6　脊柱稳定性重建与融合

原著 Rajiv Saigal，Dean Chou

翻译 韦 峰

■引言

脊柱转移瘤手术曾是一个富有争议性的话题，因为既往椎板切除减压术和单独放疗相比没有明显优势［1～3］。然而，如今的脊柱转移瘤手术技术有了很大提高进步，可以切除转移灶并对相关节段固定以维持脊柱稳定［4］，神经功能的改善和疼痛的缓解效果较以往有了提高。2005年，Patchell等［5］具有里程碑意义的研究根本性地改变了脊柱转移瘤的处理策略：对于伴有硬膜压迫、引起神经功能损害且预期存活时间大于3个月的患者而言，行脊髓环形减压手术结合术后辅助放疗是有意义的。

美国每年约有25 000例新发伴脊髓压迫症状的脊柱转移瘤患者［6］，这使合理选择脊柱重建和固定策略的重要性与日俱增。排在肺和肝之后，骨骼系统是位列第三的转移瘤好发部位，而脊柱又是骨骼系统中最常受转移瘤累及的［6］。当病变椎体被切除后，必须对脊柱进行重建以提供结构支撑。重建可选择前路、后路或前后路相联合的方式。脊柱重建的方法很多，从早期使用的PMMA联合Steinmann针［7］或胸引管［8］，到现在流行的扩张式钛网［9］。本书结合临床讨论术前规划，总结相关要点及每种重建方法的相关支持证据。

■ 术前规划

脊柱重建的术前规划对手术成功至关重要。术前规划包括获取影像学资料，选择手术入路，决定行一期手术还是分期手术，考虑术前肿瘤栓塞，计划所需器械和设备，包括内植物及神经功能监测设备。

影像学检查

磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、X线片可以为需要进行脊柱重建的转移灶切除手术提供各自特殊而又相互补充的信息。作为对肿瘤进行分期的重要检查手段，正电子发射计算机断层扫描（PET）和放射性核素扫描常可对伴有脊髓压迫的脊柱转移瘤进行初步诊断，但对术前规划的意义有限［6］。增强MRI有助于确定肿瘤边界和硬膜外脊髓受压程度。MRI平扫可以明确转移肿瘤是局限于椎体内部还是已经累及后方结构。CT对骨组织显像效果最佳，外科医生可据此评估被肿瘤侵犯的骨组织和相邻节段骨骼的情况。术前对椎弓根大小和解剖关系的测量评估，有助于确定椎弓根螺钉的最佳直径、长度和进钉路线。CT脊髓造影可用于对MRI检查有禁忌的患者，如有心脏起搏器或脑深部刺激装置的患者。但作为一种侵入性检查，脊髓造影也有其相关风险。立位或坐位脊柱X线片可以提供卧位的MRI和CT不能提供的负重情况下状态的脊柱信息。如果可能，术前患者矢状位和冠状位极限平衡状态应通过负重条件下的X线片来测定，而不是根据卧位MRI和CT图像测定。

术前规划也包括决定术中需采用的透视方式。前后方和侧方C臂透视可满足绝大多数术中定位需要。术中CT（如果有条件）和导航系统可用于实时引导内植物植入和确定内植物位置是否合适。

手术团队

有条件的情况下，团队中最好有专门负责前路和侧路手术显露的医生。如需显露上颈椎前方，可能需要一名头颈外科医生负责完成经口入路的显露操作，包括劈开下颌骨。胸外科医生对于需劈开胸骨的胸椎前路手术是很重要的，对于采用侧方入路的胸椎手术也会有所帮助［10］。在采用前方经腹膜后入路时，可能需要血管科医生和普外科医生来完成手术显露。即使对于接受过前方和侧方入路操作训练的脊柱外科医生而言，手术中最好也由一名对于术中意外有经验的医生来完成显露，这样可以最大限度地保证患者安全。有关不同病变部位与手术入路选择的细节已在第五章进行了讨论。

分期

对于手术时间较长或需采用多条解剖入路的手术，部分医生可能会考虑分期进行，以利于患者耐受，同时减少医生的操作疲劳。然而，越来越多的证据提示行前后路分期手术并无益处。行一期手术可以缩短总手术时间和总住院时间，减少出血，取得更好矫形效果。近期发表的一项对美国住院患者进行的统计显示，前后路分期手术的并发症发生率为28%，显著高于一期手术22%的并发症发生率。分期手术增加了静脉血栓形成和急性呼吸窘迫综合征的发生率，也并未提高患者总存活率。

