3　脊柱转移瘤立体定向消融放射治疗主要并发症

原著 Simon S. Lo, Arjun Sahgal, Eric L. Chang

翻译 孟 娜　王俊杰

■引言

在过去的十年里，立体定向消融放 射 治 疗（stereotactic radiofrequency ablation, SABR），也被称为立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy, SBRT），已经发展为一种用于不同部位肿瘤的局部高剂量靶向治疗，如肺、肝脏，也可用于脊髓［1］。在脊柱转移瘤方面，原发肿瘤复发需要再次治疗时，考虑其适应证受到脊髓累计剂量的影响，当脊柱肿瘤剂量持续上升时，立体定向消融放射治疗可以维持其周围及远端的脊髓在安全限值内。对于已经接受过治疗的患者，这项技术作为一种主要的术后治疗方式，已经迅速且成熟地成为低剂量常规放疗可供替代的选择［2，3］。关于局部控制和疼痛控制［3］，很多病例已经显示出了预期的结果。然而，目前并没有随机试验证实这一结论。肿瘤放射治疗协会（RTOG）0631是一项不间断地比较8 Gy/次常规放疗和16～18 Gy/次立体定向消融放疗不同效果的试验。

这项技术最主要的问题是放疗毒性反应，还没有广泛的1期临床试验结果，更限制了2期临床试验的进行。我们担心的不是急性反应而是晚期反应，比如因为脊髓的超量照射造成放射性脊髓炎，这是一种晚期反应，对患者来说后果可能是毁灭性的，可导致神经麻痹、二便失禁，严重者会死亡。本章总结了关于SABR不良反应的文章，作为临床结果的回顾［2～4］。

■主要不良反应

放射性脊髓病

无论患者既往是否接受过放疗，脊柱SABR后都可能导致放射性脊髓病（radiation myelopathy, RM）的发生。多伦多大学Sahgal等［5～7］所做的工作得出了脊髓安全剂量限值，该研究包括多个机构的RM病例，并以没有RM者作为对照。最近公布的研究中，9例没有放疗史的患者在接受SABR后发生RM，并展示出非常细致的剂量体积直方图（Dosevolume Histogram, DVH）分析数据，对9例RM患者和66例对照病例的DVH数据进行了对比。此研究中用硬膜囊的边界替代真正脊髓边界来定义脊髓。这种勾画方法带来了误差的潜在风险，因为它假设勾画的脊髓受量就是真正脊髓的受量。误差的来源包括脊髓移动、患者摆位间差别、脊髓不同勾画方式、MRI和CT图像融合的误差、治疗计划算法，图像引导系统、治疗床的移动、机架旋转的精度，m MLC微型多叶片准直器的位置校准。从本质上来说，基于硬膜囊表面的剂量限值可以在解剖学上为脊髓提供真正的安全边界，而不建议使用固定的扩展值。作者承认这种方式仅能够粗略等同于在脊髓边缘上外扩1.5 mm。所有患者接受过单次剂量大于等于5 Gy、共1～5次分割的SABR。虽然其中1例RM患者是在外照射6周后又进行了SABR，但是累计生物等效剂量（biological equivalent dose, BED）被计算出来。RM患者和非RM患者的中位随访时间分别为23个月和15个月，进展到RM的中位时间为12个月（3～15个月）。在这项研究中，所有剂量都被转化成单次2 Gy的等效BED，被称为标准化的2 Gy等效BED（nBED），脊髓的α/β值取2（因此，剂量单位是Gy2/2）。这也被称为2 Gy分次的等效剂量（EQD2）。最终，基于直线回归分析，得到一个RM可能发生率分别为1%、2%、3%、4%、5%的模型。这些剂量列于表3.1。作者还报道了一份关于硬膜囊体积从最大剂量点（Pmax）到2 cc（2 cm3）的剂量效应的详细分析。其中，最重要的结论是观察到Pmax体积，进一步证实了脊髓是串行器官的概念。

