附录二 《临床护理教程》第二版（相关章节）

一、患者搬运

【目的】

运送不能起床的患者入院、做各种特殊检查、治疗、手术等。

【操作流程图】

【注意事项】

1.正确运用人体力学原理，操作者注意节力。

2.动作轻稳，避免对患者拖、拉、拽等动作，防止关节脱位，保证患者舒适、安全。

3.搬运过程中，密切观察病情，若患者出现不造，应及时处理。

二、测量体温、脉搏、呼吸

【目的】

1.测量、记录患者体温，判断有无异常；监测体温变化，分析热型及伴随症状。

2.测量、记录患者脉搏，判断有无异常；监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。

3.测量、记录患者呼吸，判断有无异常；监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。

【操作流程图】

【注意事项】

1.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术及张口呼吸患者不宜采用口腔测体温。

2.直肠或肛门手术、腹泻者禁测肛温；心肌梗死患者慎用肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射而致心动过缓。

3.若患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌以及口腔、食管、胃肠道黏膜，然后口服蛋清液或牛奶，以延缓汞的吸收。病情允许可服纤维丰富的食物，促进汞的排泄。

4.进食、饮水、面颊部冷热敷、坐浴或灌肠、淋浴等情况时，应间隔30分钟后再测相应部位的体温。

5.发现体温和病情不相符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温和口温对照复查。

6.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏混淆。

7.由于呼吸受意识控制，所以测呼吸时应不使患者察觉。

8.异常呼吸者或婴儿应测呼吸1分钟。

9.呼吸微弱或危重患者，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟，以得到准确的结果。

10.测脉搏每次计数30秒，将计数的脉率×2；异常脉率测1分钟；脉搏短绌时，应两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始计数1分钟，以分数式记录（心率／脉率）。

11.原则上用色笔绘制体温、脉搏、呼吸曲线，点与点之间用相应颜色笔做连线。

三、测量血压

【目的】

1.判断血压有无异常。

2.动态监测血压的变化，评估患者循环系统的功能状况。

3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

【操作流程图】

【注意事项】

1.密切监测血压者：做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。有助于测定的准确性和对照的可比性。

2.偏瘫、一侧肢体外伤或手术者：应选择健侧肢体测血压，因患肢肌张力减低，血液循环障碍，不能真实反应血压的变化。

3.按要求选择合适袖带。

4.如测得血压异常或动脉搏动音听不清时，应重复测量。先将袖带内空气驱尽，使汞柱降至“0”点，稍等片刻再测，一般连测2～3次，取其最低值。

5.舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，如180／90～40mm Hg。

四、鼻导管吸氧

【目的】

提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。

【操作流程图】

【注意事项】

1.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后再与患者连接；停止吸氧时，先取下鼻导管，再关闭氧气。

2.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时更换。

3.注意观察、评估患者吸氧效果。

五、肌内注射、皮下注射

【目的】

1.肌内注射：注射不宜、不能口服和静脉注射的药物。

2.皮下注射

（1）不宜口服给药，需在一定时间内发生药效。

（2）预防接种。

（3）局部麻醉用药。

【操作流程图】

【注意事项】

1.肌内注射

（1）注射时注意避免损伤坐骨神经。

（2）2种药液同时注射时，应注意配伍禁忌。

（3）2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因幼儿在未能独立行走前，其臀部肌肉发育不完善，臀大肌内注射有损伤坐骨神经的危险，应选用臀中肌或臀小肌注射。

（4）为使臀部肌肉放松、减轻疼痛与不适，可采用以下姿势。

侧卧位：上腿伸直，放松，下腿稍弯曲。

俯卧位：足尖相对，足跟分开，头偏向一侧。

仰卧位：用于臀中肌、臀小肌注射。

坐位：为门诊患者的常用体位。

2.皮下注射

（1）注射时针头角度不宜超过45°，以免刺入肌肉层。

（2）避免应用对皮肤有刺激作用的药物做皮下注射。

（3）经常注射者应更换注射部位，建立轮流交替注射的计划。

（4）注射药量少于1ml时，需用1ml注射器抽吸药液，以保证注入的药液计量准确。

六、静脉留置针输液

【目的】

1.为患者建立静脉通路，便于抢救，适用于长期输液患者。

2.补充电解质，维持酸碱平衡，增加血容量，维持血压，改善微循环。

3.输入药液，达到控制感染、利尿等治疗疾病的目的。

4.补充营养，供给能量，促进组织修复，增加体重，获得正氮平衡。

【操作流程图】

【注意事项】

1.更换透明贴膜后，要记录穿刺日期。

2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。

3.每次输液前、后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况。发现异常，应及时拔除导管，给予处理。

