5　各部位手术入路

原著 Ioan Adrian Lina, Patricia L. Zadnik, Daniel M. Sciubba

翻译 李秀茅 姜 亮

■引言

脊柱是继肺和肝之后第三常见的恶性肿瘤转移部位，据估计约有三分之一的癌症患者出现脊柱转移［1］。尸检报告证实，近70%的癌症患者在去世时已存在脊柱转移［2］。解剖上来讲，绝大多数脊柱转移瘤始于椎体，而非后方结构［3］。

脊柱转移瘤患者最常见症状是疼痛或神经功能障碍。为指导手术决策的制定，有必要通过CT扫描系统地检查胸、腹、盆腔等进行癌症分期，对原发肿瘤不明的患者还应行CT引导下细针穿刺活检。如转移瘤导致硬膜外脊髓受压，应给予大剂量地塞米松治疗；对此治疗敏感者，放疗可能会缓解症状［4］。辅助治疗的选择取决于肿瘤病理类型。例如，对于像小细胞肺癌、淋巴瘤和多发骨髓瘤等对放疗敏感的肿瘤，很少需要手术减压，因为单纯放疗就能在生命晚期为患者提供有效的姑息治疗。对放疗中等敏感的肿瘤有乳腺癌和前列腺癌等，而黑素瘤则对放疗相对不敏感。对于血供丰富的肿瘤如肾癌，应考虑术前血管造影加栓塞术，以减少术中切除时的出血［5］。不管何种病理类型，如果患者预期寿命长于3个月，均应考虑通过手术联合放疗进行治疗［6］。在一项具有里程碑意义的随机对照研究中，Patchell等［7］比较了单纯放疗与放疗加手术治疗并发现，与单纯手术治疗相比，手术联合放疗患者的生存率提高了，而且吗啡和皮质醇激素的用量减少了。

多种评分体系可帮助指导手术决策的制定。其中，Tokuhashi评分用于判断应选择切除手术还是姑息手术［8］。通过Tomita评分，可对患者全身脏器转移情况、骨转移情况以及肿瘤恶性程度进行评估，并据此确定治疗目标［9］。美国脊柱肿瘤研究组（The spine oncology study group, SOSG）提出的肿瘤性脊柱不稳评分（the spinal instability neoplastic score, SINS），可综合多种变量来判断原发或转移性病变造成的脊柱稳定性变化，包括稳定、即将出现不稳定（pending instability）或大体不稳定（gross instability）［10］。

对于预期寿命不足3个月的患者，复杂手术入路因需要较长康复时间而属禁忌，而放疗可作为姑息治疗用于缓解疼痛［6］。对于广泛脊柱转移的患者，直接减压手术（如椎板切除术）加辅助放疗可改善神经功能，并减少对类固醇和阿片类止痛药的需求［7］。另外，还要考虑到手术干预后需等待伤口愈合，会导致放疗的推迟。根据文献，对转移瘤是否可行整块切除术存有争议。对于转移性疾病来说，肿瘤学治愈几乎不可能，因为微小的肿瘤灶很可能已广泛存在，但手术治疗或能使患者存活数年。在一篇文献系统性回顾中，Cloyd等［11］发现，脊柱转移瘤患者全脊椎整块切除术后的5年生存率为37.5%。除了技术要求高之外，整块切除的主要风险还包括：神经损伤、出血过多、脊髓缺血或休克，以及肿瘤包膜破坏或病灶内刮除造成的肿瘤播散。因此，当制订整块切除方案时，必须与患者协商，了解其治疗目标与偏好。

本章回顾了脊柱各区域转移瘤的手术切除入路（图5.1），并描述了患者体位、手术入路以及常见的手术相关并发症。并发症总结详见表5.1。

颈椎

颈椎转移仅占转移脊柱病变的10%～20%，但颈椎转移造成的颈椎不稳可导致严重的并发症［12］。超过90%的颈椎转移患者以非机械性颈部疼痛为主诉［13］，也有患者诉肩部牵涉痛。从生物力学来看，在下颈椎，转移瘤对椎体骨松质的溶骨性破坏增加了椎体塌陷、颈椎前凸曲度丢失的发生风险。在寰枢椎水平，C1侧块受累会导致头部旋转运动时疼痛。寰枢椎韧带复合体尤其是横韧带的稳定性，决定了C1/C2椎体的稳定性。寰枢椎椎管较宽，降低了转移瘤导致硬膜外脊髓压迫的风险，因此在该节段发生椎管狭窄更为常见的原因是寰枢椎向前方的半脱位［14］。颈椎伸屈侧位片可辅助判断颈椎向前滑移的程度，并最终确定颈椎的不稳区域。