在再放疗方面，Sahgal等［6］报道了一组病例对照分析，包含5例RM和16例对照患者，同样用硬膜囊勾画替代脊髓。对每例患者均计算累计nBED，它被定义为第一次常规外放疗nBED和SABR再次治疗时Pmax的nBED的总和（脊髓α/β值取2）。基于这项研究，作者建议硬膜囊Pmax的累计nBED不应该超过70 Gy2/2，这对于那些常规接受30～ 50 Gy2/2放疗的病例是最适用的。应用SBRT进行再次放疗时，硬膜囊（替代脊髓）Pmax的nBED不应超过25 Gy2/2。另外，还建议SBRT时的硬膜囊Pmax的nBED与Pmax的累计nBED的比值不应超过0.5，并且两个疗程间的时间间隔至少为5个月。基于这组研究数据，Sahgal等提出了脊柱肿瘤接受SABR的再放疗时硬膜囊的绝对剂量限值（表3.2）。他们在多伦多大学的同仁严格遵循这些数据对大量患者进行治疗，在他们的病例中没有RM并发症出现（ArjunSahgal提供，尚未公开出版）。

争论

Sahgal的结论是基于BED模式下将不同剂量分次计划转换成统一的数值，这种方法代表了这一时期可应用于临床的最简单的模型。然而，目前的线性二次（LQ）模型能否准确估算消融剂量范围（每分次＞15 Gy）的BED尚未可知，就像SABR中使用的一样。Wang等［8］提出了一种广义的LQ（gLQ）模型，这个模型提供了所有剂量范畴的一个自然延伸。它独立地验证了Thomas Jefferson大学离体实验中的肿瘤反应，但直到Huang等［10］使用gLQ模型对前文讨论过的Sahgal等关于再程SABR治疗时脊髓耐受剂量的数据进行重新分析时，这种模型才被应用于正常组织损伤的研究［9］。同时也确定基于gLQ模型进行的剂量转换，当硬膜囊Pmax的nBED＜70 Gy2/2时，没有RM发生。由于临床数据尚不充分，gLQ模型必须谨慎使用并且需要临床验证。

椎体压缩性骨折

因为正常骨组织被肿瘤组织所代替，所以椎体转移易发生病理性骨折。虽然溶骨性病变比成骨性病变看似更脆弱，但其实二者都增加了骨相关事件发生的风险。放疗常被用于治疗骨转移，其本身也会增加骨折发生的风险，但是常规姑息治疗剂量被认为风险很低。虽然SABR基于消融放疗的剂量对临床靶区（clinical target volume, CTV）进行照射，包括整个椎体，肿瘤和正常骨组织都在其中。脊柱SABR治疗后椎体压缩性骨折（vertebral compression fracture, VCF）在近期的文献中已经有详细报道［11～13］。

斯隆—凯特琳癌症中心（MSKCC）的研究首先报道了脊柱转移瘤SABR治疗后的VCF。剂量为单次放疗18～24 Gy，多数患者接受的是单次24 Gy照射。椎体放疗病例中，进展期VCF 占 39％，中位发生时间为放疗后25个月［13］。转移部位（T10以上对比T10或以下）、脊柱转移的性质（溶骨性对比成骨性或混合性）、椎体侵犯的百分比被认为是VCF的预测指标。

