我们必须要做的就是戒烟
在将来，减少癌症相关死亡率最好的方式不是一经确诊便开始治疗，而是预防其发生。生活方式的改变被证明比疾病的创新治疗更重要。
——Ribert Weiberg
MIT Whitehead 研究所肿瘤学 教授
1492年10月，克里斯托弗·哥伦布和他的船员们从新大陆的印第安人那里认识了烟叶，不久后他被誉为将烟草引进欧洲的第一人。到了19世纪，吸烟者普遍开始吸烟管和雪茄，然后接着是卷烟。
随着消费量的增加，卷烟开始大规模生产。在第一次和第二次世界大战期间及之后，吸卷烟的潮流开始在美国和欧洲迅速扩散开来。先在男性中形成潮流，随后传播到女性。到20世纪后半期，吸烟已蔓延至全世界。吸烟成为酷、有魅力的代名词。大家都熟悉这些画面：荒凉西部背景下穿着蓝色牛仔裤的万宝路牛仔，拿着12英寸长烟嘴的女演员葛丽泰·嘉宝，以及普通百姓清晨来一杯咖啡、一份报纸和一支卷烟的形象。加上烟草内含的尼古丁的作用最后让吸烟者成瘾。
如今我们知道得更多。吸烟可致肺癌，而肺癌导致的死亡率（每年＞100万）居全球癌症相关死亡率的前列。美国肺癌的男性患者中90%为吸烟者。当然，要去证实和搜集吸烟导致肺癌这一事实需要花费一些时间。现在已看到的结果是：万宝路牛仔Wayne McLaren先生在51岁时死于肺癌；受其影响的皇室成员包括乔治六世，于56岁死于肺癌；美国肯尼迪夫人——一个壁橱烟鬼，于64岁死于肺癌。
到20世纪中期，已积累了科学的证据。1950年发表的几项研究回顾了肺癌患者的吸烟史，对比肺癌患者吸烟习惯和非肺癌患者吸烟习惯，结果显示吸烟与肺癌相关。其中一个里程碑式的前瞻性研究由Richard Doll和Austin Bradford Hill共同组织。他们追踪研究了英国医生死亡率和吸烟的关系，结果证实肺癌与吸烟相关（Doll和Hill，1954年）。还有一项大型的前瞻性研究由Harold Dorn完成，他花2年半时间追踪美国退伍军人，同样得出结论：吸烟导致肺癌。在20世纪60年代早期，由于吸烟导致肺癌，美国卫生署和英国皇家医师学会通过立法要求在香烟包装上标注“吸烟危害健康”的警示标签，烟草广告也开始消失。这些行动在英、美两国间开始传递吸烟后果严重这一信息。所以1950～1990年期间，英国男性的吸烟率减半，并且有持续下降的趋势（图9）。这是非常好的消息，因为20世纪60年代，英国归因于烟草的男性死亡率是世界上最糟糕的。美国成人的每年吸烟率从1997年的24．7%下降到2009年的20．6%。
图9 1950～2006年英国吸烟率变化情况(https://www.daowen.com)
那么，从60年前公布吸烟导致肺癌证据和后续吸烟习惯的改变，我们是否可以看到吸烟对肺癌死亡率的影响？答案是肯定的。虽然你不是科学家，但也能从图10中读懂这些数据，从该图可以看到最近几年美国肺癌死亡率已经下降。
图10 1930～2006年美国男性年龄调整死亡率
尽管采用过许多方法试图降低吸烟的危害，但并不成功。卷烟设计上的改变主要是为了降低焦油量，因此过滤嘴卷烟问世。如今在美国，过滤嘴卷烟占总份额的97%。过滤嘴一般由纤维素构成，早些年的过滤嘴使用的是石棉，它是另一种致癌物。一些“清淡”的卷烟两边有小孔洞，这些小孔洞允许空气进入过滤嘴，从而稀释吸入的烟雾。这样做理论上似乎可以减少吸烟者的焦油暴露。但美国国立癌症研究所的一份报告显示：最近50年来，卷烟设计上的改变实质上并没有带来健康受益。我们从使用卷烟的过程也许能解释这份报告的结果：吸烟者在吸食过滤嘴卷烟时往往会更深地吸烟，甚至用手指或者嘴唇阻断通风孔洞，所以抵消了降低的焦油量。吸烟者误认为低焦油卷烟相对安全，从而放松了戒烟行为。事实上没有相对安全的烟草制品。从图10可以看出，肺癌死亡数的下降归因于吸烟率的下降，并不是烟草制品设计上的创新。许多研究已证实过滤嘴是一种危险而有缺陷的技术，应该被弃用。