当对颈椎转移瘤患者进行时，应采集完整病史并进行体格检查，来验证其主诉。颈脊髓病以双手无力而下肢功能相对正常为特征，可能是退行性病变的结果而与肿瘤转移无关。虽然影像学检查中最明显的表现是转移性病变导致椎体受累，但它不一定就是导致神经功能受损的唯一原因。颈椎前凸曲度丢失、椎间盘退变合并多节段椎管狭窄或者先天性椎管狭窄等，都可能是造成患者症状的主要原因，因此在制订手术计划时应考虑在内。对于颈椎前凸曲度丢失的患者，单纯后路复位和固定难以恢复解剖顺列，推荐采用前方入路。

后方入路

后路椎板切除或半椎板切除加内固定是治疗颈椎转移而前凸曲度尚存患者的常用手术方法。尽管颈椎后方结构很少被转移瘤累及，椎板切除减压或椎间孔切开扩大术可缓解脊髓病或神经根病且创伤较小。而内固定融合减轻了半脱位和不稳定相关的疼痛。评估内固定失败的风险时还应考虑到骨质问题，可用骨水泥加强螺钉把持力。

患者俯卧于手术台，由Mayfield固定器固定头部。沿中线切开，充分显露手术节段。分离椎旁肌肉组织，行骨膜下剥离，显露椎板。虽然切断C1和C2神经根是安全的，损伤C3～C7神经根则会导致严重的并发症，因此在权衡治疗方案时必须予以充分考虑。C3～C6可用侧块钉棒系统重建颈椎生理曲度。至于难复性脱位，则需行枕颈融合（occipitocervical fusion, OCF）内固定，手术显露范围更广泛，不在本章讨论范围之内。

颈椎手术的主要风险之一是椎动脉（vertebral artery，VA）损伤。Wright和Lauryssen［14］研究发现，在1 318例接受经关节螺钉固定手术的患者中，4.1%出现了椎动脉损伤。如该区域被肿瘤累及或有放疗史，可能会导致局部解剖异常或形成瘢痕组织，进一步增加椎动脉损伤的风险。因此，在行颅颈交界区内固定手术前，应考虑先行术前三维CT血管造影检查。如果术中发生椎动脉损伤，记得侧块螺钉可用于压迫血管、止血。此时不能取走椎动脉内的螺钉，也不要试图在对侧放置螺钉，因为双侧椎动脉均损伤会导致灾难性的神经功能后果。如果可能，应立即行血管造影检查，评估通过球囊阻塞、弹簧圈栓塞或支架置入进行腔内修复的可行性，以及对侧椎动脉的通畅性。

经口咽入路

经口咽入路（transoral approach）可显露中线旁15～20 mm腹侧的 C1～C3［15］。该入路在转移瘤患者中不太常用，但可用于上颈椎病变导致的脊髓腹侧严重受压。采用该入路时，患者取仰卧位，颈部过伸10°～15°，由Mayfield三点头架固定。推荐术中用C臂透视定位。因体位摆放过程中颅颈关节的不稳定可能会加重，建议术前行颈椎过伸侧位X线片进行评估。术前和术中应预防性使用覆盖厌氧菌和口腔菌群的抗生素。通过纤维支气管镜引导气管插管或气管切开辅助呼吸，避免干扰手术区域。

如果有必要，可以将软腭从中线劈开，以扩大术野。尽管可以通过上颌骨截骨或下颌骨截骨获得更大手术空间，但术后恢复时间延长、并发症风险增加，对于转移瘤患者应慎用。采用经口咽入路手术强烈建议行后方固定，因为术中可能破坏翼状韧带、横韧带和前纵韧带，从而增加机械性不稳定［16］。因此，在寰枢椎常要用到枕颈融合（OCF）。不过，如果枕枢关节（occipitoaxial joint）仍然稳定，则应考虑C1-C2局部固定，以保护关节活动［17］。