4.封管液可用生理盐水、肝素液等。

七、监护仪的使用

【目的】

监护患者的生命体征：心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。

【操作流程图】

【注意事项】

1.根据病情，协助患者取平卧或半卧位。

2.SPO2、血压袖带放置位置正确，松紧合适（袖带与患者手臂间可容1～2指）。

3.一般选择Ⅱ导联，然后根据患者情况及医嘱正确设置各参数监测范围。

4.密切观察心电图波形，及时处理异常监测值，特别是红色报警或呈一直线。

5.及时处理干扰和电极片脱落，如连接部位、体位、肢体温度、导联意外脱落。

6.定时回顾该患者24小时心电监测情况。

7.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。

8.定期观察患者粘贴电极片处皮肤，定时更换电极片和粘贴部位。(https://www.daowen.com)

【目的】

监测患者机体组织缺氧状况。

【操作流程图】

八、血氧饱和度监测

【注意事项】

1.观察监测结果，发现异常及时报告医生处理。

2.患者发生休克、体温过低、贫血以及使用血管活性药物、涂抹指（趾）甲油、灰指（趾）甲、周围光照太强或受电磁波干扰等均会影响监测结果。

3.注意给患者保暖。

4.对因循环不稳、病情变化大、糖尿病或动脉硬化而使搏动性血流明显减少的患者，应抽取动脉血进行血气分析加以对照，以确定血氧饱和度监测值的可靠程度。

5.观察患者局部皮肤以及指（趾）甲血液循环情况，定时更换传感器位置。

九、血糖检测（血糖仪）

【目的】

通过监测患者的血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。

【操作流程图】

【注意事项】

1.检测血糖前要仔细查看血糖试纸有效期和代码，确认血糖仪上的代码与试纸代码一致。

2.为避免试纸污染，不可反复滴入血液，否则将影响测试结果。

3.必须确认血滴完全覆盖测试区，否则说明血量太少，将影响结果的准确性，需重新测试。

4.待患者手指乙醇干透后方可实施采血。采血针不可重复使用，以免引起感染。

十、胸外心脏按压

【目的】

恢复患者的自主呼吸和自主循环，抢救心脏骤停的患者。

【操作流程图】

【注意事项】

1.人工呼吸时，以胸廓抬起为有效。

2.胸外心脏按压时，确保按压的频率和深度，每次按压后让胸廓有充分的回弹，以保证心脏有基本的回流，尽可能持续不间断按压。

3.胸外心脏按压时，操作者的肩、肘、手腕在同一条线上，手掌根部不离开患者的胸壁。

十一、除颤

【目的】

纠正心律失常，终止心室颤动，抢救心跳骤停者。

【操作流程图】

【注意事项】

1.电极板导电糊涂抹均匀，电极板紧贴皮肤，以免灼伤。

2.放电时确认周围人员无直接或间接接触患者。

3.两次除颤间隔期，应对患者实施胸外心脏按压术，维持患者的基本血液循环。

4.禁忌电极板对空放电及电极板面对面放电。

十二、简易呼吸器的使用

【目的】

紧急情况下保证机体重要脏器氧的供给，为进一步抢救争取时间。

【操作流程图】

【注意事项】

1.挤压气囊时，一手固定面罩，另一手挤压气囊，手掌一前一后有规律地挤压，将气体送入肺内，提供足够的吸（呼）时间。挤压次数和力量依年龄而定，捏皮球时各手指用力要得当。

2.送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。

3.面罩加压给氧时，氧流量为8～10L／min，挤压球囊1／2，潮气量为400～600ml；无氧源时应去除氧气储气袋，挤压球囊2／3，潮气量为700～1 000ml。