血管造影与栓塞

对于富血供的肿瘤，医生应仔细考虑是否需术前行血管造影与栓塞。对于有必要进行栓塞的脊柱肿瘤，脊柱外科医生应咨询神经介入科医生的意见。血管造影对于识别Adamkiewicz动脉的节段和方位分布可以提供有用信息，特别是对于拟在T9和L2之间行前方或侧方入路手术的患者。但是，MRI和CT血管造影等侵入性更低的检查方法也可以提供相同的解剖学信息。对于特定的富血供的肿瘤，如肾细胞癌、甲状腺癌、肝细胞癌或血管外皮细胞肿瘤，术前栓塞可以减少出血，提高安全性并缩短手术时间。但是，栓塞本身也有造成神经功能受损的风险。在一项研究中，12例行术前栓塞的患者中有3例（25%）出现了神经功能损害。因此，术前栓塞的获益和风险应在操作前仔细权衡。

神经功能监测

术中神经功能监测在使用内植物的脊柱重建手术中应用广泛，虽然临床上仍缺乏其对于神经学预后方面作用的证据。对于没有或有部分感觉运动功能损害的患者，动作诱发电位（MEPs）和体感诱发电位（SSEPs）提供的反馈可有效帮助手术医生判断操作是否触碰神经根，虽然这些信号有假阴性的可能。对于转移灶压迫引起脊髓完全性损伤的患者，神经监测也许就没有必要了。但有些医生还是会通过测定动作诱发电位和体感诱发电位对体格检查做出的完全性脊髓损伤的结论进行再次确认。对于造成脊柱不稳定的病灶，术前仰卧位MEPs和SSEPs检查非常有必要，可以确认手术开始时体位是否已引起电位远离基线。此外，对植入螺钉行直接电刺激，可帮助医生确认是否有意外偏离预定钉道的情况。

■手术入路

前路

选择前方入路切除转移瘤受累椎体并进行前柱重建是非常常见的手术方式。对于经典的胸椎手术而言，前路椎体切除、减压、重建是必不可少的。前路手术主要的优势是可以直接处理病变节段，伤口愈合情况更好，承重柱的重建更符合生物力学的稳定性原则，需要固定的节段也更少。随着锁定接骨板和螺钉技术的应用，椎体重建方式有很多种。

行前路手术之前需要仔细考虑相关解剖结构，常需要一名对相关解剖入路十分熟悉的医生辅助。涉及T1、T2的手术，需要显露颈部结构并行胸骨切开。涉及T3、T4的手术，从前方对颈部结构进行分离，通过部分切除胸骨和前侧方开胸切口，形成一扇进入胸腔的“活板门”。涉及T5～T10的手术因为前方有心脏、主动脉弓、大血管，不便行单纯前路手术，建议采用右侧开胸术式。涉及T11～L1的手术，需要采用前方开胸或前路经腹膜后入路。经腹膜后入路主要用于腰椎手术。

行椎体切除前，应仔细分离、结扎、离断周围血管。用纤维环刀、咬骨钳、刮勺去除病变节段两端椎间盘。去除软骨板时，应注意尽量减少对软骨下皮质骨的损伤。终板损伤会增加内植物下沉的风险。接下来进行椎体切除，去除转移瘤累及的组织。首先使用Leksell咬骨钳大块去除病变组织，使其结构得到相对更好的保留，便于病理诊断。高速磨钻（圆头或火柴头型头部）在去除椎体后部时非常必要，尤其在接近后纵韧带时。去除肿瘤时可用超声吸引装置辅助。手术中常需切开后纵韧带以显露硬膜和神经根。充分显露是充分减压的前提。

重建前柱的材料可以选择自体骨、同种异体骨、静态和可扩张钛网、PEEK椎间融合器，以及PMMA骨水泥联合Steinmann棒。在钛网广泛应用之前， PMMA常被用于填充椎体切除后的缺损，与发挥脚手架作用的Steinmann棒或胸引管联合使用。为方便植入，需要在上方或下方椎体钻出圆柱形缺损，胸引管被修剪大小后并注满PMMA［8］。PMMA发生聚合反应会放热并使周围组织升温，此时建议用温生理盐水冲洗。PMMA在终板表面广泛覆盖，减轻了内植物下沉，在受压时非常稳定。