与MSKCC的研究对比，MDACC和多伦多大学的研究中VCF的发生率更低，并且在SABR后与SABR的间隔时间更短（中位间隔时间2～3.3个月）。在MDACC研究中，93例患者共123个脊柱转移病灶接受了SABR治疗，新发生或进展期VCF占20％。与MSKCC所有患者均接受单次SABR照射不同，接近2/3的MDACC患者接受27 Gy/3f或者20～30 Gy/5f的放疗。VCF的预测因素包括年龄＞55岁、既往骨折以及疼痛基线，而过度肥胖被发现可以起保护作用。发生骨折的中位时间是SBRT后3个月。多伦多大学的研究与MDACC类似，90例患者共167个脊柱转移瘤接受SABR治疗，这些患者除单次放疗外还有部分接受了2～5次分次照射。已经确认的VCF风险因素包括脊柱后凸与脊柱侧凸的百分比、溶骨破坏、原发性肺癌和肝细胞癌以及单次剂量≥20 Gy。VCF发生率约为11％，1年内无骨折发生率为87.3％，SBRT后骨折中位时间为2个月。

在MSKCC研究中，VCF发生率大大提高似乎与大部分患者接受24 Gy单次放疗有关［13］。这与多伦多大学的研究中单次剂量≥20 Gy与VCF风险增加有关是相似的，意味着放疗是VCF的独立影响因素［12］。此外，多伦多大学一项临床病理学研究发现，骨组织放疗坏死似乎是发生骨折的潜在机制［14］，同时它也使骨的放射生物学敏感性增加。然而MSKCC、MDACC和多伦多大学［1～13］的研究间关于VCF发生的时间存在矛盾。MSKCC组VCF发生中位时间在25个月，与MDACC和多伦多大学的2～3个月相距甚远，这意味着随着进一步随访， VCF发生的风险可能会持续增长或其病理学进程可能完全不同。

爆发痛

爆发痛（pain flare）定义为放疗过程中或治疗结束后短时间内发生的短暂的疼痛加重，在骨转移瘤常规放疗中已经有所报道。然而脊柱SABR中，只有一项研究涉及爆发痛。多伦多大学Chiang等［15］进行了一项前瞻性研究来检测爆发痛的发生和并发症的预测因素。共有41例患者参加该项实验，在基线情况、SABR治疗过程中和10天后分别应用简明疼痛评估（brief pain inventory, BPI）量表进行疼痛评定。调查者在研究过程中每天记录止痛药剂量并把它们转换成与口服吗啡的等效剂量（oral morphine equivalent dose, OMED）以及类固醇药物的使用情况。

爆发痛被定义为：

1.在没有改变口服吗啡等效剂量的情况下，BPI评分增加2分。

2.在不降低BPI评分的情况下，口服吗啡等效剂量增加25%。

3.任意类固醇药物治疗介入。

关于脊柱转移瘤的SABR剂量，18例患者接受了20～24 Gy单次照射，23例接受24～35 Gy/2～5f分次放疗。41例患者中28例出现爆发痛（68.3%），在这28例中有8例（28.6%）在SABR完成后一天出现。15例（53.6%）患者在未调整止痛药物的情况下BPI增加2分， 5例（17.9%）在不降低疼痛评分的情况下止痛药物增加25％，8例（28.6%）患者需要使用地塞米松。在爆发痛相关危险因素方面，无论剂量学的还是肿瘤特异性的因素都不是预测爆发痛的相关因子，只有KPS评分和受累椎体的部位（颈椎及腰椎）有预示作用。地塞米松对于爆发痛治疗有效，剂量为每日4 mg，口服，维持至SABR剩余疗程结束或者在SABR后5～10天。

放射性食管炎

食管在脊柱，尤其是胸椎的前方而且距离很近，容易受到脊柱消融放疗的损伤。关注SABR放射性食管炎的文献非常少。MSKCC进行了一项185例患者、204个与食管邻近的脊柱转移瘤的研究， SBRT剂量为单次24 Gy，根据（美国）国家癌症研究所通用毒副作用评分标准4.0对放射性食管炎进行评分［16］。中位随访12个月时，有31例（15%）急性和24例（12%）慢性放射性食管炎。其中， 3级或以上急、慢性放射性食管炎14例（6.8%）。在3级或以上食管反应的病例中，中位的D2.5 cm3（接受最高剂量的2.5 cm3体积的最小剂量）、V12（接受12 Gy以上照射的体积）、V15、V20、V22分别为14 Gy、 3.78 cc、1.87 cc、0.11 cc、0 cc。他们同时指出，最大剂量点剂量应低于22 Gy。很重要的是，7例出现4级及以上损伤的患者不仅有多柔比星、吉西他滨化疗后的放疗回忆反应，还有一些医源性食管操作的因素，如活检、扩张和支架置入。

