9　手术并发症与预防

原著 Michelle J. Clarke

翻译 于 淼

■引言

脊柱转移瘤的手术治疗以姑息为目的，旨在改善健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL）。一般只有脊柱转移瘤压迫脊髓或出现脊柱不稳定的患者才需要手术治疗，手术的主要目标是减轻肿瘤对神经结构的压迫，预防、稳定或改善神经损害，为放疗提供安全边距，稳定脊柱序列并实现局部疾病控制。虽然手术治疗有上述相对明确的适应证，手术医生还是要从全局出发考虑治疗选择：虽然脊柱姑息手术能够提高HRQOL［1］，但同时手术并发症会延长住院时间［2］并对患者生活质量产生负面影响。此外，手术并发症会推迟或妨碍原发肿瘤的辅助放疗和化疗。本章将讨论脊柱转移瘤手术的特殊并发症及其预防。

■病例选择

脊柱转移瘤手术治疗的成功与否，取决于患者是否能在术后获得满意的恢复。术前对病变严重程度及手术风险的精确评估非常重要，有助于医生判断患者预后并决定是否进行手术治疗。多数情况下，这些患者的手术都是在紧急情况下进行的，因此需要全面且迅速地进行术前病情评估。即使在神经功能损害迅速恶化的紧急情况下，外科医生在术前也必须咨询内科及肿瘤科医生的意见。

脊柱转移瘤的手术干预以保护或恢复神经功能为目标，因此准备手术的患者必须具备一定的神经功能。较差的神经功能状况是手术禁忌证。但如果患者是由于病理性骨折所致的疼痛而无法活动，进而影响神经功能评估结果，或者患者在24～48 h以内发生神经功能恶化，这两种情况下的神经功能差并不是手术禁忌。

虽然几经修改，但最初的Patchell标准仍然简单有效。想要获得术后生活质量的有效提高，患者预期寿命至少是3个月，最好能达到6个月［1］。随着经皮及其他微创技术的出现，预期寿命的期限要求也许会缩短。肿瘤广泛转移也是手术禁忌。肿瘤学检查包括脊柱穿刺活检或其他可获得原发肿瘤病理诊断的侵入性操作。可用于确定肿瘤转移范围的检查包括胸部、腹部和盆腔计算机断层扫描（CT）、骨扫描，全脊柱磁共振成像（MRI）和脑MRI，以及正电子发射计算机断层显像（PET）。对于对放疗敏感的肿瘤，医生在考虑脊柱稳定性及引起神经症状的原因时应格外仔细。对有些患者来说，单纯非手术治疗的预后可能会优于手术治疗。但如果病理性爆裂骨折后存在骨碎片压迫所致的脊髓受压，即使肿瘤对放疗敏感，手术干预仍是必要的。

手术过程必须经过周密计划。在某些情况下，脊柱转移瘤的手术切除或重建在技术上是无法实现的。外科手术必须获得令人满意的减压并恢复脊柱生物力学稳定性的效果。如果这两个目标中任何一个无法实现，则患者不应行手术治疗。

除在肿瘤学及神经功能两方面都符合手术治疗的条件外，患者还需要具备耐受手术的能力。标准的不经瘤入路、全椎体切除及内固定的手术，一般而言估计术中可能会失血2 L，手术时间约6 h，患者在整个过程中需保持俯卧位。这些估值能帮助内科医生和麻醉科医生评估手术风险。如果没有很大的把握患者能够耐受手术，则手术治疗不应采纳；即使不手术患者就将面临瘫痪，也不能例外。

选择适合手术的患者，根据内科合并症情况预测可能发生的不良事件，是预防并发症最重要的一步。关于如何选择合适的手术患者，已经在第一章中详细讨论过了。

■术前评估和准备

一旦决定为患者进行手术，即使在紧急情况下也应该在术前缜密进行手术设计，以尽量减少肿瘤相关的手术风险因素。多数情况下，患者的手术指征是由于存在脊柱不稳定造成脊髓压迫，可能或已经引起神经功能损害，或由于脊柱不稳定引起疼痛。需手术切除的肿瘤本身可能需要术前介入治疗以降低手术风险，这在下面的栓塞部分有所讨论。此外，全身疾病负担以及患者已接受的放疗或化疗的副作用都会对手术效果造成极大影响。本部分对术前需要认真处理的出凝血及化疗药物神经毒性相关的问题进行讨论。