使用可扩张钛网是更为现代的前柱重建方法［9］。由于使用更方便，能更好地保持椎体高度，改善矢状面序列和力学强度，可扩张钛网的应用日益广泛。与PMMA相比，其主要优点是可以更好地纠正矢状面序列，缺点是价格更高。

前柱重建完成后植入支持装置。前方锁定接骨板螺钉固定可避免上下方椎体脱位，同时稳定内植物［8］。与健康的胸腰椎相比，骨质较差或伴明显后凸的患者单凭前方固定无法恢复脊柱稳定性［17］，因此对于预期生存时间较长的患者，应考虑行额外后方固定。在进行胸腔内操作时，胸引管应在术后早期保留。

虽然可以进行直视下操作，前方入路胸椎体切除的方式仍有最高的并发症发生率——39%（包括3.5%的再手术率和1.5%的死亡率）。外侧经胸膜外入路和肋横突关节切除入路并发症发生率相对较低，分别为17%和15%［18］。虽然并发症发生率较高，部分研究表明76%的伴有神经功能损害的患者会在术后有所恢复［8］。

单纯后方入路

单纯后方入路胸腰椎重建可以选择肋横突关节切除入路、经椎弓根入路和外侧经胸膜外入路。这些入路方式都可以同时实现前柱重建［19］和后方支持［20］。此外，由于并发症和肿瘤解剖边界的限制，有时不能选择前方经胸或经腹入路，此时也需要行单纯后方入路。三种入路所需切断的肋骨范围不同。标准的外侧经胸膜外入路需要切除多根肋骨并行胸膜剥脱，以显露脊柱。肋横突关节切除入路需要切除肋骨头。经椎弓根椎体次全切除入路完全通过椎弓根进行操作，不需要切断肋骨头或者剥脱胸膜。目前，多数情况下这三种术式的界限已经模糊，统一称为后外侧入路。手术中为了达到减压和重建的目的，所有需要切除的骨性结构都可以切除。

为了放置PMMA和Steinmann棒，常保留皮质骨部分边缘作为模子［21］。现代手术方式是从侧后方放置可扩张钛网。过去使用的Luque矩形模块和椎板下钢丝已被目前标准的椎弓根螺钉固定所取代。

前侧经胸入路

胸椎的侧方经胸膜外入路在经椎弓根椎体次全切除术时代之前曾引起医生的极大兴趣［14］。行此入路时，患者取俯卧位或四分之三俯卧位。通过术前X线透视确定病损位置。推荐使用冰球杆形（中线切口两段向侧方拐弯）或新月形切口。首先从中线剥离皮肤和筋膜。在病损水平侧方切开筋膜显露竖脊肌，对其进行剥离并牵开。在病损水平显露肋骨内侧段、肋横突关节以及肋椎关节并切除。切除肋骨时需仔细剥离壁层胸膜。追寻神经根经走行至椎间孔。去除同侧椎弓根后，便可以进行椎体切除和椎间盘切除的操作了，此时可以在直视脊髓的情况下处理病变节段［14］。可扩张钛网或其他内植物（包括切下的部分肋骨）可用于前柱重建。最后，因背侧已得到部分显露，椎弓根螺钉和棒可经同一入路置入。不幸的是，侧方经胸膜外入路手术并发症发生率高达55%，所以通常只有在其他入路确实不合适时才考虑此入路。

经椎弓根椎体次全切除术

在经椎弓根椎体次全切术中，可以通过开放式、小切口式或经皮技术置入椎弓根螺钉［22］。开放手术中，完全打开筋膜，沿骨膜下从椎板上剥离椎旁肌肉，将肌肉组织向侧方牵开，直视下显露置钉位点。选择小切口时，皮肤层从中线切开，但筋膜得以保留，然后在X线透视定位辅助或术中O臂CT导航下置钉。

选择正位X线透视辅助置钉时， Jamshidi针置入椎弓根侧缘，这与经皮置钉的方法是一样的。然后在正位透视辅助下前进约10 mm，注意不要在内侧及下侧突破椎弓根，此时应行侧位透视确认进钉通道是否合适。继续在正位透视辅助下前进至20 mm，此时再次行侧位透视确认针是否已穿过椎体后缘皮质。将钝头克氏针插入Jamshidi针，并前进至椎体75%的水平的深度。然后移开Jamshidi针，将一枚空心椎弓根螺钉套沿克氏针方向插入。为了避免克氏针不小心向腹侧移位，操作中应极其小心并反复透视。