在斯坦福大学的一项研究中，对距离食管小于1 cm的31例肺癌和脊柱肿瘤患者行SABR，同时分析确定食管耐受剂量。分割方式包括16～25 Gy单次、8～12 Gy×2、8 Gy×3、6～12.5 Gy×4、5～10 Gy×5。其中，3例发生放射性食管炎且2例死于气管食管瘘或食管穿孔（5级）。剂量学参数包括D5cc、D2cc、D1cc和Dmax。当使用线性二次模型把剂量转化为单次放疗时，3例患者的D5cc、D2cc、D1cc和Dmax分别波动于10.7～16.5 Gy、13.7～ 18.2 Gy、15.7～19 Gy和18.5～22.8 Gy。当应用通用生存曲线（USC）模型做剂量转换时，对应的数值分别是11.9～16.5 Gy、17.4～18.2 Gy、19～22.5 Gy和21～37.3 Gy。在没有确实的限制剂量之前，还需进行更深入的研究以获得数据和模型。这两项研究都建议最大剂量应≤20 Gy。

放射性神经丛/神经根损伤

靠近脊髓神经和神经丛的椎体接受SABR治疗时，这些结构容易受到放疗消融的损伤。尽管很罕见，但放射性神经丛或神经根的损伤还是有所报道。在MDACC一项I/II期单次大剂量SARB治疗既往无放疗史的脊柱转移瘤的研究中，61例患者接受16～24 Gy放疗，10例发生轻度（1～2级）麻木和刺痛，1例L5发生3级神经根损伤［18］。Beth Israel Deaconess医院的研究发现，60例复发的硬膜囊外脊柱转移瘤患者接受SABR治疗后，4例出现持续的或新发的神经根损伤。所有这些患者的病变都有影像学进展，目前还不能确定这种并发症是源于肿瘤进展、脊髓神经放射损伤还是两者的共同作用。MDACC的研究人员发现，在59例脊柱转移瘤复发应用SBRT进行再放疗的患者中，2例发生3级腰段神经丛损伤［20］。

印第安纳大学的一项研究揭示了SABR治疗中臂丛神经的耐受剂量，对36例患者的37个肺尖部原发性肺癌病灶给予30～72 Gy/3～4f放疗。其中，7例出现2～4级臂丛神经损伤。限制剂量确定为26 Gy/3～4f，这与RTOG临床研究中的24 Gy/3f方案保持一致。当臂丛神经最大剂量＞26 Gy和≤26 Gy时，两年臂丛神经损伤发生率分别为46%和8%。这项研究还证实锁骨下或腋下血管可以替代完整的臂丛神经来进行臂丛神经勾画。

避免并发症

为了使脊柱SABR造成的一系列并发症的发生风险降至最低，所有相关的可能受累器官（OARs）都应该勾画出来并对其剂量做出严格限定，包括脊髓、马尾、神经丛、神经根和食管。对于邻近的神经性结构，如脊髓和马尾，要求必须行MRI检查以完成精准勾画［22］。定位CT图像与脊柱MRI（T1、T2序列）图像的融合会简化勾画过程。在勾画神经结构前，应对图像融合的质量进行严格核准。如果患者不能进行MRI检查或者术后体内有金属附件而脊髓显示不清时，CT脊髓造影可以用来勾画脊髓。图像中窗宽、窗位必须正确，这一点非常重要，因为不精准的窗宽、窗位会导致脊髓勾画不准确，进而导致脊髓剂量不准确。

