 该型较少见，潜伏期比较长，主要分布在我国平原地区。主要临床表现在肢体的暴露部位如面部或上、下肢的皮肤出现丘疹或大小不等的结节，无色素沉着，多在面部和颈部，偶尔可侵犯口腔黏膜。结节内可查见利什曼原虫。

3.淋巴结型黑热病（lymph gland visceral leishmaniasis） 本型在内蒙古荒漠地区多见，北京、新疆先后有过报道。患者的特征是无黑热病病史，全身多处淋巴结大，大小不一，无压痛，无红肿。以腹股沟和股部多见，其次是颈部、腋下和滑车上等处。患者伴嗜酸性粒细胞增多为本病特征之一。淋巴结活检可在类上皮细胞内查及无鞭毛体。

4.皮肤利什曼原虫病（cutaneous leishmaniasis） 我国新疆地区如克拉玛依有病例发现，患者多为儿童及青壮年。其病原体为婴儿利什曼原虫（L.infantum）或杜氏利什曼原虫婴儿亚种（L.donovani infantum）。本病以皮肤损害为主，常常发生溃疡，表面伴有黏稠的脓性分泌物。多发于肘、膝及腕关节等部位。如继发感染可使之加重，出现更广泛皮肤损害，多数呈结节型或疣型麻风样变。本病即使未经特殊治疗，数月后亦可结痂自愈。

5.艾滋病合并利什曼病 虽然内脏利什曼病合并HIV患者在感染早期的临床表现大体上与单一内脏利什曼病相似，但患者的症状较后者更严重和复杂。患者常伴有机会致病原虫如弓形虫的机会性感染出现间质性肺炎、弓形虫肺炎或脑弓形虫病，最终因机体的免疫系统崩溃和利什曼原虫在体内广泛寄生而并发其他多种机会性感染，或发生败血症而死亡。AIDS若并发黑热病，利什曼原虫还可播散到胃肠道和皮肤组织，在胸腔积液与血液内极易查见原虫。此外，皮肤利什曼病合并HIV感染者因其免疫系统极度抑制，患者有全身性皮肤、齿龈及硬腭溃疡，鼻腔阻塞或鼻出血，伴发口腔及食管白念珠菌感染，病死率很高。

6.并发症 并发症是引起黑热病死亡的主要原因，常见的有以下3种。

（1）肺炎：患者可并发间质性支气管炎、大叶性肺炎或小叶性肺炎。间质性支气管炎是儿童患者最容易并发的一种疾病，同时也是导致黑热病患者死亡的最主要原因。

（2）走马疳：常见于儿童患者。一般都发生在口腔，先病发于牙龈或颊和唇部，继蔓延至颊部，甚至波及鼻、颚、颏、咽等处。并发走马疳的黑热病患者一般都有显著贫血，白细胞计数亦减少。以往由于缺乏有效的治疗，黑热病并发走马疳者较为常见，多致死亡。自抗生素问世以来，此种病例的死亡率已明显降低。

（3）急性粒性白细胞缺乏症：患者的白细胞数特别是中性多型核白细胞数突然锐减，淋巴细胞相对增加，单核细胞的百分比正常或减少。由于粒细胞的减少或消失，白细胞总数明显降低，骨髓象显示粒性白细胞的再生障碍。

利什曼原虫存在虫种（或亚种）的差异，可导致宿主免疫应答的差异，出现复杂的免疫现象。利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁殖，其抗原可在巨噬细胞表面表达。宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫，效应细胞为激活的巨噬细胞，通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛体。借助内含无鞭毛体巨噬细胞的坏死，达到清除虫体的这种现象在皮肤利什曼病表现明显。有证据表明，抗体也参与宿主对利什曼原虫的免疫应答。一些利什曼病有自愈倾向，另一类无自愈倾向，如热带利什曼原虫引起的东方疖属前者，黑热病则属后者。无自愈倾向的黑热病患者常出现免疫缺陷，易并发各种感染性疾病。例如，病毒、细菌、螺旋体、原虫、蠕虫等各种病原生物感染。一旦黑热病治愈后则这种对疾病易感的现象便消失。杜氏利什曼原虫感染不仅伴随有特异性细胞免疫的抑制，而且还可能导致机体对其他抗原产生细胞免疫和体液免疫反应能力的降低，即非特异性免疫抑制。

七、诊断(https://www.daowen.com)

1.病史和临床表现 在黑热病流行区内居民，或于5～9月份白蛉活动季节在流行区居住过的人员，其相关流行病学资料相符，有上述临床症状者需考虑。

2.实验检查

（1）病原学检查

1）穿刺检查：最常用的方法是骨髓穿刺涂片法和脾脏穿刺涂片法，也可用淋巴结穿刺涂片法。

涂片染色显微镜检查：将穿刺物涂成薄片，晾干后用甲醇固定，姬姆萨染液染色后，油镜下检测，发现原虫即可确诊。

骨髓穿刺法较常用，其检出率高，所需时间短。脾穿刺物涂片法虽最为敏感，但对穿刺技术要求高，危险性也较高。若患者合并有血小板计数减少、出现明显凝血功能障碍时，脾脏穿刺要慎重。淋巴结内因其原虫消失慢，其检查结果可作为疗效考核的指标。