20世纪后期开始实施了另一个关键措施来摆脱这种吸烟恶习。1990年，美国一个小城圣路易斯奥比斯波，地处加利福尼亚州，成为全球第一个在公共场所禁烟的地方，给世界树立了榜样。如今我生活在英国伦敦，离那个城市虽然有半个地球的距离，最近已经看到禁烟的浪潮穿越美国，抵达北欧。还可能蔓延到中国，那里似乎还不了解吸烟会导致癌症。不幸的是，肺癌的患病率在中国日渐上升。根据BBC 新闻报道，中国有一个县曾下令公务员和教师吸本地生产的卷烟，希望通过烟草税促进当地的经济发展。根据2009年由顾某等人发表在《新英格兰医学》杂志上的一项涉及超过169000名中国成年人的调查研究，认为吸烟是影响中国人死亡率的一项主要因素，并认为在全中国开展禁烟和戒烟运动非常必要。相比之下，在肯尼亚吸烟并不是一种社交活动，所以肯尼亚排名前5 的癌症发病率中并没有肺癌。
禁止在公共场所吸烟，促使人们戒烟，这是预防癌症最有效的方法，并且受益者不仅仅是吸烟者本身。1986年，美国卫生署署长就提出环境中的二手烟可以导致成年人肺癌。随后美国环境保护署估计，每年约有3000名非吸烟者由于二手烟导致肺癌而死亡。禁烟不仅可以降低非吸烟者接触二手烟，同时可以改变吸烟者的行为。2009年，国际癌症研究机构（IARC）发布了对无烟政策有效性的研究结果，认为：①有充分证据表明，尽管吸烟人数在上升，无烟的工作环境可以减少烟草的消费。②有充分证据表明，实现无烟政策可以大幅减少人群接触二手烟的机会。③有充分证据表明，无烟政策可以降低青少年的吸烟率。
也有充分的数据可以说明无烟政策的有效性。比如，由于英国的一项戒烟工具的研究显示，2007年夏天禁烟令实施后，一年内有400000人戒烟。公共场所禁止吸烟的规定影响了许多吸烟者的个人生活习惯。从前酒吧和餐馆总是烟雾缭绕，如今非吸烟者可以尽情享受在这些公共场所的时光。由于吸烟致癌的过程需要很多年，因此要看到无烟政策对降低肺癌概率的效果仍需一些时日。随着禁烟政策的实施，肺癌死亡人数一定会大大减少。
最近，美国食品药品监督管理局（FDA）已经把“不存在一种所谓安全烟草”的概念列入对卷烟和其他烟草制品管理的法规中。2009年，家庭预防吸烟与烟草控制法案经由奥巴马总统签署成为法律，由FDA 负责监管，旨在保护公众健康。在Margaret Hamburg专员的领导下，FDA 已经禁止了带香味的卷烟，以免吸引年轻的吸烟者。在美国，购买带有水果、糖果、丁香和巧克力味道的卷烟已经属于违法行为。联邦规定购买烟草制品的最低年龄为18岁，也有法律禁止烟草公司分发免费烟草制品，禁止烟草品牌冠名赞助体育赛事和音乐会。由于FDA 加大对烟草成分的分析研究，可能增加对烟草种类的法律附加条款。不久的将来，FDA 可能采取更严厉的行动。比如卷烟包装上更醒目的健康警示标签和对营销活动进行规定，这将产生十分积极的效应。FDA 利用他们在食品药品领域的管理知识和经验来实施烟草管理的有关法规，将对公共卫生产生巨大的影响。