SABR在治疗各部位肿瘤，特别是脊柱肿瘤时，体位的固定是非常重要的。许多可能受累器官，包括重要的神经结构如脊髓和神经根，与脊柱的临床靶区都十分接近，在SABR治疗脊柱转移瘤时，脊髓和靶区之间的剂量梯度十分陡峭，位置上的细微偏差会造成相应结构的剂量超量，有可能导致严重的神经系统并发症。当应用直线加速器（LINAC）进行SABR时，多伦多大学研究人员发明的近乎坚硬的体位固定装 置（bodyFIX）（Elekta, Stockhdm, Sweden）的使用，与简易真空垫相比，可以进一步缩小分次内的体位移动，控制摆位误差在2 mm内［23］。

尽管我们采用最先进的设备和技术来减少患者分次内移动，但是这些移动还是存在的，特别是在治疗时间很长时。多伦多大学的研究人员评估了LINAC治疗系统并且指出，在应用BodyFIX的情况下，经过千伏级锥形束CT（CBCT）及六自由度床的校正［24］，可以将分次内的移动限制在1.2 mm和1度之内。为了保持精准度，每20 min重复一次CBCT来验证分次位置的变动是非常有必要的。新技术如容积旋转调强放射治疗（VMRT）和无均整器高剂量率模式（FFF模式），可以极大地缩短治疗时间，从而使分次内CBCT的重要性下降。随着CyberKnife的应用，室内立体kV级X线可以实时监测分次图像并反馈给安装在机架上的mini-LINAC，实现位置精度在1 mm和1度以内［25］。体位固定器对于这个系统来说是不必要的，当治疗实施要求非常严格时，CyberKnife有独特能力对LINAC进行重新定位。在评估SABR真正的脊髓剂量时，除去分次内患者的移动，脊髓的生理运动也可以造成不确定性和错误。考虑到以上提及的影响因素，我们应该考虑建立计划危险器官体积（PRV），以尽量降低由潜在错误造成的脊髓超量而导致RM的风险。尽管一些机构和RTOG都不使用PRV去设定脊髓的剂量约束，但作者常规用硬膜囊或者MRI/脊髓造影的脊髓勾画并外扩1.5～2 mm边界来限定脊髓剂量。

Sahgal等［6，7］建议，在无放疗史和再放疗时都采用硬膜囊勾画代替脊髓来进行剂量限制（表3.1，表3.2）。前述提到其中一位作者（Sahgal）严格按照以上建议，在过去的5年中治疗500多个病灶没有出现一例RM。另外两位作者（Lo和Chang）在既往常规放疗剂量≤45 Gy （1.8～2.0 Gy/f）的基础上给予再放疗时，使用的剂量限定为10 Gy/5f和9 Gy/3f，同样没有出现RM。使用gLQ模型对再放疗应用SABR时脊髓的耐受剂量的重新分析，得出了有别于以往的研究结果［10］。进一步扩大临床验证十分必要，以便指导临床安全治疗。目前，Sahgal等的研究结果代表了临床可用的最佳数据［6］。

如上所述，脊柱转移瘤SABR后导致VCF的多个危险因素已经被确认。应该避免单次剂量超过20 Gy［12］，对有上述危险因素的患者更应注意。对于先前存在骨折的患者，在SABR前行预防性椎体后凸成形术或者椎体成形术可以进一步降低骨折的风险，并且可以减轻机械性疼痛从而使患者能够更好地耐受后续的SABR治疗。对于爆发痛，多伦多大学进一步研究发现，解救性的类固醇治疗是有效的，而预防性使用类固醇效果最好。甲基强的松龙口服制剂更便于患者在SABR过程中使用。

