治疗经验及技巧
（一）切开方法一
切开方法一见图3-31。
治疗实例见图3-32～图3-36。
（二）切开方法二
根据不同病变选择切开策略。治疗实例见图3-37。
（三）切开方法三（隧道法）
切开方法三见图3-38。
治疗实例1：见图3-39～图3-47。
治疗实例2：见图3-48～图3-54。
图3-31 切开方法一示意图。1.肛侧黏膜切开；2.肛侧黏膜下分离；3、4.两侧黏膜切开，建议先切开积水侧黏膜，病变会向不积水侧收缩；5.继续分离黏膜下层；6.口侧黏膜切开；7.切开剩余的黏膜下层
图3-32 位于横结肠Ⅱa病变，大小约2.5 cm×2.5 cm，侧向发育型肿瘤LST-NG
图3-33 局部黏膜下注射后黏膜切开
图3-34 黏膜下剥离
图3-35 ESD剥离后创面
图3-36 ESD术后新鲜标本
图3-37 盲肠LST-G。1.黏膜下注射病变近侧黏膜，全周注射可能会影响视野和用刀角度。2.切开近侧黏膜后即加深，直到能顺利到达黏膜下层。注意黏膜切开的长度，太短内镜无法进入黏膜下层，太长则黏膜下积不住水。3.病变近侧能顺利进入黏膜下层之后，便进行远侧黏膜的切开。远侧黏膜切开时，刀头要稍长一点，视野放略远，这样不易切到病变。若近侧黏膜切开后，选择两侧切开，将远侧黏膜放最后切，黏膜下注射可能不充分，而远侧切开又是相对困难，所以不推荐。4、5.两侧黏膜的切开，先左侧还是右侧？此病变中，重力朝向9点方向，左侧更易积水，影响视野和操作。如果先切开左侧，病变会向不积水的右侧收缩，使操作顺利
图3-38 隧道法示意图。切开肛侧黏膜后建立隧道，然后切开口侧黏膜
图3-39 病变位于横结肠近脾曲，大小约2.5 cm×4.5 cm，左侧卧位时，重力朝向12点方向
图3-40 病变跨两个皱襞，相比于LST-G，LST-NG黏膜下层的纤维组织更致密，注射后抬举较困难(https://www.daowen.com)
图3-41 使用Flush刀，可边切开边注射，保持清晰，缩短手术时间
图3-42 黏膜切开时，可见黏膜下的致密纤维
图3-43 注射后黏膜抬举受限；使用2个冲水泵。一个接Flush刀，冲洗液为生理盐水；一个接镜子，冲洗液为PEG溶液（和爽），用PEG溶液冲洗创面，能使黏膜下层从红色恢复透明，保持视野清晰
图3-44 类似POEM的原理，进入黏膜下层的隧道，可以获得清晰而稳定的视野。适当分离两侧的黏膜下组织，镜头的移动就不易受限
图3-45 穿透支血管的处理：使用Forced Coag 1-10 模式，对血管进行预处理，再用Forced Coag 2-50模式断开血管，这样能节省更换器械所需的时间。同时因避免使用止血钳产生的烧灼，可以保留黏膜下层等的水分，保持切开层次的清晰。血管处理：Dual刀、Flush刀
图3-46 隧道建立完成
图3-47 术后病理：绒毛状腺瘤，淋巴侵犯阴性，血管侵犯阴性，水平切缘阴性，垂直切缘阴性；Villous adenoma，T1（M），Ly0，v0，LM（-），VM（-）
图3-48 直肠距肛门口5 cm平坦隆起性病变，中央见结节样隆起。白光内镜提示病变有黏膜下深部浸润可能，因病变位置特殊，与患者沟通后行ESD切除
图3-49 建立隧道后，可见直肠粗大的穿透支血管
图3-50 黏膜下层的粘连，因暴露充分，视野较好，处理相对简单
图3-51 隧道建立完成
图3-52 病变切除后创面
图3-53 标本固定
图3-54 病理切片。病理结果：高分化腺癌，侵犯黏膜肌层，淋巴侵犯阴性，血管侵犯阴性，水平切缘阴性，垂直切缘阴性；tub1，T1（M），Ly0，v0，LM（-），VM（-）