对于导航下置钉，一个位于中线的皮肤切口就够了，同样不需要切开筋膜,并在尾端选择一个棘突放置参照标记物后进行术中CT扫描。之后在术中影像导航系统帮助下钻出试验钉道。在导航引导下使用丝攻拓宽钉道并测量合适的螺钉尺寸，然后在导航下置钉。通常需固定病变椎体上下各三个节段；对于一些骨质条件较好的患者，也可选择只固定上下两个节段。需要谨记：牢固持久的内固定是这些患者最大限度缓解疼痛，维持生命质量的必要条件。

虽然可以选择小切口或经皮技术置入椎弓根螺钉，行经椎弓根椎体次全切除术仍需在中线切开筋膜。椎旁肌肉被剥开并向两侧肋骨牵拉。切除椎板后，用咬骨钳或磨钻进行椎体切除，直至前纵韧带。推荐使用尖端为火柴头样的磨钻以降低损伤腹侧组织的风险。根据手术目的可决定是否需要完全切除椎体。完成椎体切除前，应在对侧放置临时金属棒。

用Woodson骨膜起子或带倾角的刮匙从后方将椎体后壁和脊髓或硬膜囊分开并推向腹侧。如果椎体后方和后纵韧带有肿瘤侵犯，则应予以切除。这样同时也才能达到环形减压的目的［21］。在神经节近端离断已结扎的同侧神经根，为钛网的置入创建通道。后纵韧带完全游离并打开，然后去除腹侧和尾侧的椎间盘。然后需要建立通过肋骨头的通道，方法是切除肋骨头或用“活板门”的方式打开。后面一种方法可以避免剥离胸膜，通过临时牵开肋骨以方便钛网的置入［23］。可通过试模确定安全条件下最大钛网尺寸。最后，将可扩张钛网置于椎体次全切除后产生的缺损处并打开，通过X线透视确认内植物位置。临时棒被替换成最终的金属棒，螺钉被锁死。对于预期寿命在6个月以上的开放手术患者，需要用自体骨或同种异体骨放置在金属棒下，以促进后方融合。图6.1～6.6为一个典型病例。

在一项包含80例接受胸腰椎手术患者的单中心研究中，对单节段经椎弓根入路和单纯前路椎体次全切除术在术中出血、手术时间、并发症发生率方面的表现进行了对比研究，发现二者并无差异［20］。但是，前后路联合椎体次全切除与一期经椎弓根椎体次全切除相比，有更高的并发症发生率、术中出血量和更长的手术时间。

侧方入路

完全通过侧方入路行椎体次全切除和重建非常适合中段腰椎（L2～L4），此处不需要切断肋骨而且髂嵴不遮挡手术操作。前方重建可通过侧方小切口入路实现，具体细节在第七章讨论。(https://www.daowen.com)

联合入路

生物力学

前后方联合固定与前方钛网置入加后方固定的方式相比，能提高约50%的强度。肿瘤侵犯后方组织时，前方植骨或放置钛网的同时应尽量行后方固定，这样可以提供必需的生物力学稳定性，并避免迟发性内固定失败。在行病理性后凸或交界节段手术以及多节段椎体切除术时，同时行后方补充固定是非常有必要的［5］。

后方补充固定在生物力学上比正常健康的运动节段和单纯前方固定更为稳固［17，24］。当仅行侧前方椎体接骨板固定时，使用静态钛网和可扩张钛网在生物力学上没有差异。当同时行后方固定时，部分研究发现可扩张钛网对于轴向旋转、伸展以及侧向弯曲比静态钛网更稳定［24］，但是其他部分研究却表明二者在生物力学上没有差异［17］。另外，可扩张钛网的不同设计在结构的力学效果上没有差异［17］。