2）原虫培养法：将穿刺物接种于NNN培养基，置22～25°C温箱内培养1周，取少量培养液镜检运动活跃的前鞭毛体可予确诊。该培养方法虽能增加病原检测的敏感性，但耗时长，较少使用。

动物接种法：直接将穿刺物接种于易感动物（如金黄地鼠、BALB/c小鼠等），1～2个月后取肝、脾作印片涂片，瑞氏染液染色后在镜检。该法一般在原虫量较少、培养失败的情况下采用。

3）皮肤或组织检查：用消毒针头在皮肤结节处刺破皮肤，取少量组织液，或用手术刀刮取少许组织作涂片，染色后镜检。

（2）免疫学诊断：可通过检测血清循环抗原、抗体等方法来诊断。

1）检测循环抗原：单克隆抗体－抗原斑点试验、夹心ELISA等可采用。循环抗原的检测是一种比较理想的诊断方法，但由于高球蛋白血症、循环免疫复合物、类风湿因子等因素的干扰，可影响结果判定和使用。

2）检测抗体：常用的技术如IFA、直接凝集试验（DAT）、ELISA和rK39免疫层析试条法（Dip－stick）等。但检测结果与其他疾病出现交叉反应，并且抗体短期内不易消失，不宜用作疗效考核。

（3）分子生物学方法：有PCR法扩增杜氏利什曼原虫特异DNA片段和DNA探针杂交法如K－DNA探针杂交法等。PCR技术检测结果特异性高，而敏感性取决于扩增的靶序列与所用的组织材料。探针杂交法可检测50～100个原虫。PCR与ELISA结合使用后敏感性提高，可检测0.1个原虫。

（4）其他实验室辅助检查：内脏利什曼患者常伴有全血细胞计数减少，血清丙种球蛋白明显增高，白/球蛋白比率倒置；蛋白尿和血尿，红细胞沉降率（血沉）加速等。

2006年，我国卫生部制定黑热病诊断标准（WS258－2006），规定了诊断依据、原则、诊断标准和鉴别诊断，具有重要的临床诊断指导意义。

3.鉴别诊断 病原学检查应注意与播散性组织胞质菌、马尔尼青霉菌和恶性组织细胞（引起恶性组织细胞增生症）进行鉴别。

八、流行

1.分布与危害 黑热病是严重影响人民健康的虫媒病，在WHO列出的危害严重的媒介传播寄生虫病中名列第3，我国将黑热病归属于法定管理的丙类传染病。WHO估计全世界每年有30万内脏利什曼患者。20世纪40～50年代，印度的恒河三角洲、地中海沿岸地区及国家和我国为主要的三大黑热病流行区。目前，90％的内脏利什曼病分布在印度、中国、孟加拉国、巴西、地中海沿岸、尼泊尔和苏丹，死亡人数估计超过2万。此外，该病在许多地方呈明显的上升趋势，在不发达地区由于贫穷、灾难、战争、饥荒致儿童营养不良造成免疫力低下，利什曼病与艾滋病毒共感染者加重机会性感染病的发生和发展，即使给予治疗，预后不佳。

我国的黑热病曾流行于16个省、市、自治区。新中国成立初期全国约有53万病人。其中山东、江苏、安徽、河南、河北5省为重流行区，陕西、甘肃和新疆次之，其他省、市、自治区为轻度流行。1958年，黑热病在我国大部分流行区已消除，目前仅在新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古等省（自治区）尚存有感染病例，其中新疆、甘肃、四川的患者最多，其余则呈零星散发。在西北的荒漠山区，由于自然疫源的存在，流行因素比较复杂，防治难度较大，至今仍有黑热病的散在发生。近年来，四川的川北和陇南地区的患病人数有增无减，每年至少有300余例，成为我国目前黑热病的高发区。在新疆有14个县（市）仍继续出现新发病人，主要分布在喀什三角洲及其周围的绿洲和山区。20世纪70年代以来，上述地区由于恢复养犬，加上近年来人口流动频繁，黑热病又有扩散的趋势。

2.流行环节 内脏利什曼病是人兽共患病，在偏远的地区原发于犬科野生动物如狐、狼、豺等中流行。由于人类活动范围扩大、垦荒或森林开发导致自然环境的改变，人类进入自然疫源地，使这一野生动物疾病逐渐转向人类和家犬。