出血

虽然脊柱转移瘤手术中很少出现突发的致命性出血，但多种因素会导致大量失血。因此，应采取措施纠正凝血异常，减少失血，并控制术中出血［3］。

凝血异常

肿瘤会破坏天然的止血过程，患有血液系统恶性肿瘤、累及肝脏的肿瘤或经有骨髓抑制作用的非手术治疗后的患者特别容易出现凝血异常。术前必须进行完整的凝血检查，并根据需要纠正相应凝血异常影响因素。此外，术前要考虑是否需要开放大静脉或中心静脉通路。液体和血液可以通过加热器加热以后再灌注，这样能够减少术中凝血障碍的出现。由于存在肿瘤从手术部位转移到其他部位的风险，术中不能使用自体血液回收装置。

术中应同时注意控制非肿瘤组织出血和肿瘤本身的出血。除了软组织和骨骼出血以外，有时硬膜外静脉也可能大量出血。合理的体位摆放能够尽可能地降低腹内压，同时也可使用多种止血装置减少术中出血。术后需持续监测血流动力学参数，因为体液重分布和引流导致也可能引起较大量的失血。

此外，恶性肿瘤患者的血液常处于高凝状态，容易出现弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成（DVTs）以及肺栓塞（PEs）。由于手术时间一般较长且患者需保持俯卧位，术中常使用序贯充气加压装置（SCDs）。术后应考虑让患者尽早活动，继续使用SCD并加用抗凝剂，如肝素皮下注射。这些措施对由于神经功能恶化而最近丧失活动能力的患者来说尤其重要。应积极考虑行下肢多普勒超声检查以尽早发现DVT并通过放置血管内滤器和药物抗凝积极治疗。同样，如果怀疑患者出现PE，也应尽快完善检查，一旦确诊应当积极治疗。

术前栓塞

肿瘤尤其是血管源性肿瘤很难通过单纯电凝止血，而且只有完全切除后肿瘤才停止渗血。一些肿瘤可行术前栓塞以减少术中出血，这不仅能减轻术中失血对患者造成的生理性应激［4］，同时也能提供更干净的手术视野，从而提高手术效率和安全性。具体来说，肾细胞癌、甲状腺滤泡状癌、神经内分泌肿瘤以及组织学分型未知但影像学检查提示富含血管的肿瘤术前应考虑栓塞治疗［3］。其他情况下，如果怀疑血管源性肿瘤但不能栓塞，应尝试整块切除来减少出血（在第4章中已讨论过）。此外，栓塞还能定位主要的脊髓节段滋养动脉如Adamkiewicz动脉的位置。同水平行神经根切断术或神经根结扎会造成脊髓前动脉局部缺血和脊髓梗死，应当尽量避免。

手术体位

对于脊柱转移瘤患者，保护外周神经系统和保护中枢神经系统一样重要。多数患者的手术指征为脊髓压迫或结构不稳导致神经损害。因此，摆放体位时应避免加重脊髓压迫。一般应记录患者术前神经系统查体结果，术前电生理监测基线；对于颈椎手术，应行清醒气管插管或光导纤维辅助气管插管。摆放体位时应小心操作，注意滚动翻身，如为Jackson手术台可采用三明治法以避免损伤脊髓。摆好体位后可行电生理监测及唤醒试验以评估神经功能，铺巾前可行影像学检查以评估术前脊柱顺列情况。如有任何检查提示神经功能下降，手术医生必须考虑是否恢复患者在未出现神经功能下降时的体位，唤醒患者并启动提前确定好的脊髓损伤处理预案，这在下文中进一步讨论（见“神经损伤”部分）。