一期联合入路

肿瘤同时侵犯前柱和后柱时，应采用前后联合入路。对于T5～L4手术，侧卧位比俯卧位腹压更低，也更方便两组医生同时显露腹侧和背侧。切口为单独的前方开胸切口和后方的胸腰段正中切口。如果肿瘤侵犯肋骨，也应将其从侧方切除。椎板切除能显露硬膜外肿瘤，然后将其从硬膜或神经根上剥除。结扎相关节段的血管以减少肿瘤组织的血供，但不要在同一节段进行双侧结扎以保留脊髓血供。处理Adamkiewicz动脉时应特别小心。将腹侧血管和组织从肿瘤组织分离。在切除椎体前，脊柱应从后方固定。后方固定可以在侧卧位情况下放置；如果手术床可以转动同时保护垫位置合适，也可在俯卧位放置。之后，在椎弓根附近从后向前沿对角线方向用高速磨钻（需要时可用超声吸引器）磨除病变椎体和周围肿瘤组织，使脊髓或硬膜得到环形减压。Fourney等的回顾性研究中，使用PMMA和胸引管实现前柱重建后行前方锁定接骨板和螺钉固定。这些脊柱转移瘤患者术后平均生存期为22.5个月。出现脊柱外转移是生存期较短的预测因素（平均17个月，没有脊柱外转移的平均生存期为47个月）；术前有神经功能缺损的患者中，62%在手术后获得改善，96%的患者在术后1个月的随访中疼痛明显改善，术后1年随访视觉模拟评分（VAS）中位数降至0。

■本章小结

对于脊柱转移癌患者，脊柱固定/重建可以选择前方、后方、侧方或前后方联合入路。对于伴有因肿瘤压迫产生神经功能缺损、脊柱不稳，预期寿命在3个月以上的患者，经过仔细评估后进行肿瘤切除和脊柱重建可以减轻神经功能受损症状、疼痛，提高生存质量，甚至延长生存期。前路方式包括前路颈椎椎体次全切除，经胸椎体次全切除，经腹腹膜外椎体次全切除。对于单节段、非交界节段，并且畸形程度轻微的患者而言，经过前方重建固定疗效满意。前后路联合固定最大限度地提供了生物力学强度和稳定性。后方入路包括经胸膜外和经椎弓根（侧后方）椎体次全切除，同时置入可扩张钛网。经椎弓根方式通过单一入路同时达到了前柱重建和后方固定的目的。对于同时累及前方和后方的肿瘤，可以选择侧后方入路或在侧卧位下行前后联合入路。

要点

◆脊柱转移瘤70%位于胸椎，20%位于腰椎，10%位于颈椎，绝大多数转移至椎体而非后方附件结构。由于解剖结构的不同，需要选择不同的手术入路进行重建和融合（详见第五章）

◆脊髓环形减压结合术后辅助放疗适用于伴有硬膜压迫引起神经功能损害（包括疼痛）且预期存活时间在3个月以上的患者。由于微创技术的发展，手术适应证中最短预期寿命的限定可以适当放宽

◆对于富血供肿瘤，应评估是否行术前栓塞

◆由于原发肿瘤的消耗、营养状况不佳、辅助放化疗的副作用，脊柱转移瘤患者骨质情况往往不理想。因此，必须选择能充分保证生物力学强度的脊柱重建方式

◆椎体切除后会造成不稳定，进行脊柱重建可选择的材料包括自体或异体骨、PMMA、静态和可扩张钛网

◆对于有后凸畸形，交界节段病变，多节段椎体切除术，或预期寿命较长的患者，选择前路椎体重建时推荐同时行后方辅助固定

◆对于脊柱转移瘤患者，手术重建的目的主要是姑息性的，应做到保全神经功能，缓解疼痛，纠正不稳

难点

◆对于一般状况差，伴有严重并发症的患者，在进行谨慎的术前评估前不应盲目选择手术。不适合行脊柱固定重建的患者，仍有可能适合行经皮骨水泥加强或放疗

◆对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、骨髓瘤首选放疗，除非脊柱不稳十分严重

◆单纯前方椎体重建而不行后方辅助固定，不适用于多节段椎体切除术、累及颈胸或胸腰交界处、伴严重后凸畸形或肿瘤累及后方附件的病例

◆经椎弓根椎体次全切严重影响脊柱稳定，应至少切除椎体上下各两个节段并放置横连固定。对于骨质疏松等骨质不良的患者，建议固定上下各三个节段

■参考文献

5篇“必读”文献

1. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. The diagnosis and treatment of metastatic spinal tumor. Oncologist 1999;4:459-469