食管靠近低位颈椎和胸椎前方，一般认为脊柱转移瘤的部分剂量会照射至部分食管。因此，把食管作为危险器官进行勾画并预测它的耐受剂量，对减少一系列严重并发症的发生是非常重要的。上述MSKCC的研究数据显示［16］，食管耐受剂量是体积依赖性的。其他增加严重放射性食管炎的危险因素，如SABR后以多柔比星或吉西他滨为基础的化疗或食管的外科操作，如果可能应该尽量避免。如果单次放疗不能很好地限制食管剂量，应用多分次照射的方案（3～5次）也可以减轻SABR造成的食管损伤。

神经丛和神经根容易在消融放疗中受到损伤。为了保护这些结构，需要对其进行认真、精准的勾画。这些结构在MR上更容易辨识，且MR可以和定位CT图像进行融合。应该尽最大努力去限制这些神经结构的照射剂量，尤其是那些会影响肢体运动功能的神经根和神经丛。臂丛神经的勾画图谱可以从RTOG网站找到（http：//www.rtog.org/CoreLab/Contouring Atlases/BrachialPlexusContouringAtlas.aspx）。

表3.3列出了RTOG关于脊髓、食管、马尾和神经丛的剂量限值。这些剂量限值还没有经过临床的测试，并且在临床试验以外的使用也未被RTOG授权。

■本章小结

脊柱转移瘤SABR主要并发症有RM、VCF、爆发痛、放射性食管炎和神经损伤［6，7，11～20］。确保椎体与危险器官之间有一定距离，这些并发症是可预测的。为了保证这些器官所接受的辐照剂量不超出它们的耐受范围，任何努力都应该尝试。在SABR安全实施的过程中，用坚固的体位固定装置限制患者分次内的体位移动是至关重要的。除了坚固的体位固定装置以外，分次内CBCT验证、VMAT和无均整器高剂量率模式（FFF模式）等新技术的使用大大缩短了治疗时间，也很好地解决了分次内患者体位移动的问题。

为了更精确地勾画脊髓轮廓，应将脊髓MRI、CT脊髓造影与定位CT进行融合。由于存在各种潜在错误，包括内在的技术不确定性和脊髓的生理性移动等，从脊柱CTV到脊髓给予一个陡峭的剂量梯度时会有脊髓超量的风险。尽管许多机构和RTOG都仅仅勾画脊髓来控制放疗剂量，但更为谨慎的做法是在制订治疗计划时再外扩一个脊髓的安全边界。临床常用的是脊髓边界外扩1.5～2 mm形成PRV或用硬膜囊边界代替脊髓边界来确定放疗计划［3，5，22］。现在提倡的做法是用硬膜囊代替脊髓来进行剂量限制。

大部分脊椎压缩性骨折都有确定的风险因素［11～13］。最重要的影响因素是分次剂量，处方剂量≥20 Gy/f［12］，实际上是这种单次放疗方案的剂量应用问题。因此建议在脊柱转移瘤SABR时避免单次剂量≥20 Gy，特别是有VCF危险因素的患者。爆发痛是脊髓SABR常见的急性并发症，并且短疗程预防性地使用塞米松和甲基强的松龙可以阻止疼痛发生。许多研究发现，单次SABR后进行多柔比星或吉西他滨为基础的化疗或食管外科操作的患者会发生放射性食管炎。如果可能，这些治疗在SABR后应尽量避免。如果多柔比星或者吉西他滨为基础的化疗必须作为整体治疗方案中的一部分，建议在SABR前使用。多次放疗方案可以降低SABR食管损伤的风险。在脊柱SABR时，神经丛和神经根接受消融剂量的放疗时很容易发生损伤。为了保护这些结构，需要认真、精准地对其进行勾画。臂丛神经的勾画图谱可以从RTOG网站找到（http：//www.rtog. org/Core Lab/Contouring Atlases/Brachial Plexus Contouring Atlas.aspx）。

肿瘤放射治疗协作组（RTOG）在SABR临床试验中已有关于OARs的一系列限制剂量（www.rtog.org）研究，但在很大程度上未经验证，在被作为常规应用前还需要更多的临床数据进行验证。