对肿瘤患者的周围神经系统也应特别重视。许多患者术前已经接受过具有神经毒性药物的化疗。这些药物会增加患者出现与手术体位相关神经损伤的风险，如尺神经病变，因此需要特别注意合理使用桌垫和绑带预防周围神经损伤。最后，应注意保护患者身上用于输注化疗药物的输液口。

■预防和减少术中并发症

脊柱手术的一般基本原则是保证肿瘤患者手术成功的关键。即使在急诊手术的情况下，手术医生也必须对局部的解剖结构有透彻的理解，保证显露充分并在处理组织时尽量轻柔。尤其重要的是必须了解病理状态下的解剖结构改变，术中必须确认重要的局部解剖结构后才能进行下一步操作。为了保证解剖关系的正确，手术应从解剖结构正常区域向有病理性改变的区域进行。由于肿瘤的生长形态难以预测，手术医生应有一套系统的方法，保证所有结构清楚显露并得到良好保护，这样在面对意想不到的并发症如突发出血时便能自信地处理。最后，应注意保证操作不跨过自然组织层面，合理止血并避免软组织失活，保证灌注良好。这些措施可减少手术引起的生理应激，也能促进因原发疾病和既往治疗而身体虚弱的患者的伤口尽快愈合。对于这些病情复杂、手术困难的患者，术前制订周全细致的方案将会提高这类手术的成功率。

神经损伤

脊柱转移瘤手术的主要目标之一是预防或逆转因脊髓压迫所致的神经损害。最可怕的手术并发症之一就是脊髓损伤。术前、术中、术后的多项措施可以降低神经功能恶化的风险。此外，术中和术后如能及时处理可疑的脊髓损伤，也可将潜在神经功能损害的风险降到最低，有时甚至能逆转、恢复受损神经的功能。

除非存在用药禁忌，新近出现神经功能缺陷的患者在接受术前评估与肿瘤相关检查的同时，应当使用大剂量糖皮质激素治疗以减轻脊髓水肿［5］。一般情况下，药物开始使用负荷剂量，随后使用维持量。目前标准用量是起始10mg地塞米松冲击加每6小时4～6 mg维持，但对此仍存在争议。术后，药物应逐渐减量至有效的肿瘤治疗剂量。

对于脊髓减压手术，术中一般监测体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP），对于存在神经根压迫的患者可使用非诱发肌电图（EMG）。摆放体位前应获得神经电生理信号基线，术中信号应不偏离该基线。如果摆好体位后出现信号异常，可考虑行唤醒试验。手术、麻醉、神经监测团队应当能熟练应对患者神经反应信号下降的情况［6］。手术团队需考虑是否由出现新的机械性压迫或原有压迫加重，如血肿、内固定位置不佳或矫形原因导致，并尽可能采取措施减少或去除这些因素的影响。麻醉团队要保证患者体温正常、血流动力学稳定，保证麻醉及其他药物输注无异常并应考虑升高平均动脉压至90 mm Hg。监测团队应检查设备及电极，确保并非因技术问题导致神经反应指标下降。若未使用糖皮质激素，可考虑加用一次。

为了增加脊髓血流灌注、减轻水肿，可以在术后人为维持高血压并继续使用糖皮质激素类药物。这一点对于新发神经功能缺陷的患者，或怀疑有脊髓血管灌注模式改变（如多神经根和根动脉损伤）的患者尤其重要。

周围器官损伤

硬膜外肿瘤手术可能会损伤毗邻结构。术中降低这些风险的措施包括：理解解剖结构在病理状态下的改变，采用特定措施保护邻近结构（如放置输尿管支架或术前行血管内栓塞）并尽量减少跨多腔隙的手术（如从胸膜外入路处理胸椎病变，而不采用经胸腔入路）。术前应计划好术中出现邻近器官医源性损伤时的应对策略。