经口咽入路的常见并发症包括舌下神经和舌神经损伤，由此导致吞咽困难和构音障碍。术中放置鼻胃管或经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG），可为患者在术后短期内提供足够营养。与大多数脊柱手术一样，误切硬膜囊导致的脑脊液漏（CSF）可致严重并发症；如果可能，应直接修补，或者行脑脊液腰椎引流或分流术。脑脊液漏患者可能会诉头痛，且有发生脑膜炎的风险［16］。术中分离软腭可能会造成腭咽闭合不全，或软腭不能完全闭合导致吞咽时出现液体经鼻反流［18］。

Smith Robinson入路/前外侧入路

Smith和Robinson［19］最先描述了颈椎前外侧入路，可以从前方显露C3～T1。由于C6/C7的右侧有喉返神经经过，所以在该节段建议采用左侧入路。进行该手术时，将床头抬高30°，患者取仰卧位，头部由Mayfield头架固定并向切口对侧旋转15°，肩胛骨下垫横向软垫使颈部伸展。经鼻气管插管可使下颌骨完全闭合，从而改善手术显露。沿中线至胸锁乳突肌后缘做一3～5 cm切口，按照病变部位，可充分显露2～3个椎间盘节段（图5.2a）。然后，沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌，向深面分离气管前筋膜，打开颈动脉鞘与气管食管之间的间隔层。在此期间，必须小心保护气管、食管和喉返神经。获得充分显露后，就可进行椎体次全切和切除术，再置入含异体骨的椎间融合器和前方固定板。当涉及3个或以上节段前方椎体次全切时，需同时进行后方固定，以确保稳定。如果存在严重后凸畸形或半脱位，可能需要牵引。

下颈椎的前外侧入路，创伤相对小，显露范围广，能满足多数颈椎疾患的需求。因为术后水肿可压迫气管和食管，所以术中可行气管切开、经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）或鼻胃管（NG）置管。对于术前接受过放疗的患者应给予特别关注，因为瘢痕形成和组织损害会显著增加并发症风险。前方内固定板造成的食管侵蚀（erosion）是一种罕见但严重的并发症，据报告发病率为1.49%。术后应对患者进行长期随访，以发现是否出现任何与内固定物失败有关的症状［20］。

■胸椎

胸椎的转移瘤占脊柱转移性疾病的70%［3］。胸椎肿瘤的手术切除，其解剖学主要优势之一在于如果需要，可很容易地结扎神经根而不会造成严重功能损害。此外，由于有胸骨和肋骨的力学加强，胸椎比其他脊柱区域更为稳定。

颈前入路加胸骨切开术

该手术入路由Rosen等［21］最先描述，可直接显露颈胸交界段（高达C4水平）至T3椎体上缘。患者取仰卧位，肩胛下垫软垫使颈部轻微后伸。切口为T形，由距锁骨上方1 cm的横切口和起于胸骨中央的纵切口组成（图5.2b）。完成显露后，切除一块矩形胸骨及手术侧锁骨的三分之一。虽然左侧入路可避免损伤右侧喉返神经，手术入路的选择还取决于肿瘤主要位于椎旁何侧。在下颈椎或上胸椎行椎体切除后，内固定如没有跨过颈胸交界区，往往会增加相邻节段的机械应力，导致相邻节段退变发生率增高。颈前入路加胸骨切开有助于获得良好的手术视野从而保障了颈胸交界区的钉板内固定。

因该手术入路的空间有限，如前外侧存在软组织团块，应被视为该入路的禁忌证。考虑到其相对狭小的手术空间及上胸腔的解剖复杂性，该手术入路对于大多数脊柱外科医师来说是一种挑战。必须告知患者有术中气管切开、胃切开造瘘、肺损伤等的可能，有发生喉返神经麻痹的风险，以及大血管破坏的可能［22］。