要点

◆所有相关的危险器官（OAR）如脊髓、马尾、神经根、神经丛和食管都应该勾画，并且每一个OAR都应该进行剂量限制评估

◆脊髓的MRI（T1、T2序列）图像应与定位CT图像进行融合

◆如果患者不能进行MRI检查或者术后体内有金属附件而脊髓显示不清时，CT脊髓造影可以用来帮助勾画脊髓

◆在勾画神经结构前，应对图像融合的质量进行严格核准

◆ CT脊髓造影的窗宽、窗位必须正确，这一点非常重要

◆体位固定对脊柱转移瘤的SABR来说是至关重要的，最好的实现方式是采用双真空系统装置

◆分次位置变化可以通过锥形束CT （CBCT）实现，也可以应用VMAT和无均整器高剂量率模式（FFF模式）缩短治疗时间来实现(https://www.daowen.com)

◆随着射波刀（Cyber Knife）的应用，室内立体kV级X线可以实时监测分次图像并反馈给安装在机架上的mini-LINAC，实现位置精度在1 mm和1度以内

◆考虑到脊椎的生理移动，建立脊髓的PRV可以降低由于潜在误差导致的脊髓超量而带来的RM风险

◆根据实际患者数据而发表的脊髓限量的数据和指南，可用于指导治疗计划的制订

◆另外两位作者（Lo和Chang）在既往常规放疗剂量≤45 Gy（1.8～2.0 Gy/f）的基础上给予再放疗时，使用的剂量限定为10 Gy/5f和9 Gy/3f，没有RM出现

◆建议在脊柱转移瘤SABR时避免单次剂量≥20 Gy，特别是有VCF危险因素的患者

◆对于爆发痛，解救性类固醇治疗是有效的，预防性使用类固醇也可以考虑

◆把食管作为危险器官进行勾画并预测它的耐受剂量，对减少一系列严重并发症的发生是非常重要的

◆ SABR后，以多柔比星或吉西他滨为基础的化疗或食管的外科操作，如果可能应该尽量避免

◆如果单次放疗不能很好地限制食管剂量，应用多分次照射的方案（3～5次）也可以减轻SABR造成的食管损伤

◆为了保护神经根和神经丛，需要谨慎而精准地对其进行勾画，最好是在MRI和定位CT融合图像上进行

◆应该尽最大努力去限制这些神经结构的照射剂量，尤其是那些影响肢体运动功能的神经根和神经丛

◆ RTOG在SABR临床试验中应用的剂量限值是未经验证的，使用时应该非常谨慎

难点

◆如果OARs如脊髓、马尾、食管、神经丛和神经根在SABR治疗计划设计时没有被勾画出来，就会在无意中发生组织损伤；一旦超出OARs的剂量限值，就可能导致严重并发症

◆精确勾画脊髓和马尾对于脊柱SABR的实施非常重要，但是如果没有如像脊柱MRI这样的适用的扫描图像与CT图像进行融合的话，勾画将是非常困难的

◆金属植入物的伪影会干扰在MRI图像上脊髓的勾画

◆低质量的图像融合和不合适的窗宽、窗位会导致脊髓勾画的不精准，进而导致脊髓的剂量不精准

◆分次内患者的体位变化，脊髓的生理运动给脊髓实际照射剂量带来显著不确定性

◆对既往无放疗史和再放疗的脊髓限值仍然尚未确定，这对脊柱SABR的临床医生提出了更多的挑战

◆压缩性骨折和爆发痛这些并发症都可能在脊柱转移瘤SABR中发生

◆食管位于椎体前方，大部分在低位颈椎和胸椎区域前方，在消融治疗中很容易受损

◆靠近脊髓神经和神经丛的椎体接受SABR放疗时，这些组织容易受到放疗消融损伤

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