十三、手卫生

【目的】

去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

【操作流程图】

【注意事项】

1.认真清洗指甲、指间、指缝和指关节等易污染部位。

2.手指不佩戴戒指等饰物。

3.应当使用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

4.手未受到患者血液、体液等明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手。

5.洗手指征：①直接接触患者前后；②无菌操作前后；③处理清洁或者无菌物品之前；④穿脱隔离衣前后；⑤接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；⑥处理污染物品后；⑦接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤黏膜或伤口敷料后。

十四、无菌技术

【目的】

1.保持无菌溶液及已灭菌物品的无菌状态。

2.将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，供实施治疗时使用。

3.保护患者，预防感染。

【操作流程图】

【注意事项】

1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。

2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。

3.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套外面，戴手套的手不可触及戴手套的手或另一手套的里面。

4.不可将无菌物品或者非无菌物品深入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。

5.使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。

6.无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。

7.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。

8.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。

十五、洗手、穿手术衣、戴无菌手套

【目的】

洗手：

1.去除指甲、手和手臂皮肤上的暂存菌及部分居留菌。

2.预防患者手术中遭到感染。

3.抑制微生物的快速再生。

穿手术衣、戴无菌手套：

1.防止手术人员身体与服装所带的微生物感染患者。

2.建立无菌屏障。

【操作流程图】

【注意事项】

洗手：

1.刷洗原则为先手后臂、先指后掌、先掌面后背侧，并注意指尖、指蹼、甲缘、甲沟酌刷洗。

2.冲洗原则为先手部、后前臂、再上臂，指尖始终处于最高位，肘部处于最低位，避免水逆流向手部。

3.刷洗时动作规范，用力恰当，手部皮肤无破损。

4.洗手刷应事先灭菌处理。

5.洗手时应控制水流，以防水溅到洗手服上，若有潮湿，应及时更换。

6.手部不佩戴戒指、手镯等饰物。

穿手术衣、戴无菌手套：

1.穿无菌手术衣时应在拟建立的无菌区内，以免被污染。

2.手术衣大小长短合适，要求无污染、无潮湿、无破损。

3.拿取手术衣时只可触碰手术衣内面。

4.已戴手套之手不可触及手套的内面，未戴手套之手不可触及手套的外面。

5.穿戴好手术衣、手套后，双手置胸前，不可将双手置于腋下或上举过肩，下垂过腰，不得离开手术间，不触摸非无菌物品。

6.手术衣如有血液及体液污染，应及时更换。

十六、铺手术器械台

【目的】

1.建立无菌屏障，防止无菌手术器械及敷料再污染。

2.加强手术器械管理，防止手术器械、敷料遗漏。

【操作流程图】

【注意事项】

1.无菌包应在手术体位安置后打开。

2.打开无菌包时，手与未消毒物品不能触及包内面，操作时不能跨越无菌区域。

3.器械台布单要求平整，四层各边下缘平均下垂30cm以上。

4.手术器械台缘平面以下应视为有菌区，物品不可超过台缘，戴无菌手套的双手不得扶持无菌台边缘。凡垂落台缘平面以下物品，必须重新更换。

5.术中污染的器械、用物不能直接放回器械台面，应放于台面上固定的弯盘等容器内，避免污染其他无菌物品。

6.洗手护士应及时清理无菌台上的器械及用物，以保持无菌器械台清洁、整齐、有序，保证及时供应手术人员所需的器械及物品。

7.各类物品摆放有定数，传出、收回均应心中有数，关闭胸、腹腔（缝合伤口）前，必须清点器械、敷料、缝针，并记录和签名。

十七、试述碘剂过敏试验的两种方法

（1）皮内试验法：①造影剂0.1ml做皮内注射，20分钟后观察结果；②结果判定，出现局部皮肤丘疹样隆起，硬块直径超过1cm者为阳性；③记录结果。

（2）静脉注射法：①造影剂（30％泛影葡胺）1ml静脉缓慢推注，5～10分钟后观察结果；②结果判断，有血压、脉搏、呼吸、面色等改变者为阳性；③记录结果；④在注射造影剂前备好急救药品。

十八、双气囊三腔管的护理

【目的】

通过对胃气囊和食管气囊注气加压，达到对胃底和食管静脉曲张破裂出血压迫止血的目的。

【操作流程图】