临床病例

一位39岁乳腺癌患者，虽经化疗，仍出现了广泛骨和脊柱转移（图5.3a）。溶骨性转移导致C6和C7扁平椎，椎体高度完全丢失。患者出现了截瘫，在接受放疗和支具固定后，恢复了行走的能力。为她提供的手术方案是分期手术，而术前先行35 lb（约15.89 kg）的牵引来逐步矫正其畸形。第一期手术包括左侧颈前入路和中央胸骨切除，达至左侧颈胸关节。然后通过肺动脉上方和无名静脉下方的“主动脉腔静脉窗”进行前方椎体次全切除。用高速钻石钻头去除C6～T1椎体。此外，还要行C6～T1神经根减压松解，以及C5～T2的钛网植入和接骨板固定。4天后完成第二期手术，行C5～T1双侧全椎板切除术和C2～T8后方固定（图5.3b）。治疗过程中患者出现面部水肿、双侧胸腔渗出和肺炎。患者转至康复中心继续治疗，术后存活3年半。

“活板门”入路

“活板门”（the “Trapdoor” app-roach） 入路可以从双侧实施，与上述经胸骨入路不同的是，该入路的手术视野更大，可延伸至T3-T4区域。在解剖学上，T3-T4区域隐藏在心脏和大血管后方，采用上述经胸骨入路无法触及。因此，活板门入路通过进一步打开胸腔而提供更靠侧方的术野显露，从而使松解腹侧结构成为可能。该手术中，患者采用与经胸骨切开入路类似的仰卧位。手术切口起自沿胸锁乳突肌内侧缘到胸骨切迹，然后向腹侧延伸至第四肋间隙上方（图5.2c）。虽然与经胸骨入路类似，该入路也需完全切开颈部，但不同之处是它不需要横断锁骨。随后，用胸骨牵开器打开“活板门”，进入胸腔。如需要，双腔气管插管可用于将同侧肺萎陷，显露C4～T4椎体以便植入椎间融合器（图5.4a）。

与其他前方入路不同，活板门入路保留了锁骨和胸锁关节。因涉及对大血管的操作和经胸腔的操作，尤其是术前曾接受放疗的患者，术后需要注意监测与心包积血有关的症状，包括心脏压塞、呼吸短促和胸痛等。治疗方法包括心包穿刺引流等。虽然并发症风险高和术后康复时间长是转移瘤治疗的潜在禁忌，但该入路能为T3-T4椎体提供最好的前方视野。此外，部分外科医师更倾向于通过前外侧入路显露此脊柱区域［23］。

胸廓切开术（经胸入路）

胸廓切开术（经胸入路）通过提供开阔的腹侧手术空间，可显露同侧椎弓根、胸椎椎体、神经根以及椎管。与后路手术相比，经胸入路提供了更宽的视野，可以最大限度地实现减压，同时最大限度地减少为显露腹侧病变而对脊髓进行的操作。

患者取侧卧位，上肢外展使肩胛骨抬离胸壁。在肩胛骨下缘切开菱形肌和斜方肌，显露其下方肋骨。基于解剖学考虑，该入路可分为两种技术，即高位胸廓切开术（T5～T7）和低位胸廓切开术（T7～T10）。对于高位胸廓切开术，必须将肩胛骨移开。就其他入路而言，手术在哪一侧进行应由肿瘤病变位置决定，而在解剖学上多采用左侧入路，因为脾比肝脏易于牵拉，而且主动脉比腔静脉更容易修复。对于既往有胸部手术史的患者，则倾向于选择未手术侧入路，以避开胸膜粘连，以免增加术后发生气胸或血胸的风险。

为了充分显露病变节段的椎体，对于累及T5-T6的病变，相应节段的肋骨也要去除；而由于肋骨的曲度问题，对于累及T7-T8水平的病变，需去除高于肿瘤1个节段的肋骨；同样，对于累及T9-T10水平的病变，则需去除高于肿瘤2个节段的肋骨［23］。断开肋骨后，显露壁层胸膜，用自动拉钩牵开肋骨。用双腔气管内插管将一侧肺完全或部分萎陷。壁层胸膜提供了一个解剖平面，术者可以将肺和壁层胸膜从术野轻柔牵开，显露受累椎体，然后用将病灶刮除或使用Tomita锯整块切除。如需要进行结构重建，可植入钛网（图5.4b）。通过向胸腔灌入生理盐水检查气泡，评估是否有肺泡破裂漏气。手术完成时，可放置两根胸腔引流管：下胸腔引流管应置于纵隔后角引流出血，而另一根引流管应置于肺尖附近引流漏出的气体。