脑脊液漏

脑脊液（CSF）外渗可能影响伤口愈合，还会造成硬膜内肿瘤种植（图9.1）。虽然术中会尽量避免，但如果肿瘤患者硬脊膜破裂，应和其他脊柱手术一样给予积极处理［7］。首选一期缝合硬脊膜；如果破裂处太大不能一期缝合，可以使用硬脊膜补片覆盖。同理，如行神经根切断术，应注意确切结扎或剪断神经根，以防止CSF漏出。此外，可用肌肉与脱脂棉一起覆盖缝合处或使用硬脊膜密封剂。若无法修补硬脊膜破裂，应留置腰大池引流数天，以降低破损部位的流体静压，以利修复。此外，经过放疗的组织对CSF吸收能力受损，因此即使是少量CSF漏出也容易对伤口愈合造成影响［3］。

保证硬脊膜周围有足够的软组织覆盖是处理CSF漏最重要的原则。如果硬脊膜周围存在死腔，CSF漏就不容易愈合，这种情况在脊柱转移瘤术后并不少见。出现CSF漏时，应积极寻求整形外科同事的帮助，显露健康组织并缝合覆盖。

当手术区域与胸腔相通时，如经胸腔入路或肋横突关节切除术胸膜破裂时，CSF漏的处理会变得非常棘手。对于这类患者，医生需要格外仔细地关闭硬脊膜，尽可能地把破损部位与压力为负的胸腔和胸腔引流管分开。如果怀疑有CSF漏的患者出现精神状态下降，特别是如果瘘口附近有负压吸引装置的话，应急行CT检查以排除远端出血。不管是CSF漏还是远端出血，都应立即停止负压吸引，寻找并修补CSF漏部位，处理可能危及生命的出血，以防发生致命性脑疝。对于多科室合作手术治疗术后出现CSF漏的患者，要特别注意其他手术科室放置的重力自然引流和胸腔引流管。如果是由其他科室关闭手术伤口，则应与其他科室明确沟通，胸腔引流管需要水封，伤口自然引流。

虽然筋膜下的稳定的假性硬脊膜膨出是可以接受的，但经皮CSF瘘管一旦出现，则应立即予以处理以促进伤口愈合并预防感染和脑膜炎。与其他伤口问题一样，CSF漏，尤其是经皮瘘管，将延误辅助治疗。在伤口完全愈合之前患者不能进行局部放疗或全身化疗。对于CSF漏应积极治疗，包括早期二次手术、一期细致修补以及充分的软组织覆盖。对于出现经皮CSF漏的患者，在筋膜下放置伤口引流是最后的手段，这样做能给CSF提供一个远端出口，从而促进伤口愈合，但应避免使用负压吸引，以防渗漏扩大、过度引流以及其他不良事件，如硬膜下血肿或颅腔积气发生的风险。其他脑脊液转流策略包括腰大池引流、腰大池或脑室腹腔分流。对于伤口愈合困难的患者，可以请整形外科进行一期缝合。

血管损伤

肿瘤病变会导致解剖结构异常，使术中血管损伤风险增加。术前辅助手段如血管造影、临时球囊阻断和血管永久性栓塞能降低这一风险，尤其是在颈椎肿瘤包绕椎动脉的情况下。可能出现大量失血之前术者需及时提醒麻醉团队，有时还需立即寻求血管外科或介入科医生的帮助。

食管/肠道损伤

位置靠近脊柱、肿瘤生长引起的局部解剖关系异常，以及放疗后的瘢痕，都是导致术中胃肠道损伤的风险因素。损伤一旦出现，应立即请普外科或耳鼻喉科医生对该部位并进行一期修补或转流。此外，应注意调整抗生素和营养支持治疗方案。胃肠道内容物溢出大大增加了感染风险，对于有内固定物置入的手术更加如此。

乳糜漏

经胸腔的手术可能会引起乳糜漏，该并发症发生隐匿。出现乳糜漏时术中可能会在胸腔内发现乳白色液体，但有时直到术后才会发现。在这种情况下，治疗需要在胸外科的协助下进行，有证据表明调整饮食是最有效的治疗方案。

■术后并发症

不稳和假关节形成(https://www.daowen.com)