（1）传染源：利什曼病的传染源包括患者、病畜及野生动物。

（2）传播媒介：利什曼病的传播媒介是白蛉。利什曼病的传播媒介涉及10余种白蛉，我国传播内脏利什曼病的重要媒介有：中华白蛉（Phlebotomus chinensis）、长管白蛉（P. longiductus）、吴氏白蛉（P.wui）和亚历山大白蛉（P.alexandri）等4种。吴氏白蛉也是新疆克拉玛依地区动物源性皮肤利什曼病的传播媒介。

3.易感人群 流行区的婴幼儿以及进入疫区的流动人口均为易感人群。

根据传染来源的不同，黑热病在流行病学上可大致分为3种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型。这3种不同类型的黑热病在国内都能见到，其在流行历史，寄生虫与宿主的关系及抗虫免疫等方面存有明显的差别，在流行病学上也各有其特点。

（1）人源型：多见于平原，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东及冀南、鄂北、陕西关中和新疆南部的喀什等地，主要是人的疾病，可发生皮肤型黑热病，犬类很少感染，患者为主要传染源，常出现大的流行。患者以年龄较大的儿童和青壮年占多数，婴儿极少感染，成人得病的比较多见。传播媒介为空栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。

（2）犬源型：多见于西北、华北和东北的丘陵山区，主要是犬的疾病，人的感染大都来自病犬（储存宿主），患者散在，一般不会形成大的流行。患者多数是10岁以下的儿童。婴儿发病较高；成人很少感染。传播媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。

（3）自然疫源型：分布在新疆和内蒙古某些荒漠地区，亦称荒漠型。主要是某些野生动物的疾病，在荒漠附近的居民点以及因开垦或从事其他活动而进入这些地区的人群中发生黑热病。患者几乎全是幼儿。来自外地的成人如获感染，可发生淋巴结型黑热病。传播媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，亚历山大白蛉次之。

4.传播途径 主要由白蛉叮咬传播，也可通过输血或共用注射器传播，也可由孕妇传给胎儿，但较罕见。

5.影响流行的因素 利什曼病是虫媒寄生虫病，由吸血白蛉传播，自然界有大量的野生动物作为保虫宿主，因而其传播和流行受自然因素和社会因素的影响，较难控制。由于城镇化步伐加快、开发荒漠森林、各种探险、旅游及军事人员的活动等增加了人们在利什曼病自然疫源地的活动范围，无免疫力人群进入疫区，患病机会也随之增加。此外，在某些地区一些免疫缺陷患者特别是艾滋病人口的增加，使利什曼原虫与艾滋病病毒合并感染的病例增加。艾滋病病毒还可激活流行区人群中存在的隐性感染和亚临床型的内脏利什曼原虫，使其发展为典型的内脏利什曼病患者，从而加剧内脏利什曼病的流行。

利什曼病的流行与分布与当地的自然环境密切相关，包括地理环境、气候条件以及各种自然灾害等。自然条件的改变，增加了野生动物间内脏利什曼病向人群中传播的机会；另一方面，也改变了传播媒介白蛉的生态环境，进而影响人群利什曼病的传播与流行。

九、治疗和预防

1.治疗患者 内脏利什曼病治疗原则包括选择疗效可靠、不良反应较低且价格低廉的药物；重视药物不良反应，监测药物敏感性；实行个体化治疗，认真分析和掌握患者的临床治疗效果；严格控制手术标准，对内脏利什曼病患者不主张施行脾切除手术。

治疗药物如下。①葡萄糖酸锑剂（斯锑黑克）：为五价锑制剂，对黑热病治疗效果良好。②戊脘脒：对锑剂有抗性病例的备选药物。③两性霉素B：是五价锑耐药的备选药物，因毒性较大，患者须住院治疗。④巴龙霉素：被认为是替代五价锑最有希望的候选药，与五价锑制剂联合使用有协同作用。⑤其他：对于少数经锑剂反复治疗无效果的患者可用喷他脒、二脒替等芳香双脒制剂治疗。

2.杀灭病犬 在我国大部分流行区中病犬是主要传染源，捕杀病犬是防治工作中的关键。由于对病犬的治疗十分困难，查出的病犬采用捕杀措施，做到早发现、早捕杀。我国陇南、川北山丘疫区防治实践经验表明，当疫区内灭犬工作彻底，患者数也迅速下降。

3.控制传播媒介 杀灭利什曼原虫的传播媒介白蛉，切断其传播途径，是防治利什曼病的重要措施之一。在平原地区采用杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒杀灭中华白蛉，WHO推荐的用于室内滞留喷洒灭蛉的杀虫药物有氯菊酯、溴氰菊酯、氯氰菊酯等。也可使用物理法消灭白蛉，如诱蚊（蛉）灯法、黏性油纸法、灯光诱捕法等。在山区、丘陵及荒漠地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮刺。

4.保护易感人群 使用浸泡氯菊酯的纱帐、避免日出及日落时到户外或树林中活动、外露的皮肤涂上驱虫剂等措施防止白蛉叮咬。

（毛佐华）