肺部转移导致肺功能受限是胸廓切开术的相对禁忌证。胸廓切开术并发症包括肺炎、气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液和血胸等。在老年患者中，这些并发症的发病风险大幅提高，术前有必要仔细评估患者的肺功能。

经椎弓根入路

经椎弓根入路利用后方入路来显露腹侧病灶。该方法所需切口较小，当采用双侧椎弓根入路时可实现环形减压及钛网植入。患者取俯卧位，于中线处切开，包括病椎及头尾端各2个节段，切口长度取决于内固定长度。切除椎板，对脊髓背侧进行减压（图5.4c），逐一去除关节突关节、邻近的横突及椎弓根，到达头侧及尾侧椎间盘。在确定后纵韧带与硬脊膜之间的间隙后，切断病灶上下椎间盘水平之间的后纵韧带。然后，将肿瘤和椎体刮除，直至有足够的空间植入可延长的人工椎体和异体骨（图5.4d）。为确保人工椎体稳定，需将头尾端终板的软骨组织彻底去除。之后，再用椎弓根钉棒系统进行后方固定，以支持前方结构并防止上位相邻椎体向前滑移。

经后方入路将后纵韧带从硬脊膜上分离时需格外小心。如果存在肿瘤钙化或相邻节段椎间盘突出钙化，使后纵韧带和硬脊膜之间存在粘连，可能会导致意外的硬脊膜损伤。如造成脑脊液漏，形成脑脊液瘘或假性脑膜膨出，可用腰椎引流术对脑脊液进行分流。如对脊髓的操作造成硬膜外血肿，应立即予以清除。此外，由于手术空间的限制，钛网的植入往往具有挑战性。

胸腹联合入路

胸腹联合入路由低位后外侧胸廓切开和腹膜后入路联合组成，使胸腰椎段（T11～L1）得以显露。多倾向于从左侧进入。患者取侧卧位，由棘旁肌至肋软骨沿第10肋骨切开（图5.5a，b）。因为膈附着于第11和第12肋，如需切除此两根肋骨，可环形切开膈，在切缘预留2英寸（约5 cm）边缘，以便闭合伤口。用双腔气管内插管法将同侧肺萎陷并拉开，通过钝性分离至膈脚，由此引导进入腹膜后腔（图5.5c）。切开同侧腰大肌的近端附着点，可增加对椎体的显露。术中应避免误入腹腔，如果发生，则应闭合或扩大破口，以防形成裂口疝而致肠绞窄。除了胸廓切开入路所具有的风险之外，胸腹联合入路还有损伤脾、肾和输尿管的风险。

临床病例

一位47岁男性患者因顽固性背痛，每天需应用大剂量的芬太尼贴剂。该患者既往有结肠癌转移病史，曾接受化疗和对T12病变的放疗。他左肺亦有一占位性病灶，怀疑为肺部转移瘤。影像学检查显示T12水平后凸畸形进行性加重并形成T12椎体楔形后凸。该患者接受了手术治疗。术中影像学检查定位第10肋位置后，在其上做切口，切除该肋骨，进入胸腔。将膈从胸壁分离，在壁层胸膜上做矩形切口，将髂腰肌牵开，切除T11-12和T12-L1椎间盘，然后行T12椎体刮除术，直至后纵韧带获得明显减压。在T11和L1之间植入填有自体第10肋骨的钛网以恢复解剖顺列（图5.5d），并在T11～L1置板固定。最后放置胸腔引流，并用1-0缝线关闭膈。术后患者诉肺活量降低、憋气，3个月后去世。

■腰椎

近五分之一的脊柱肿瘤发生在腰椎。腰椎的独特之处是，在脊髓圆锥以下，脊髓转变成分支状的马尾。在腰椎转移瘤患者中，先前存在的腰椎退变性侧弯和椎间盘病变可能会增加手术入路和计划的复杂性。如患者存在Cobb角大于30°、椎体侧方移位或严重的椎体滑脱等情况，则单纯减压可能会加重腰椎退行性疾病。临床评估和手术计划还需考虑合并疾病情况。如怀疑存在腰椎滑脱，建议拍伸屈位X线片。