通过恢复或重建脊柱的稳定性，可以帮助患者控制疼痛并早期恢复活动。某些肿瘤患者仅单纯需要稳定性手术以减轻病理性骨折引起的疼痛。但对其他患者，需行360°（圆周）椎管减压，这意味着需切除维持脊柱稳定的大部分结构，因此也就需要广泛重建。上颈椎以下的减压手术通常涉及椎体及椎管前部的肿瘤切除，因此需行稳定性重建；枕颈交界部位的肿瘤通过单纯后路减压和融合即可处理。第6章深入讨论了固定/融合术，第8章讨论了椎体成形术/后凸成形术的适应证和技术问题。

尽管在肿瘤患者的内固定选择和脊柱重建方案设计时应参考专门的指南，一般情况下医生使用的都是为退行性病变、畸形和创伤手术设计的器械及内固定材料。对所有肿瘤患者而言，细胞毒性辅助治疗的使用、肿瘤及肿瘤治疗相关的高代谢消耗状态，以及糖皮质激素药物的普遍使用都会对术后骨性融合造成困难。因此，手术医生应将肿瘤切除后的重建手术想象成一种恢复稳定性的手术，这与真正的脊柱关节融合术的目的是不同的。考虑到术后肿瘤定期监测及放疗计划的制订都依赖MRI，术中应当谨慎使用横联并多采用单侧螺钉交替固定，以尽量减少金属伪影的影响。虽然可扩张型钛网更简易安全，但会在图像中形成大量伪影，因此应优先考虑选用聚醚醚酮树脂（PEEK）、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、同种异体或自体骨移植的方式进行重建。新型的钴钼合金棒和尾帽会增加图像伪影，应尽量避免使用。

患者骨质情况可能影响整个手术方案的制订，因此术前必须制订应对意外情况的备用预案。受骨质疏松或之前放疗的影响，有的患者骨质下降难以置入内固定。此时应增加固定节段数量以分担负载，或者通过添加PMMA强化椎体，选用直径更大的螺钉以增加抗拔出力。总的来说，对骨质不佳的患者，内固定的选择上应该宁多勿少，宁长勿短。

内固定相关的晚期并发症的处理非常棘手（图9.2）。术后出现内固定松动或病理性骨折值得警惕。再次手术时常会发现瓷白色的骨质和灰色的周围组织。增大内固定的尺寸以获得机械固定是很重要的方法，同时手术医生也可考虑延长内固定到骨与软组织活性更强的区域，如放疗范围以外的区域。当然最好的方案是无须进一步翻修手术；一般而言只有有症状的患者才需进行翻修，行翻修手术以后伤口和骨的愈合都将会是很大的问题。

感染和伤口

手术区域感染或伤口开裂是非常严重的手术并发症。患者不仅需要承受额外的有创操作造成的痛苦，而且在伤口完全愈合前不能进行局部放疗或全身化疗，将直接影响患者的生存期。在因脊柱转移瘤而接受手术治疗的患者中，1/3可出现伤口并发症［8］。基础疾病、营养不良、近期放疗引起的组织损伤、化疗药物引起的免疫抑制，以及应用糖皮质激素治疗脊柱转移瘤造成脊髓压迫时引起的免疫抑制等，都是恶性肿瘤患者发生伤口感染的危险因素［9，10］。理想的治疗顺序是先行肿瘤学治疗一段时间后择期再进行手术治疗，但实际上很多患者因出现神经损害而需紧急行手术治疗。尽管会增加感染风险，糖皮质激素作为一种神经保护剂仍应大剂量用于有症状的重度脊髓压迫患者。虽然许多引起伤口感染的危险因素都是无法改变的，但也有例外，如可以使用非格司亭（优保津）恢复中性粒细胞减少症患者的中性粒细胞绝对计数［3］。此外，许多患者因原发疾病而导致营养不良，影响伤口愈合，可以请营养科会诊，有针对性地进行改善。

围术期抗生素使用应在切皮前开始，并在术后持续。常规用头孢唑啉和/或万古霉素来覆盖皮肤菌群；若术中需经腹腔进行操作，则还需加用氨苄西林/庆大霉素；若需采用经口咽部入路，则需加用环丙沙星/甲硝唑。手术过程中，抗生素的使用应随手术时间延长合理加量，并持续到术后24 h或直到拔除引流管为止。虽然并不是广泛接受的标准操作，但在伤口局部使用万古霉素粉末可以作为预防感染的额外手段。