2. Young RF, Post EM, King GA. Treatment of spinal epidural metastases. Randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy. J Neurosurg 1980;53:741-748

3. Black P. Spinal metastasis: current status and recommended guidelines for management. Neurosurgery 1979;5:726-746

4. Cybulski GR. Methods of surgical stabilization for metastatic disease of the spine. Neurosurgery 1989;25:240-252

5. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643-648

6. Witham TF, Khavkin YA, Gallia GL, Wolinsky JP, Gokaslan ZL. Surgery insight: current management of epidural spinal cord compression from metastatic spine disease. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:87-94, quiz 116

7. Bilsky MH, Boland P, Lis E, Raizer JJ, Healey JH. Single-stage posterolateral transpedicle approach for spondylectomy, epidural decom-pression, and circumferential fusion of spinal metastases. Spine 2000;25:2240-2249, discussion 250

8. Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, et al. Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg 1998;89:599-609

9. Viswanathan A, Abd-El-Barr MM, Doppenberg E, et al. Initial experience with the use of an expandable titanium cage as a vertebral body replacement in patients with tumors of the spinal column: a report of 95 patients. Eur Spine J 2012;21:84-92

10. De Giacomo T, Francioni F, Diso D, et al. Anterior approach to the thoracic spine. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:692-695

11. Shufflebarger HL, Grimm JO, Bui V, Thomson JD. Anterior and posterior spinal fusion. Staged versus same-day surgery. Spine 1991; 16:930-933

12. Passias PG, Ma Y, Chiu YL, Mazumdar M, Girardi FP, Memtsoudis SG. Comparative safety of simultaneous and staged anterior and posterior spinal surgery. Spine 2012;37:247-255

13. Wright N. Single-surgeon simultaneous versus staged anterior and posterior spinal reconstruction: a comparative study. J Spinal Disord Tech 2005; 18(Suppl): S48-S57

14. Resnick DK, Benzel EC. Lateral extracavitary approach for thoracic and thoracolumbar spine trauma: operative complications. Neurosurgery 1998;43:796- 802, discussion 802-803

15. Charles YP, Barbe B, Beaujeux R, Boujan F, Steib JP. Relevance of the anatomical location of the Adamkiewicz artery in spine surgery. Surg Radiol Anat 2011;33:3-9

16. Fourney DR, Abi-Said D, Rhines LD, et al. Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization. J Neurosurg 2001;94(2, Suppl):232-244

17. Pflugmacher R, Schleicher P, Schaefer J, et al. Biomechanical comparison of expandable cages for vertebral body replacement in the thoracolumbar spine. Spine 2004;29:1413-1419

18. Lubelski D, Abdullah KG, Steinmetz MP, et al. Lateral extracavitary, costotransversectomy, and transthoracic thoracotomy approaches to the thoracic spine: review of techniques and complications. J Spinal Disord Tech 2013;26:222-232

19. Jandial R, Kelly B, Chen MY. Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases. J Neurosurg Spine 2013; 19:27-33

20. Lu DC, Lau D, Lee JG, Chou D. The transpe-dicular approach compared with the anterior approach: an analysis of 80 thoracolumbar corpectomies. J Neurosurg Spine 2010;12: 583-591

21. Akeyson EW, Mc Cutcheon IE. Single-stage posterior vertebrectomy and replacement combined with posterior instrumentation for spinal metastasis. J Neurosurg 1996;85:211-220

22. Lu DC, Chou D, Mummaneni PV. A comparison of mini-open and open approaches for resection of thoracolumbar intradural spinal tumors. J Neurosurg Spine 2011;14:758-764

23. Chou D, Wang VY. Trap-door rib-head osteotomies for posterior placement of expandable cages after transpedicular corpectomy: an alternative to lateral extracavitary and costotransversectomy approaches. J Neurosurg Spine 2009; 10:40-45

24. Knop C, Lange U, Bastian L, Blauth M. Three-dimen-sional motion analysis with Synex.Comparative biomechanical test series with a new vertebral body replacement for the thoracolumbar spine. Eur Spine J 2000;9:472-485

25. Peeling L, Frangou E, Hentschel S, Gokaslan ZL, Fourney DR. Refinements to the simultaneous anterior-posterior approach to the thoracolumbar spine. J Neurosurg Spine 2010; 12:456-461