后方入路（椎板切除术）

对于腰椎前方病变，后方入路足以完成姑息性治疗。通过椎板切除术或椎间孔切开减压术进行后方减压及固定，是最为人所熟知的术后并发症率较低的手术技术之一。然而，越来越多的证据显示，单纯采用椎板切除术进行减压来治疗神经源性疼痛，效果并不比放疗更佳［24］。

腹膜后入路

腹膜后入路通过提供前方通道来显露腰椎肿瘤，能有效切除病变，并恢复腰椎前柱结构的稳定性。患者取半侧卧位（45°），手术台腰部拱起以增大髋与肋骨之间的空间。以肿瘤为中心在第12肋和髂嵴之间做一侧面斜切口，沿该切口方向分开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜后脂肪，并将其与腹膜一同往前方牵开。确认椎体节段后，结扎该节段血管，以利于松解主动脉，显露椎体前方结构。然后，用钻石钻头对脊髓环周减压，行椎体次全切术。通过进一步倾斜患者体位来扩大视野，可避免对侧椎弓根切除不彻底。在切除前方椎体和相邻椎间盘后，小心地将后纵韧带与脊髓分离，以便显露双侧神经根，降低因神经根受压而出现根性疼痛的风险。(https://www.daowen.com)

术中需注意避免进入肾周脂肪或腰大肌后空间。误入这两处区域多因为将其误认为腰方肌和腰大肌前的间隔层［23］。注意保护输尿管和生殖股神经，避免过度牵拉。与胸椎不同，腰椎前方入路面临的额外挑战是要尽可能地保留神经根。对于涉及低位腰椎手术，需考虑到主动脉在L4水平分成双侧髂总动脉。为显露L3-L4，可能需要血管外科医生来对大血管进行松解。

■骶骨入路

尽管罕见，骶椎恶性肿瘤意味着一系列复杂的挑战。由于症状出现较晚，在明确诊断时，患者往往已存在较大肿瘤和一定程度的周围侵犯。如切除范围超出50%的骶髂关节，需用经髂骨棒、股骨移植、髂骨和椎弓根螺钉等来进行重建［25］。

骶骨切除术已证实能有效治疗多种骶骨肿瘤，但是骶骨肿瘤切除相关文献涵盖的大部分患者为原发脊柱肿瘤。髂骨切除的层面（低、中、高或全骶骨）由诸多因素决定，包括肿瘤病理、神经根累及情况和手术后续目标等。了解骶骨血管的解剖是骶骨切除手术入路的关键。主动脉在L3-4椎间盘水平分叉为双侧髂总动脉，髂总动脉又在腰骶连接处分为髂内和髂外动脉。双侧输尿管横跨髂总动脉。髂总动脉发出的内侧和外侧骶动脉，常为骶前肿瘤的血供来源。臀上和臀下动脉也横跨骶骨。如损伤上述动脉，会导致严重的大出血。

由于大部分骶骨肿瘤都发生在腹侧，故典型的骶骨切除术多以二期手术的模式进行：先前路，再后路。前方入路的主要目的是显露肿瘤腹侧，游离与腹腔内脏和肠管的粘连，并结扎主要血管［26］。患者取仰卧位，从脐至耻骨联合做中线切开，显露腰骶前方区域。小心游离并保留输尿管和髂血管。可能需要血管外科医师协助松解大血管。如有必要，为了在后续放疗过程中保护肠管或者因为肿瘤已经侵犯肠管，可以在这一阶段行结肠造口术。

然后，显露骨膜并切开，接着沿中线截骨。找到腰干和腰骶丛，保留在骶骨翼侧面。如需行全骶骨切除，可在神经丛外侧找到骶髂关节行双侧骶髂截骨。然后切除L5-S1椎间盘和纤维环。可在血管结构和直肠后方放置硅橡胶膜以防粘连。如预计会有大块骶骨缺损，需准备肌皮瓣，如腹侧腹直肌肌皮瓣（VRAM）等，由腹壁下血管供血。