在关闭伤口前，应用盐水充分冲洗。伤口应逐层紧密缝合，在非翻修手术中应预防性地加强软组织缝合［8］。因肿瘤患者伤口愈合较慢，应选用吸收时间较长的缝线甚至永久缝合线进行缝合。一般会留置筋膜下引流，以减少死腔、预防液体积聚形成感染灶并减少经伤口渗出。术后需持续覆盖伤口24 h直到上皮细胞生长封闭伤口。对于接受过放疗的患者，拆线时间应适当延长。

通常需调整辅助治疗的时间以保证伤口充分愈合。适形治疗如调强适形放疗（IMRT）大大降低了外照射放疗引起伤口裂开的风险；但目前还没有关于放疗—手术/手术—放疗最优时机选择的指南［11］。通常情况下，患者术后需恢复3周，才能进行化疗或局部放疗。

医生会指导患者及家属如何严密观察伤口感染及裂开征象，一旦发现，则要求患者应尽快返院检查。需要注意的是，处于免疫抑制状态的患者不会表现强烈的免疫反应。因此，有的患者虽然没有出现脓液或实验室检查指标异常，也不应排除迟发感染或重症感染的可能。医生需获取患者基线水平的实验室感染指标、培养结果以及影像学检查结果。治疗方面可考虑进行早期冲洗、伤口翻修以及静脉应用抗生素，并根据易感性进行调整。为了尽快开始辅助治疗，建议一期缝合伤口或在第一次伤口冲洗时使用皮瓣修补，而不应选择保持伤口敞开并反复多次冲洗［12］。

即使没有手术伤口感染，伤口裂开和愈合不良在恶性肿瘤转移患者中也很常见。对于手术区域接受过放疗的患者，手术医生在关闭伤口前需要认真去除已失活组织。如果在首次术中发现局部组织已失去活力，或因组织失活导致术后出现伤口裂开，可能需采用血管蒂皮瓣移植的方法关闭伤口。旋转皮瓣或游离皮瓣的移植应请整形外科会诊。伤口裂开时要同时做表面和深部组织细菌培养，因为即使没有明显症状，患者可能已经存在感染。

■随访

手术后需多学科合作以保证随访和辅助治疗的效果。术后2～3周患者需返院复查伤口或者让医生检查伤口照片，保证伤口完全表皮化且没有裂开迹象后才可开始进一步的局部或全身治疗。医生应对有内固定的患者定期随访，以确保没有新发的病理性骨折或内固定失败。

在肿瘤治疗方面，应联合肿瘤内科和放疗科医生共同对患者进行随访并提供治疗。随访间隔一般为3～6个月不等，取决于肿瘤的组织学特点和具体治疗方案。一旦出现疼痛复发或神经功能减退，需立即复查影像学。在一组手术治疗的多种病理分型来源的脊柱转移瘤患者中，高达60%的患者在术后6个月内复发， 70%的患者在术后1年内复发［13］。虽然通常情况下MRI已经能提供足够信息，但对于置入内固定的患者，由于存在伪影干扰成像，可能仍需进行CT脊髓造影以明确诊断脊髓压迫情况。如发现压迫脊髓的肿瘤可手术切除控制，则应依据患者总体健康状况、功能状态及疾病负担，重新评估是否需要进一步手术治疗以延长生存期［14］。

■本章小结

脊柱转移瘤的手术治疗对提高患者的生存质量很重要。但是，手术并发症的发生可能会对患者生存期造成严重影响，因为手术并发症会延误对于延长生存期有重要意义的后续辅助治疗的开始。理想的治疗效果离不开医生采用一套系统、严谨的方法和对细节一丝不苟的态度。选择合适的手术患者是预后良好的重要条件；只有当患者能在术后一定时间内恢复或维持一定的生活质量时，手术治疗才有价值。术前患者应当经过内科治疗控制风险并且纠正凝血障碍。手术医生需要制订周全的治疗方案来预防手术并发症，包括术前栓塞、合理的体位摆放以及术中使用电生理监测装置等。医生还应当关注伤口情况，尽量保证伤口良好愈合，因为伤口问题是最常见也是最难处理的并发症，常延误下一步的辅助治疗。促进伤口愈合的方法包括确切修补脑脊液漏及腰大池引流、大量伤口冲洗和分层关闭伤口以消灭死腔。围术期患者需要多学科团队的密切随访。

要点

◆原发肿瘤所决定的预期寿命、内科合并症情况和患者功能状态，是影响预后判断及决定是否适宜手术的重要因素（见第1章）

◆术前改善患者的一般状况，包括纠正凝血障碍

◆认清局部解剖，术中操作从正常组织过渡到病变组织，以防出现错误

◆术前对疑有丰富血管的肿瘤进行栓塞

◆术中注意保护神经结构，如出现神经电生理信号下降应迅速做出调整并应提前有应对预案

◆围术期需应用抗生素，伤口缝合尽量不留瑕疵

◆怀疑伤口感染或裂开，应早期、积极干预

◆伤口完全愈合后才能行局部放疗和全身化疗

◆患者随访和制订辅助治疗方案需要多学科合作

难点

◆对病理状态下解剖结构变化认识不足，可能会导致严重的并发症

◆忽视严密缝合伤口的重要性，留下死腔将会增加伤口并发症的发生

◆即便是少量脑脊液漏，若不经合理治疗也会引起伤口裂开

◆避免内固定稳定性不足；当存在骨质不佳、无法实现真正融合时，保证有充足的结构以实现脊柱稳定性

■参考文献

5篇“必读”文献

1. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a ralldomised trial. Lancet 2005;366:643-648

2. Clarke MJ, Vrionis FD. Spinal tumor surgery management and the avoidance of complications. Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Center 2014; 21(2):114-123

3. Bilsky MH, Fraser JF. Complication avoidance in vertebral column spine tumors. Neurosurg Clin N Am 2006;17:317-329, vii

4. Guzman R, Dubach-Schwizer S, Heini P, et al. Preoperative transarterial embolization of vertebral metastases. Eur Spine J 2005; 14:263-268

5. Loblaw DA, Mitera G, Ford M, Laperriere NJ. A 2011 updated systematic review and clinical practice guideline for the management of malignant extradural spinal cord compression. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:312-317

6. -Hinojosa A, Lyon R, Ames CP, Parsa AT. Neuromonitoring during surgery for metastatic tumors to the spine: intraoperative interpretation and management strategies. Neurosurg Clin N Am 2004; 15:537-547

7. Guerin P, El Fegoun AB, Obeid I, et al. Incidental durotomy during spine surgery: incidence, management and complications. A retrospective review. Injury 2012;43:397-401

8. Chang DW, Friel MT, Youssef AA. Recons-tructive strategies in soft tissue reconstruction after resection of spinal neoplasms. Spine 2007;32:1101-1106

9. Demura S, Kawahara N, Murakami H, et al.Surgical site infection in spinal metastasis: risk factors and countermeasures. Spine 2009;34:635-639

10. Wise JJ, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Montgomery D, Kurz LT. Complication, survival rates, and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine. Spine 1999;24:1943-1951

11. Itshayek E, Yamada J, Bilsky M, et al. Timing of surgery and radiotherapy in the management of metastatic spine disease: a systematic review. Int J oncol 2010;36:533-544

12. Vitaz TW, Oishi M, Welch WC, Gerszten PC, Disa JJ, Bilsky MH. Rotational and transpositional flaps for the treatment of spinal wound dehiscence and infections in patient populations with degenerative and oncological disease. J Neurosurg 2004;100(1, Suppl Spine):46-51

13. Klekamp J, Samii H. Surgical results for spinal metastases. Acta Neurochir (Wien) 1998;140:957-967

14. Laufer I, Hanover A, Lis E, Yamada Y, Bilsky M. Repeat decompression surgery for recurrent spinal metastases. J Neurosurg Spine 2010;13:109-115