大量出血可能会增加前路手术的复杂性，如有必要，可在第一期手术几天之后实施后路手术。对于该入路，患者取俯卧位，从L2至尾骨做中线切口。行L5和S1椎板切除术，显露马尾和神经根。然后行侧方骶髂截骨，与前方截骨相通。尽管鲜见诸文献，已有一些研究小组报道了将Galveston L-rod技术成功应用于脊柱骨盆重建［27］。用自体骨和脱钙骨填塞缺损处以促进融合，用腹直肌瓣实施缺损重建。将臀肌瓣向内侧移动，提供额外保护。也可采用一期后路手术实现骶骨切除，缩小伤口范围并降低了血管相关并发症的风险［28］。此外，如果肿瘤并没有累及超过50%的骶髂关节，可切除尾侧骶骨而无须脊柱骨盆重建。

骶骨切除术存在一些可能的相关并发症。骶神经根损伤，往往会导致泌尿系统、肛门直肠和性功能障碍。在一项研究中，Todd等［29］认为至少保留一侧S3神经根，可为大多数患者保留满意的二便功能。为了能正常行走，则必须保留双侧S1神经根。此外，脊柱骨盆重建会导致丧失行走功能以及腰椎的垂直和旋转稳定性。伤口深部感染和深部伤口裂开的风险也有所增加。

■微创手术的作用

尽管还缺乏Ⅰ类证据，微创手术（MIS）治疗脊柱转移性疾病可以降低出血量、手术时间和并发症发生率［30］。常见的微创方法，包括内镜、胸腔镜和腹腔镜，能够为脊柱各节段的椎体成形、椎体次全切和经皮螺钉固定等提供有效通道。微创手术在减轻术后疼痛和降低伤口裂开等并发症发生率方面潜力巨大［21，30］。特别是对于适合行辅助治疗的脊柱转移瘤患者，微创手术伤口较小，术后伤口愈合时间较短，可缩短从手术到开始化疗或放疗的时间。但是，这些微创入路的应用需经历陡峭的学习曲线，而且与开放手术相比其术野显露相对受限。此外，用微创手术行脊髓环形减压和固定来治疗肿瘤尚鲜见报道。因此，微创手术对于部分小心筛选出来的患者可能是一项有用的技术。

■本章小结

鉴于多发病灶的存在，对转移瘤患者的治疗在很大程度上仍然是姑息性的。考虑手术干预时，主要目的有四个：缓解顽固性疼痛，保留或改善神经功能，纠正力学不稳，以及肿瘤控制。一般而言，脊柱手术入路可归为三类：前路、后路或联合入路。虽然转移瘤主要源自腹侧，直接显露脊柱前方的手术入路存在着若干技术挑战，包括手术入路有限、并发症发生风险增加、住院康复时间长等。以往，治疗转移瘤的主流技术是通过椎板切除和器械固定进行后方减压。不过，已有一些后方或后外侧入路方法被发展应用于脊髓环形减压。随着非手术治疗的不断发展，患者的中位生存期将逐渐延长，通过整块切除来实现疼痛的长期缓解将会越来越多。尽管本文所提到的一些技术难度很高，手术效果很大程度上还是取决于手术小组的经验。了解脊柱解剖学知识和如何正确处理术中并发症，是手术成功的关键。

要点

◆在对脊柱转移性肿瘤患者行手术干预之前，首先应充分了解局部解剖，以明确合并的退行性改变带来的影响

◆对于颈椎前方入路，应考虑术前气管切开术、经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或鼻胃管置管，可为围术期气道水肿的患者提供呼吸和营养支持

◆在行血管内修复之前，损伤单侧椎动脉的侧块螺钉可对受损血管起填塞作用

◆采用胸部肿瘤入路时，可用双腔气管内插管使单侧肺萎陷

◆在胸椎，牺牲神经根可改善术野显露而不会造成明显的并发症

◆对于胸腰椎入路，主动脉比腔静脉更难损伤且更易修复，因此倾向于采用左侧入路

◆骶髂关节切除范围超过50%时，需行重建，可使用股骨或腓骨干移植、经髂骨棒和髂骨螺钉等

难点

◆食管穿孔是颈椎前方置板的少见的迟发性并发症

◆一侧椎动脉损伤时，对侧绝不能再置钉

◆血胸和气胸是胸廓切开入路的常见并发症，术后胸腔引流有助于降低相关风险

◆心包积血导致的心包压塞是胸骨入路少见的、威胁生命的严重并发症，可行心包穿刺引流术临时处理

■参考文献

5篇“必读”文献

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